腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)治療肥胖癥合并2型糖尿病的臨床效果

孫龍和，錢春華

(泰州市第四人民醫(yī)院普通外科，江蘇 泰州，225300)

據(jù)調(diào)查，糖尿病在全球的患病率明顯增高，尤其是具有胰島素抵抗、高血壓等特征的2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)，而糖尿病患者在超重人群中的發(fā)病率更高[1]。研究發(fā)現(xiàn)，約90%的T2DM患者均伴隨肥胖、超重等情況。肥胖常與T2DM組合出現(xiàn)，臨床中肥胖患者多伴有慢性代謝性疾病[2]。相關(guān)數(shù)據(jù)證實(shí)，中心性肥胖癥患者多伴有多種代謝異常，是引發(fā)高血壓、糖尿病、高血脂等疾病的重要因素[3]。近年對(duì)于肥胖合并T2DM的患者，臨床治療多采用減重手術(shù)，術(shù)后效果明顯。目前臨床常用的減重術(shù)式有腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)、膽胰轉(zhuǎn)流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)及腹腔鏡Roux-en-Y胃轉(zhuǎn)流術(shù)(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)等方法，而LSG較其他兩種術(shù)式操作簡(jiǎn)單，且減重效果明顯[4]。本文納入我院采用LRYGB、LSG治療的肥胖癥合并T2DM患者，觀察兩種術(shù)式的近期臨床療效?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月至2020年6月在我院行LSG治療的60例T2DM合并肥胖癥患者；依據(jù)手術(shù)方式分為L(zhǎng)RYGB組(n=31)與LSG組(n=29)。納入標(biāo)準(zhǔn)：BMI≥27.5 kg/m2、符合中國(guó)成人肥胖與超重預(yù)防控制指南[5]、明確T2DM診斷、肥胖導(dǎo)致患者代謝異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中、血液異常、尿路梗阻、伴各類腎炎、近期服用相關(guān)藥物、哺乳期與妊娠期、Ⅰ型糖尿病、精神疾病。兩組患者性別、年齡、病程等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 手術(shù)方法 兩組均采用全麻。LRYGB組：建立氣腹，4孔法操作(臍下觀察孔，右鎖骨中線肋緣下4 cm、右鎖骨中線臍上2 cm、左鎖骨中線肋緣下4 cm)，腹腔探查結(jié)束后暴露術(shù)野，逐層分離并游離胃底His角(圖1)，離斷胃體形成15～25 mL的胃小囊。觀察Treitz韌帶，距其100～200 cm處離斷空腸，離斷后上提空腸，與小胃囊行胃-空腸吻合，吻合口直徑控制在2.5 cm。胃-腸吻合口作為輸入袢測(cè)量約100 cm處，作空腸空腸Y形吻合(圖2)。關(guān)閉Peterson裂孔、小腸系膜裂孔，沖洗腹腔，觀察有無(wú)活動(dòng)性出血，如無(wú)出血，留置胃腸減壓管、引流管后關(guān)閉切口。LSG組：建立氣腹，4孔法操作(與LRYGB相同)。探查腹腔后自幽門4～6 cm處用超聲刀切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，并沿胃大彎斷大網(wǎng)膜，游離胃壁、胃底，經(jīng)口置入34 F球囊胃管，并自幽門2～6 cm處進(jìn)行胃部組織切割(圖3)，由此向上切割胃大彎，直至胃底；用3-0可吸收倒刺線全層縫合加強(qiáng)閉合口(圖4)，觀察有無(wú)活動(dòng)性出血，如無(wú)出血，留置引流管后關(guān)閉切口。完成手術(shù)。

圖1 胃底His角 圖2 空腸Y形吻合

圖3 切割胃部組織 圖4 倒刺線全層縫合

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月，觀察兩組患者BMI、糖代謝指標(biāo)(8 h無(wú)任何能量攝入狀態(tài)下的靜脈血漿葡萄糖、餐后2 h靜脈血漿葡萄糖、糖化血紅蛋白)、脂代謝指標(biāo)(總膽固醇、甘油三酯)及營(yíng)養(yǎng)白蛋白的情況。觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及圍術(shù)期指標(biāo)。術(shù)后6個(gè)月，對(duì)兩組糖尿病治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，參照中國(guó)肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括臨床部分緩解、完全緩解、有效、無(wú)效等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)水平與糖脂代謝指標(biāo)的變化 術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，兩組脂代謝指標(biāo)、糖代謝指標(biāo)低于術(shù)前(P<0.05)，組間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前相比，兩組患者白蛋白、BMI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后糖脂代謝、營(yíng)養(yǎng)水平變化情況的比較

續(xù)表2

續(xù)表2

2.2 圍術(shù)期指標(biāo)的比較 60例患者均在腹腔鏡下成功完成手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)死亡或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。LSG組手術(shù)時(shí)間短于LRYGB組(P<0.05)；兩組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。LSG組術(shù)后發(fā)生切口感染2例、吻合口漏1例，LRYGB組發(fā)生吻合口狹窄1例、吻合口漏1例、小腸扭轉(zhuǎn)1例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；吻合口漏患者于術(shù)后第5天行胃旁路手術(shù)后好轉(zhuǎn)；吻合口狹窄患者，于術(shù)后4周經(jīng)胃鏡擴(kuò)張后好轉(zhuǎn)；小腸扭轉(zhuǎn)患者，急診行腹腔鏡小腸復(fù)位,術(shù)后恢復(fù)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后圍術(shù)期指標(biāo)的比較

2.3 隨訪結(jié)果 術(shù)后隨訪6個(gè)月，LSG組22例(75.86%)為臨床完全緩解，7例(24.14%)為部分緩解，其中5例通過(guò)服用降糖藥物進(jìn)行控制，2例為飲食控制；LRYGB組24例(77.42%)未使用降糖藥物而血糖控制在正常范圍內(nèi)，屬于臨床完全緩解，7例(22.58%)為部分緩解，其中4例需要注射胰島素，3例通過(guò)飲食控制。兩組對(duì)T2DM患者的治療效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

糖尿病在臨床上具有一定的死亡率，造成患者死亡的原因，除糖尿病疾病本身外，多因糖尿病各類并發(fā)癥，而糖尿病的并發(fā)癥與患者血糖控制水平息息相關(guān)，現(xiàn)階段糖尿病還無(wú)法徹底治愈，控制血糖處于正常水平、減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生是治療糖尿病的主要目的，尤其合并其他疾病的患者，臨床上應(yīng)高度重視[7-8]。研究發(fā)現(xiàn)，約90%的糖尿病患者伴有肥胖、超重[9-10]。病態(tài)性肥胖還可引發(fā)高脂血癥、高血壓等，嚴(yán)重影響患者身體健康。目前臨床多采用減重的方式治療肥胖，且已取得良好成效[11-12]。減重手術(shù)目前主要包括限制型手術(shù)、不良型手術(shù)，限制型手術(shù)可減少患者進(jìn)食量，不良型手術(shù)可減少腸道吸收。2008年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)將胃旁路手術(shù)作為治療糖尿病的首選方案。袖狀胃切除術(shù)早期是用于旁路手術(shù)的Ⅰ期手術(shù)，術(shù)中完全切除胃底，沿胃大彎切除部分胃體，僅留存小彎側(cè)管狀胃。袖狀胃切除術(shù)作為治療病態(tài)性肥胖的術(shù)式，經(jīng)證實(shí)具備與旁路手術(shù)相同的療效，且LSG操作簡(jiǎn)單、安全性高、對(duì)營(yíng)養(yǎng)代謝功能影響小，已被廣泛用于治療T2DM[13-14]。本研究結(jié)果顯示，LSG組術(shù)后糖尿病緩解率與LRYGB組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

本研究結(jié)果顯示，LSG組手術(shù)時(shí)間短于LRYGB組(P<0.05)，兩組術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。LRYGB術(shù)中需改變正常胃腸道結(jié)構(gòu)，吻合口較多，操作難度加大；而LSG未對(duì)胃腸道的生理解剖結(jié)構(gòu)作較大改變，操作較LRYGB簡(jiǎn)單，因此LSG的手術(shù)時(shí)間短于LRYGB。本研究中，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，證實(shí)兩種術(shù)式安全性相同。BMI是國(guó)際衡量肥胖程度的重要標(biāo)準(zhǔn)。研究發(fā)現(xiàn)，肥胖程度越重，T2DM患者的胰島素抵抗越重，而降低BMI可改善這一情況。本研究中術(shù)后兩組患者BMI均較術(shù)前下降(P<0.05)，證實(shí)兩種術(shù)式的減重效果相同。術(shù)后兩組患者糖脂代謝指標(biāo)均較術(shù)前明顯改善，且術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，各項(xiàng)指標(biāo)均降低(P<0.05)，證實(shí)兩種術(shù)式在改善糖脂代謝方面具有明顯療效。研究顯示，減重手術(shù)后配合合理的飲食方法可降低胰島細(xì)胞的負(fù)擔(dān)，從而起到控制血糖水平的作用。目前膳食干預(yù)已成為國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的控制糖尿病的主要方法，隨著近年糖尿病膳食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的不斷發(fā)展與完善，糖尿病患者得到科學(xué)的飲食指導(dǎo)，可有助于改善生存質(zhì)量[15-16]。術(shù)中注意要點(diǎn)：LSG應(yīng)把握上下兩點(diǎn)，向上游離至胃底食管交界處，后壁應(yīng)顯露左側(cè)膈肌角；向下游離至大網(wǎng)膜與橫結(jié)腸系膜融合處，此部位距幽門約4 cm，袖狀胃大小為80～100 mL，可完全離斷胃底，避免遠(yuǎn)期由于胃底擴(kuò)張導(dǎo)致的復(fù)胖。術(shù)中游離胃結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶時(shí)應(yīng)緊貼胃大彎在靜脈弓內(nèi)無(wú)血管區(qū)操作；游離后壁胃短血管時(shí)注意超聲刀止血應(yīng)確切，避免血管脫落回縮后造成出血[17-18]。在支撐胃管的引導(dǎo)下，反復(fù)觀察胃前、后壁與胃小彎距離一致時(shí)才能進(jìn)行切割，以保證切割線在同一平面。解剖復(fù)位使胃恢復(fù)正常的網(wǎng)膜囊結(jié)構(gòu)，可防止胃扭轉(zhuǎn)的發(fā)生，減少胃瘺、出血。

術(shù)后飲食指導(dǎo)是減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的重要措施。新的減重中心常因飲食管理不到位，導(dǎo)致吻合口出血、梗阻、漏等并發(fā)癥的發(fā)生。因此我們要求：(1)進(jìn)食速度宜放慢，每餐進(jìn)食時(shí)間為30 min。(2)少量多餐，細(xì)嚼慢咽，防止發(fā)生胃出口梗阻、嘔吐等。(3)為防止發(fā)生傾倒綜合征，不宜邊吃飯邊飲水。(4)每天3次正餐宜攝取體積小的食物。術(shù)后患者體質(zhì)量下降后，適量運(yùn)動(dòng)、進(jìn)低糖低脂飲食。LSG有效減重的機(jī)理主要為：LSG切除了部分胃組織，胃容積變小，使患者有飽腹感，限制了食物的消耗；另一方面，通過(guò)減少胃底細(xì)胞分泌的胃饑餓素來(lái)達(dá)到減重的目的。胃饑餓素是由胃產(chǎn)生的刺激食欲的激素，攝入食物后，能刺激其分泌釋放；胃饑餓素還具有調(diào)節(jié)體重、調(diào)節(jié)能量及葡萄糖平衡的作用[19-20]。

綜上所述，肥胖合并T2DM患者LSG術(shù)后的近期減重效果明顯，且此術(shù)式安全、有效，但遠(yuǎn)期療效尚待增加隨訪時(shí)間與樣本量，并進(jìn)一步探討其機(jī)制。