病案信息技術(shù)對病案室編碼準(zhǔn)確率的影響研究

彭秀麗

摘要：醫(yī)院進(jìn)行日?；芾砉ぷ鞯倪^程中，病案首頁在病歷檔案中發(fā)揮著重要的重要，能夠?yàn)獒t(yī)療信息化管理以及醫(yī)療業(yè)務(wù)的相關(guān)統(tǒng)計(jì)提供充足的信息數(shù)據(jù)、治療資料參考。作為病案首頁中的關(guān)鍵信息，診斷編碼等是需要重點(diǎn)關(guān)注、有序管理的數(shù)據(jù)對象，病案室編碼的準(zhǔn)確性、規(guī)范性將對醫(yī)院進(jìn)行疾病類型分組、各類指標(biāo)計(jì)算、費(fèi)用核算等管理工作具有深遠(yuǎn)影響。隨著信息技術(shù)的發(fā)展與滲透，對病案室編碼管理優(yōu)化、準(zhǔn)確率的提升也發(fā)揮著深遠(yuǎn)的影響。本文深入剖析信息技術(shù)對病案室編碼準(zhǔn)確率研究，探究后期病案室編碼管理的管理方向，實(shí)現(xiàn)信息技術(shù)的高效運(yùn)用。

關(guān)鍵詞：病案信息 ?編碼

【中圖分類號】 ?G644.5【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）13--01

一、編碼管理現(xiàn)狀分析

現(xiàn)階段，大部分醫(yī)院的編碼管理發(fā)現(xiàn)編碼的準(zhǔn)確率較低，無法實(shí)現(xiàn)后續(xù)的信息收取、信息查閱或者再利用，導(dǎo)致醫(yī)院進(jìn)行疾病類型分組、各類指標(biāo)計(jì)算、費(fèi)用核算等管理工作缺乏全面、科學(xué)的參考數(shù)據(jù)，進(jìn)而醫(yī)院的管理水平也受到一定程度的影響。綜合分析發(fā)現(xiàn)，影響編碼準(zhǔn)確性的原因主要有：其一，由于醫(yī)師大部分采用手寫的方式進(jìn)行診斷結(jié)果或者病癥情況的陳述，但基于文字書寫習(xí)慣、個(gè)人概念等影響，導(dǎo)致與實(shí)際的編碼概念存在一定的差異。另外，部分醫(yī)師存在一定的縮寫或者省略的書寫習(xí)慣，編碼人員在辨認(rèn)過程中存在失誤，錄取編碼的準(zhǔn)確度也隨之降低;其二，醫(yī)院的醫(yī)師大部分在醫(yī)療專業(yè)知識上較為完備，但是編碼知識儲備并不足，現(xiàn)階段很少有醫(yī)院針對醫(yī)師開展系統(tǒng)化的編碼講解或者教學(xué)培訓(xùn)，從而導(dǎo)致編碼知識存在一定程度的脫節(jié)，只是集中于部分的編碼管理專員，但編碼管理工作本身就具有一定的連續(xù)性，醫(yī)院醫(yī)師對編碼的掌握和運(yùn)用也仍需要關(guān)注，目前卻處于較低水平;其三，大部分的醫(yī)院醫(yī)師只是將編碼工作作為一種例行的動(dòng)作執(zhí)行，并沒有關(guān)注數(shù)據(jù)的真實(shí)性、合理性，導(dǎo)致編碼管理水平低下，相關(guān)人員也缺乏應(yīng)有的重視;其四，現(xiàn)階段積極推進(jìn)DRG/DIP支付改革，但是部分醫(yī)院的系統(tǒng)仍較為老舊，導(dǎo)致無法滿足新型的編碼管理工作要求。

二、DRG/DIP支付改革下的編碼工作

病案編碼本身就屬于復(fù)雜性較高的學(xué)科類型，同時(shí)又具備技術(shù)導(dǎo)向強(qiáng)、管理難度大的主要特征，隨著醫(yī)保支付制度改革的不斷深化，病案編碼的管理不再僅僅局限于單一的病患疾病類型編碼分組管理，還要涉及到臨床分類、醫(yī)學(xué)分析、醫(yī)院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)等多個(gè)領(lǐng)域，在編碼管理要求上，需要全面性掌握掌握國臨版、醫(yī)保版編碼，并且保障能夠及時(shí)予以區(qū)分;同時(shí)需要充分了解醫(yī)院病案首頁的管理要求細(xì)則以及醫(yī)保結(jié)算清單編碼等等。由此可見，編碼管理的總量較大，工作流程較為復(fù)雜，大多導(dǎo)致管理環(huán)節(jié)枯燥抽象，并且在執(zhí)行過程中，存在一些重復(fù)執(zhí)行的情況，因而導(dǎo)致存在較大的疏漏或者出錯(cuò)環(huán)節(jié)。譬如相關(guān)人員不夠謹(jǐn)慎仔細(xì)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)錄取出錯(cuò)、編碼人員運(yùn)用系統(tǒng)操作失誤導(dǎo)致錯(cuò)誤、人員未識別正確的編碼等等。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的不斷發(fā)展與滲透，基于深度學(xué)習(xí)、精準(zhǔn)數(shù)據(jù)分析的人工智能技術(shù)也獲取了較大的發(fā)展空間，進(jìn)而也促進(jìn)了對醫(yī)院編碼管理的積極影響，為提高醫(yī)院編碼管理的科學(xué)性、準(zhǔn)確率起到一定的推動(dòng)作用。信息技術(shù)在編碼管理過程中的主要優(yōu)勢主要體現(xiàn)在人工智能技術(shù)的運(yùn)用，能夠在很多環(huán)節(jié)、諸多領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)模仿人腦的邏輯計(jì)算、邏輯判斷，最終通過實(shí)現(xiàn)類似于人類的決策判斷方式，系統(tǒng)化的核算提高編碼管理的精準(zhǔn)度，現(xiàn)階段，人工智能作為先進(jìn)性、前沿化的技術(shù)手段被應(yīng)用到編碼編碼管理領(lǐng)域，提高精準(zhǔn)性、科學(xué)度已是大勢所趨。

三、信息技術(shù)對病案室編碼準(zhǔn)確率的影響

（一）大數(shù)據(jù)匹配推薦--臨床診斷集實(shí)時(shí)對照填充

信息技術(shù)對編碼管理的影響體現(xiàn)在可以運(yùn)用大數(shù)據(jù)匹配的優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)性、全面性的臨床診斷數(shù)據(jù)比對，有效避免存在信息差異、編碼紕漏等情況。臨床醫(yī)生填寫臨床描述，通過算法處理成可理解和分析的詞向量，然后根據(jù)具體需要將該向量通過相似度算法，找到結(jié)果最相似標(biāo)準(zhǔn)編碼，并根據(jù)相關(guān)權(quán)重計(jì)算進(jìn)行編碼排序，打造醫(yī)院特色知識庫，從而輔助臨床醫(yī)生編碼管理，提高編碼準(zhǔn)確率。

（二）語義歸一、知識圖譜--患者完整病歷分析研判

編碼管理中涉及到病癥類型、診斷類型等關(guān)鍵詞，通過詞類的科學(xué)劃分，能夠?qū)崿F(xiàn)對患者完整病歷的系統(tǒng)化管理，從而提供連續(xù)性的參考依據(jù)，使得編碼工作也具有全面的參考內(nèi)容，進(jìn)而為編碼比對、編碼精準(zhǔn)度的提高提供良好的途徑。通過分詞-詞嵌入-命名實(shí)體識別等流程將病歷中患者的主訴、既往病史等非結(jié)構(gòu)化信息進(jìn)行語義歸一，并依據(jù)主訴、現(xiàn)病史中提到的癥狀會與電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)進(jìn)行關(guān)聯(lián)通過主訴，現(xiàn)病史中提到的癥狀（包括癥狀的誘因、持續(xù)時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、加重緩解因素）推薦出相關(guān)疾病，并對相似疾病進(jìn)行鑒別，幫助排除其他疾病的可能。對病案首頁的主要診斷、其他診斷以及手術(shù)/操作的邏輯性和準(zhǔn)確度進(jìn)行稽查，提示是否錯(cuò)編。

（三）合并編碼診斷提醒

當(dāng)出現(xiàn)2個(gè)疾病診斷或者1個(gè)疾病診斷伴有相關(guān)得臨床表現(xiàn)需要進(jìn)行合并編碼時(shí)提示合并編碼。通過信息化的提醒手段能夠有效避免編碼記錄或者編碼合并失誤，在編碼錄入以及比對環(huán)節(jié)提高人為因素的管理效率。

（四）手術(shù)/操作編碼質(zhì)控

可以將信息技術(shù)運(yùn)用到編碼質(zhì)量管理的多個(gè)環(huán)節(jié)，譬如通過關(guān)聯(lián)醫(yī)囑記錄、手術(shù)記錄智能質(zhì)控是否存在手術(shù)/操作編碼漏編、錯(cuò)編問題，在手術(shù)記錄環(huán)節(jié)把控編碼失誤風(fēng)險(xiǎn);通過關(guān)聯(lián)出院記錄判斷是否存在疾病分類編碼漏編、錯(cuò)編問題，實(shí)現(xiàn)對病患病歷編碼的閉環(huán)以及跟蹤性管理

四、總結(jié)

以專業(yè)、全面的醫(yī)學(xué)知識為基石，通過先進(jìn)的信息技術(shù)、人工算法的賦能，實(shí)施全流程、全環(huán)節(jié)的病案質(zhì)量控制，不僅在病案形成的過程把控編碼質(zhì)量，而且可以做到智能助力編碼。這樣不僅可以減輕編碼工作量，而且能夠使編碼員將主要精力放在審核方面，大大簡化編碼流程、提高編碼員工作效率以及減少編碼出現(xiàn)的失誤，在病案管理等方面具有重要意義。

參考文獻(xiàn)：

林寶春.病案編碼質(zhì)量分析與改進(jìn)對策[J].中國病案，2018，19（12）：36-38.

曾芳，金敏，周維強(qiáng)，張靜，何瓊，楊洋，劉慧悅，何玥.病案編碼質(zhì)量監(jiān)測與分析[J].中國病案，2017，18（01）：32-34+112.5FA92F37-D9DA-4E7A-88DF-1D5101A404C3