機(jī)器人輔助經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)治療中低位直腸癌的單臂176例整合分析

岳育民，郭 鑫，陳 曦，鄭波波

(1.西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安，710021；2.延安大學(xué)；3.陜西省人民醫(yī)院普外一科)

自Sylla等首先報道了經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)(transanal total mesorectal excision，TaTME)與腹腔鏡相結(jié)合后，TaTME在結(jié)直腸外科界引起了廣泛關(guān)注[1-3]?；谝寻l(fā)表的數(shù)據(jù)，TaTME主要用于中低位直腸癌患者，尤其適于骨盆狹窄的肥胖男性[4-5]。研究報道，TaTME能達(dá)到較長的遠(yuǎn)端切緣，縮短操作時間；然而儀器操作的角度限制、較長的學(xué)習(xí)曲線是限制TaTME推廣的難點[6]。達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)具有彎曲靈活的儀器、改進(jìn)的人體工程學(xué)設(shè)備、高清三維視圖等優(yōu)點，使其在手術(shù)中增加了穩(wěn)定性，從而取得良好的手術(shù)效果。越來越多的研究表明，與常規(guī)手術(shù)相比，機(jī)器人輔助直腸癌手術(shù)更具有可行性、安全性[7-12]。然而機(jī)器人輔助TaTME的療效尚未得到系統(tǒng)評估，其臨床結(jié)局仍存在爭議。因此本研究通過整合分析的方法，系統(tǒng)評估機(jī)器人輔助TaTME治療中低位直腸癌的有效性與安全性。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 通過檢索PubMed、Cochrane圖書館、Web of Science、Embase、中國知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫。英文檢索詞：rectal cancer，transanal，total mesorectal excision，TaTME，robotic。中文檢索詞：直腸癌、全直腸系膜切除術(shù)、經(jīng)肛、機(jī)器人。應(yīng)用邏輯符(AND/OR)將主題詞與自由詞相結(jié)合進(jìn)行檢索。檢索時間截至2021年6月，無語言限制。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對象：直腸癌；(2)干預(yù)措施：機(jī)器人輔助TaTME；(3)研究類型：前瞻性或回顧性病例對照研究、單臂臨床研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)綜述、評論等文獻(xiàn)資料；(2)重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)不完整或無法提取數(shù)據(jù)的研究；(3)腹腔鏡或開放TaTME的單臂臨床研究。

1.3 研究指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)：術(shù)后標(biāo)本質(zhì)量；次要觀察指標(biāo)：手工吻合、吻合口漏、總并發(fā)癥、遠(yuǎn)切緣、中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)中出血量、環(huán)周切緣(circumferential resection margin，CRM)、雙釘吻合、回腸造瘺、手術(shù)時間、住院時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量；其中標(biāo)本質(zhì)量為主要結(jié)局指標(biāo)。根據(jù)術(shù)后病理反饋[13]，將大體標(biāo)本的系膜完整性分為3個等級，(1)1級：低質(zhì)量，系膜不完整；盆臟層筋膜存在>5 mm缺損，并可見肌層；大體標(biāo)本呈圓錐形；(2)2級：中等質(zhì)量，系膜較完整；盆臟層筋膜存在>5 mm缺損，未見腸壁肌層外露；大體標(biāo)本近似圓錐形；(3)3級：高質(zhì)量，系膜完整；盆臟層筋膜缺損<5 mm，未見腸壁肌層外露；大體標(biāo)本為圓柱形。

1.4 數(shù)據(jù)提取與文獻(xiàn)質(zhì)量評價 由兩名研究者單獨閱讀全文后提取數(shù)據(jù)，并對數(shù)據(jù)進(jìn)行核對，如遇分歧，則由第三位研究者決定。由兩名研究者單獨對納入試驗數(shù)據(jù)的偏倚風(fēng)險進(jìn)行評估，同時獨立評價納入文獻(xiàn)的質(zhì)量；若產(chǎn)生分歧，必須進(jìn)行討論或由第3名研究者進(jìn)行評價。通過紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa scale，NOS)對對照試驗、單臂試驗的質(zhì)量進(jìn)行評價[14]。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評價 全面檢索文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，初步得到69篇文獻(xiàn)，使用endnote去重后剩余61篇；篩選研究題名與摘要后余21篇，排除機(jī)器人輔助非經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)及病例報告13篇，最終納入文獻(xiàn)8篇[8-9,12,16-20]，共176例機(jī)器人輔助的直腸癌TaTME。1項[20]病例對照研究NOS評分9分，余7項單臂研究均為7分。

2.2 納入研究的基線資料 研究病例資料來源：中國3篇，澳大利亞1篇，意大利1篇，美國1篇，日本1篇，歐洲多中心1篇。納入研究的基線資料見表1。納入文獻(xiàn)研究時間為2013年3月至2020年1月。見表1。

2.3 主要研究指標(biāo) 7項研究[8-9,12,17-20]共131例機(jī)器人輔助的TaTME，均報道了TME系膜質(zhì)量，其中系膜完整切除109例，系膜較完整切除22例，整合分析顯示系膜完整切除率、系膜較完整切除率分別為78%(95%CI：0.64-0.92，I2=56.7%，圖1A)、22%(95%CI：0.08-0.36，I2=56.7%)，無系膜不完整切除病例。對系膜完整切除進(jìn)行敏感性分析，固定效應(yīng)模型、隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果均穩(wěn)定(圖1B)；Begg’s檢驗顯示Pr>|z|=0.308(圖1C)；Egger’s檢驗顯示Pr>|t|=0.513(95%CI：-0.571-0.393)，結(jié)果顯示無明顯發(fā)表偏倚。

表1 納入研究基本資料

續(xù)表1

圖1A TME系膜完整切除單臂整合分析森林圖 圖1B TME系膜完整切除敏感性分析

圖1C TME系膜完整切除Begg’s漏斗圖

2.4 次要結(jié)局指標(biāo) 3項研究[12,16-17](73例患者)報道了術(shù)前CRM陽性率，整合分析顯示術(shù)前CRM陽性率為13%(95%CI：0.03-0.24，I2=30.5%)；6項研究[8-9,12,18-20](123例患者)報道了術(shù)后CRM陽性率，整合分析顯示術(shù)后CRM陽性率為6%(95%CI：0.01-0.10，I2=0)；3項研究[8-9,18](共31例患者)報道了術(shù)后遠(yuǎn)端切緣陽性率，術(shù)后遠(yuǎn)端切緣陽性率為0；5項研究[8,12,17,19-20](共115例患者)報道了中轉(zhuǎn)開腹率，整合分析顯示中轉(zhuǎn)率為1%(95%CI：-0.01-0.04，I2=100%)。7項研究[9,12,16-20](共161例患者)報道了手工吻合率，整合分析顯示手工吻合率為27%(95%CI：0.15-0.40，I2=65.6%)；7項研究[9,12,16-20](共161例患者)報道了雙釘吻合率，整合分析顯示雙釘吻合率為62%(95%CI：0.42-0.83，I2=84.9%)；6項研究[9,12,17-20](共116例患者)報道了回腸造口率，整合分析顯示回腸造口率為60%(95%CI：0.30-0.90，I2=90.1%)；7項研究[8-9,16-20](共156例患者)報道了吻合口漏，整合分析顯示吻合口漏發(fā)生率為8%(95%CI：-0.01-0.16，I2=60.4%)；8項研究[8-9,12,16-20](共176例患者)報道了總并發(fā)癥發(fā)生率，整合分析顯示并發(fā)癥發(fā)生率為27%(95%CI：0.18-0.36，I2=36.7%)。6項研究[8-9,12,18-20](共123例患者)報道手術(shù)時間，整合分析顯示(222.46±117.43)min。5項研究[8-9,12,18,20](共120例患者)報道了術(shù)中出血量，整合分析顯示(76.98±135.61)mL。8項研究[8-9,12,16-20](共176例患者)報道了住院時間，整合分析顯示(10.10±7.75)d。6項研究[8-9,12,17-18,20](共計128例患者)報道了淋巴結(jié)數(shù)量，整合分析顯示(19.23±8.10)枚。7項研究[8-9,12,17-20]報道了術(shù)后1個月病死率為0。8項研究[8-9,12,16-20](共176例患者)報道了患者年齡，整合分析顯示(58.64±13.62)歲。7項研究[8-9,12,17-20](共131例患者)報道患者BMI，整合分析顯示(24.60±5.34)kg/m2。7項研究[8-9,12,17-20](共131例患者)報道了腫瘤距肛門邊緣距離，整合分析顯示(5.12±2.21)cm。4項研究[9,12,18,20](共計105例患者)報道了腫瘤大小，整合分析顯示(2.75±1.54)cm。

3 討 論

本研究通過系統(tǒng)檢索機(jī)器人輔助TaTME的相關(guān)研究文獻(xiàn)，最終納入8項研究、176例手術(shù)。整合分析結(jié)果顯示，系膜完整切除率、系膜較完整切除率分別為78%與22%，無系膜不完全切除病例。Veltcamp等[21]通過MRI對32例TaTME、32例腹腔鏡TME患者檢查術(shù)后6個月直腸系膜的殘留情況，發(fā)現(xiàn)TaTME組直腸系膜殘留率低于腹腔鏡TME(3.1% vs. 46.9%)，多因素分析顯示，手術(shù)方式是影響直腸系膜質(zhì)量的唯一獨立危險因素。Perdawood等[22]同樣發(fā)現(xiàn)，在腹膜返折以下部位TaTME的標(biāo)本質(zhì)量優(yōu)于腹腔鏡TME。本研究結(jié)果顯示，機(jī)器人輔助TaTME具有較好的優(yōu)勢，能獲得較好的標(biāo)本質(zhì)量；然而基于樣本量的限制，未來還需要大樣本量的整合分析，以期為臨床提供更多的證據(jù)。

TaTME是目前肥胖型中低位直腸癌患者的主流術(shù)式之一。研究證實，TaTME是安全、有效的[23-25]。但由于設(shè)備的限制，經(jīng)肛門內(nèi)鏡手術(shù)難度大，學(xué)習(xí)曲線長，臨床應(yīng)用仍不廣泛。有研究表明，由于盆腔空間狹窄、氣壓不穩(wěn)定及其他技術(shù)問題造成的手術(shù)困難可能導(dǎo)致不正確的解剖平面、盆腔出血與內(nèi)臟損傷[9,26-28]。2014年馬科斯·戈麥斯描述了第一例完全機(jī)器人TaTME。采用機(jī)器人系統(tǒng)進(jìn)行經(jīng)肛門手術(shù)主要有三方面的優(yōu)勢：(1)利于側(cè)方解剖結(jié)構(gòu)的精細(xì)辨別；(2)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，手術(shù)范圍穩(wěn)定；(3)可通過機(jī)器人Gel-POINT裝置插入更多端口，以便于進(jìn)行牽引輔助與排煙。同時在造口部位使用Gel-POINT設(shè)備不僅可避免造成額外的切口，還可使腹部的機(jī)械臂接觸到中腹區(qū)域。Kuo等[8]證實，機(jī)器人輔助TaTME與單孔加一手術(shù)聯(lián)合，不僅安全可行，還能明顯減少術(shù)后并發(fā)癥。Hu等[12]認(rèn)為，機(jī)器人輔助TaTME術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，但并發(fā)癥大多相當(dāng)輕微，只需對癥治療。在最近的4項比較開放或機(jī)器人TME、腹腔鏡TME的隨機(jī)對照試驗中[10,29-31]，腹腔鏡TME的CRM陽性率為6%～10%。本研究中機(jī)器人輔助TaTME的CRM陽性率為6%，低于非機(jī)器人手術(shù)；Ryan等的網(wǎng)狀Meta分析也得到相同的結(jié)論[32]。本研究整合后手術(shù)時間為(222.46±117.43)min，短于文獻(xiàn)報道[33-34]，但仍長于腹腔鏡TaTME；其原因主要為較長的機(jī)器人安裝與使用程序的學(xué)習(xí)曲線。

有挪威學(xué)者報道[35]，TaTME局部復(fù)發(fā)率為10%，因此挪威暫停使用TaTME，TaTME的腫瘤學(xué)安全性受到質(zhì)疑。挪威的10多家醫(yī)院共施行152例TaTME，因此大多數(shù)術(shù)者可能處于TaTME學(xué)習(xí)曲線期。術(shù)者制定系統(tǒng)的培訓(xùn)方案，縮短學(xué)習(xí)曲線至關(guān)重要。在Sylla團(tuán)隊的最新報告中，大部分尿道損傷發(fā)生在TaTME的前8例[36]。因此，處于學(xué)習(xí)曲線中的術(shù)者可能導(dǎo)致更高的局部復(fù)發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。機(jī)器人TaTME在側(cè)切過程中最大化了機(jī)器人系統(tǒng)的能力，改變了剪刀尖端的位置，同時利用其靈巧性降低了總體手術(shù)難度。通過創(chuàng)建一個可在所有解剖平面上進(jìn)行牽引與反牽引的手術(shù)平臺，最終顯著縮短了手術(shù)時間。但目前有研究表明，機(jī)器人輔助TaTME中，達(dá)芬奇Xi系統(tǒng)具有限制條件，8 mm的器械通常太大，不能進(jìn)行經(jīng)肛門解剖，機(jī)械臂的整體體積仍然干擾腹腔鏡檢查。此外，在經(jīng)肛門入路過程中，機(jī)械臂的深度穿透仍然有限。研究發(fā)現(xiàn)，基于單端口接入的新機(jī)器人系統(tǒng)，如達(dá)芬奇SP及其他即將出現(xiàn)的系統(tǒng)，將為經(jīng)肛門手術(shù)開辟更多的路線。Atalllah[37]最近描述的柔性機(jī)器人系統(tǒng)臂，將推動機(jī)器人手術(shù)進(jìn)入新的階段，使腹部機(jī)器人單孔手術(shù)與機(jī)器人經(jīng)肛門TME結(jié)合。Kuo等[8]報道的16例低位直腸病變患者，將機(jī)器人技術(shù)應(yīng)用于經(jīng)肛門與經(jīng)腹聯(lián)合手術(shù)，并采用單孔基礎(chǔ)上再加一孔的腹部手術(shù)方式。我們希望采用經(jīng)肛門機(jī)器人手術(shù)，并不斷試驗各種組合，以期找到最優(yōu)的實踐模式，最終驗證機(jī)器人輔助TaTME的可行性、有效性。

本研究認(rèn)為，機(jī)器人輔助TaTME常規(guī)應(yīng)用于肥胖、腫瘤巨大、骨盆狹窄及腫瘤位于直腸中低位的男性患者[38]，機(jī)器人與TaTME各有優(yōu)勢，混合的手術(shù)模式兼顧人體工程學(xué)與理想的遠(yuǎn)端切緣結(jié)果，使遠(yuǎn)端切除范圍更大，術(shù)后并發(fā)癥更少，患者再住院率更低。同時發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人輔助TaTME存在一定的局限性：(1)目前機(jī)器人輔助TaTME通常為單個機(jī)構(gòu)的回顧性研究，未見多中心、大樣本量的研究；(2)研究無足夠長的隨訪時間；(3)機(jī)器人與TaTME手術(shù)模式的結(jié)合延長了學(xué)習(xí)曲線；(4)目前的研究結(jié)果顯示，機(jī)器人輔助TaTME可獲得較好的短期腫瘤學(xué)結(jié)果，但長期腫瘤學(xué)結(jié)果需要進(jìn)一步驗證。一項隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)[39]，單純的、腹腔鏡及機(jī)器人輔助TaTME三種手術(shù)方案，在病理CRM陽性率、局部復(fù)發(fā)率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但機(jī)器人輔助TaTME具有更大的潛在優(yōu)勢，未來經(jīng)過大樣本量的驗證、長期隨訪及術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗的積累，機(jī)器人輔助TaTME會更加成熟、獲得更加令人信服的長期腫瘤學(xué)結(jié)果。

綜上所述，在適合根治性切除的直腸癌患者中，機(jī)器人輔助TaTME是安全、可行的。然而，長期的功能、腫瘤學(xué)結(jié)果仍需要進(jìn)一步評估，新的多臂機(jī)器人系統(tǒng)(基于單端口經(jīng)肛門通路設(shè)計)可能進(jìn)一步提高機(jī)器人輔助TaTME的便利性、效率及普遍適用性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。