急性顱腦損傷院前與院內(nèi)急救護(hù)理進(jìn)展

摘要：急性顱腦損傷屬于常見的神經(jīng)外科疾病，患者的病情一般都比較嚴(yán)重，存在較高的致殘率與病死率。對急性顱腦損傷患者實施有效的急救護(hù)理措施，可隨時掌握病情變化并及時采取應(yīng)對措施，為后續(xù)治療和診斷提供更多依據(jù)，更重要的是能為系統(tǒng)、規(guī)范的救治工作爭取到更多的時間，進(jìn)而提高患者的搶救成功率，改善患者預(yù)后。本文將從院外急救護(hù)理與院內(nèi)急救護(hù)理兩個方面對急性顱腦損傷患者的急救措施進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：急性顱腦損傷;院前急救;院內(nèi)急救;研究進(jìn)展

【中圖分類號】 ?R651.1+5【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）13--01

顱腦損傷指暴力作用于頭顱引起的損傷，包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷[1]。顱腦損傷患者死亡率較高的三個階段分別為：第一階段：事故出現(xiàn)的幾分鐘之內(nèi)，有50 %的患者為即時死亡;第二階段：事故發(fā)生后的1～2 h，而這一階段又被稱為搶救的“黃金時間”;第三階段：傷后1～4周，這一階段會出現(xiàn)嚴(yán)重感染或器官功能衰竭，導(dǎo)致死亡。急救護(hù)理主要針對第一、第二階段的患者。開展有效的急救護(hù)理措施，對降低急性顱腦損傷死亡率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后有重要意義[2，3]。基于此，本文將對急性顱腦損傷患者的院前與院內(nèi)急救護(hù)理措施進(jìn)行綜述。

1 院前急救護(hù)理

1.1 評估患者情況

評估患者的情況是進(jìn)行院前急救護(hù)理操作的第一步，一般依據(jù)高級創(chuàng)傷生命支持評估指南進(jìn)行評估[4]。急救人員到達(dá)現(xiàn)場后，遵循ABCDE模式，邊詢問、邊檢查，A指判斷患者的氣道是否通暢，呼吸道有無阻塞;B指患者的呼吸是否正常;C指通過測量血壓、脈搏，判斷患者是否出現(xiàn)活動性大出血;D指觀察患者的瞳孔大小、對光反射、肢體活動及對答情況，判斷是否存在意識喪失、癱瘓;E指充分暴露患者的身體各部位，以免遺漏危及生命的重要損傷。另外，采用格拉斯哥昏迷評分量表（GCS）對患者進(jìn)行損傷意識評估[5，6]，并進(jìn)行嚴(yán)重程度分級，評估分?jǐn)?shù)為1～15分，評價標(biāo)準(zhǔn)為：13～15分表示輕度損傷，9～12分表示中度損傷，≦8分表示重度損傷。GCS可作為急性顱腦損傷意識評估的金標(biāo)準(zhǔn)，其在預(yù)測患者預(yù)后和功能結(jié)局方面的作用現(xiàn)已得到證實。有學(xué)者[7]探究了在顱腦損傷患者院前急救過程中應(yīng)用改良早期預(yù)警（MEWS）評分聯(lián)合GCS評分對于患者病情及預(yù)后效果評估的作用，結(jié)果顯示，存活組患者M(jìn)EWS評分低于死亡組，GCS評分高于死亡組，說明了應(yīng)用GCS評分對患者進(jìn)行評估可了解其早期的生命體征、意識障礙以及運動狀態(tài)，進(jìn)而能夠及時掌握患者的疾病進(jìn)展，可促進(jìn)急救質(zhì)量的提升。

1.2 氣道管理

急性顱腦損傷患者由于意識障礙，外傷出血、嘔吐物、口咽分泌物、腦脊液等均可造成誤吸而引起呼吸道梗阻，甚至窒息。當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸道不通暢時，會發(fā)生機(jī)體缺氧和二氧化碳潴留，會加重腦水腫和腦疝發(fā)生[8]。因此，進(jìn)行氣道管理，保持患者呼吸道通暢是顱腦損傷患者急救護(hù)理中應(yīng)采取的首要措施。患者需保持頭側(cè)位，開放氣道、清除呼吸道異物、去掉活動性假牙[9]，插入口咽通氣管或氣管插管、氣管切開，同時給予高流量吸氧。氣管插管是保持呼吸道通暢最安全、最有效的方法[10]，對于GCS評分≤8的患者原則上應(yīng)進(jìn)行氣管插管，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[11]，對接受院前急救的重癥顱腦損傷患者進(jìn)行早期氣管插管，能夠有效地改善其血氧飽和度，提高救治效果。然而，在實際的急救過程中，氣管插管術(shù)未能得到廣泛推廣，其使用率較低。

1.3 維持循環(huán)系統(tǒng)

預(yù)防低血壓，維持足夠高的平均動脈壓是維持腦循環(huán)的前提條件。護(hù)理人員可采用留置針開通雙靜脈通道，以保證能有效輸入液體，注意控制輸液量和速度，總液體量在1500～2000 ml，避免輸液不當(dāng)造成嚴(yán)重的腦水腫[12]。

1.4降低顱內(nèi)壓

在對患者進(jìn)行生命體征檢測的過程中，若患者的脈搏變慢而有力，呼吸變慢而深，血壓進(jìn)行性升高，提示顱內(nèi)壓增高，患者會出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀[13]。護(hù)理人員需迅速建立兩條靜脈通路，以保證給患者及時輸注藥物治療;配合醫(yī)師進(jìn)行搶救，嚴(yán)格執(zhí)行口頭醫(yī)囑，合理給予藥物治療。在早期快速輸入20 %甘露醇并配合應(yīng)用地塞米松對降低顱內(nèi)壓有極好的效果。通過靜脈快速輸注甘露醇，能使血漿滲透壓迅速增高，使腦組織液體逆滲透壓梯度進(jìn)入血管，并通過近端腎小管形成的高滲壓產(chǎn)生利尿作用，從而迅速減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓[14]。甘露醇與地塞米松可分會協(xié)同作用，有效降低顱內(nèi)壓。在靜脈滴注過程中，需要注意監(jiān)測患者的血壓使其維持在適度水平，并做好記錄。

1.5轉(zhuǎn)運與途中監(jiān)護(hù)

經(jīng)過急救處理，患者的病情穩(wěn)定后，需及時轉(zhuǎn)運入院進(jìn)行搶救。護(hù)理人員需協(xié)助患者取安全、舒適的體位，患者頭部朝向車頭，并固定好擔(dān)架，防止患者從擔(dān)架上翻落，護(hù)理人員坐在患者頭位的一側(cè);若用擔(dān)架運送則患者腳在前，頭在后，以便隨時觀察病人的病情變化。途中要加強(qiáng)生命支持性措施，注意保持氣道、氧氣、輸液的通暢，嚴(yán)密監(jiān)測患者的各項生命體征，進(jìn)行持續(xù)有效的救護(hù)[15]。轉(zhuǎn)運過程中，車速不宜太快，以減少顛簸。若患者突然出現(xiàn)呼吸困難、血壓驟降、心跳呼吸驟停、癲癇等情況應(yīng)立即就地?fù)尵?。轉(zhuǎn)運途中利用車載通話系統(tǒng)聯(lián)系醫(yī)院急診科，形成信息交換、預(yù)警聯(lián)動系統(tǒng)，詳細(xì)說明患者的情況，通知院內(nèi)做好各項急救準(zhǔn)備[16]。

2 院內(nèi)急診急救護(hù)理

救護(hù)車將患者運達(dá)醫(yī)院急診科時，院前與院內(nèi)急救人員需做好交接工作，院前急救人員需對患者的傷情、處理措施、當(dāng)前藥物使用情況等進(jìn)行說明[17]。醫(yī)務(wù)人員快速到達(dá)現(xiàn)場緊急評估，制定搶救治療方案。院內(nèi)開通綠色通道，實行先搶救檢查再掛號交費，在所有的檢查申請單上蓋上綠色通道標(biāo)識。有研究[18]通過分析急診綠色通道在顱腦損傷患者急救中的臨床效果與價值，發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用急診綠色通道治療的患者的受傷至急救時間、急診室逗留時間、特殊檢查時間、入院至手術(shù)時間均明顯更短，治療總有效率明顯更高，術(shù)后并發(fā)癥明顯更低，說明對顱腦損傷患者應(yīng)用急診綠色通道的效果顯著。

護(hù)理人員還需快速配合做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，采集血標(biāo)本并及時送檢;攜帶氧氣袋、呼吸囊等必要的搶救器械，陪同傷者完成必要的輔助檢查，如CT、B超、X線攝片等;進(jìn)行床邊心電圖檢查;對患者開放性傷口進(jìn)行包扎、止血、固定[19]。另外，還需要對患者的病情進(jìn)行嚴(yán)密觀察。顱腦損傷患者病情變化較快，意識和瞳孔的觀察應(yīng)反復(fù)評估監(jiān)測，以便及時發(fā)現(xiàn)病情惡化。顱內(nèi)壓與腦灌注壓目前已經(jīng)作為急性顱腦損傷患者病情觀察的基本監(jiān)測項目[20]，因病情需要也可采用持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測，但顱內(nèi)壓監(jiān)測為一種直接、有創(chuàng)的檢測手段，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血和顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，應(yīng)做好基礎(chǔ)及體位護(hù)理，同時保證監(jiān)測探頭的正常工作。搶救完成后，完善搶救的文字記錄，并有參與搶救的醫(yī)護(hù)人員簽名。

3 結(jié)束語

綜上所述，急性顱腦損傷患者病情危重，進(jìn)展迅速，院前死亡率高，需不斷強(qiáng)化院前與院內(nèi)急救措施，降低顱腦損傷患者的死亡率和傷殘率。急性顱腦損傷的急救護(hù)理是一個多方協(xié)助、相互交叉、連續(xù)救治的過程，院前與院內(nèi)急救護(hù)理決定了患者后續(xù)的搶救質(zhì)量。在今后的護(hù)理工作中，全體醫(yī)護(hù)人員還需不斷總結(jié)急救經(jīng)驗，深入學(xué)習(xí)與研究，不斷豐富、創(chuàng)新急救措施，推廣新理念，力爭在實踐中更好地開展急性顱腦損傷患者的急救措施。

參考文獻(xiàn)：

[1]Krishnamoorthy Vijay et al. Multi-Organ Dysfunction following Severe Traumatic Brain Injury： Epidemiology， Mechanisms， and Clinical Management[J]. Chest， 2021， 160（3）

[2]何穎，王凈，夏瓊英.危機(jī)管理結(jié)合院內(nèi)一體化急救護(hù)理在急性顱腦損傷中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士（中旬刊），2021，28（03）：86-88.

[3]黃彩艷，陸莉金.急性顱腦損傷患者的院前院內(nèi)急救配合與護(hù)理[J].內(nèi)科，2017，12（03）：408-409.

[4]Robinson Mark and Rowan Clare. Advanced Trauma Life Support for the MRCS[J]. Surgery （Oxford）， 2021，

[5]尹文國，翁山山，賴仕宇，等.聯(lián)合GCS評分、CT評分與血清S100B蛋白可評估急性顱腦創(chuàng)傷患者損傷程度及早期預(yù)后[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2021，41（04）：543-548.

[6]鐘琦，劉建仁，譚偲藝，等.創(chuàng)傷性顱腦損傷患者血清Trx1、FGL2水平與GCS評分及預(yù)后的關(guān)系研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2020，20（23）：4441-4444+4463.

[7]陸志強(qiáng).改良早期預(yù)警評分聯(lián)合GCS評分院前評估顱腦損傷患者病情及預(yù)后的關(guān)系[J].中國醫(yī)藥指南，2020，18（18）：122-123.

[8]李成忠，王華，袁小強(qiáng)，等.早期機(jī)械通氣對重型顱腦損傷患者預(yù)后的影響分析[J].中國實用醫(yī)藥，2021，16（10）：31-33.

[9]潘曉立.一體化急救模式在創(chuàng)傷性重度顱腦損傷患者中的應(yīng)用效果[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐，2021，6（19）：86-88.

[10]林梅毅，孟晗，曾維新，等.超早期氣管插管在重型顱腦損傷急診中的應(yīng)用效果觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2020，18（15）：58-59.

[11]陽立斌.對接受院前急救的重癥顱腦損傷患者進(jìn)行早期氣管插管的效果觀察[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2018，16（14）：62-63.

[12]張海莎，周方玲，吳祥燕.以初級創(chuàng)傷救治原則為基礎(chǔ)的院前急救在急性顱腦損傷病人中的應(yīng)用[J].全科護(hù)理，2021，19（12）：1654-1656.

[13]林梅英.系統(tǒng)性急救護(hù)理程序在重型顱腦損傷患者救治中的效果觀察[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2020，24（27）：3903-3905.

[14]李艷君，郭凱，姜秀霞.院前急救全程優(yōu)化護(hù)理在顱腦損傷患者急救中的應(yīng)用[J].中華災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)，2020，8（08）：455-456+462.

[15]徐靜.院前急救護(hù)理對急性顱腦損傷合并昏迷患者救治及預(yù)后影響[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2019，32（08）：1257-1258.

[16]張艷秋.一體化急救護(hù)理新模式在重型顱腦損傷患者急救中的應(yīng)用效果分析[J].中國醫(yī)藥指南，2020，18（07）：286-287.

[17]黃慧姣.全方位多角度急診護(hù)理對重癥顱腦損傷急救效率、患者預(yù)后的影響[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2020，11（22）：87-89.

[18]李強(qiáng).急診綠色通道對顱腦損傷患者的臨床應(yīng)用價值[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2021，31（06）：188-189.

[19]馬玥.一體化急救護(hù)理干預(yù)對急診重癥對沖性顱腦損傷患者搶救時間的影響[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2019，42（04）：185-186.

[20]劉雪愉.針對性護(hù)理干預(yù)對重型顱腦損傷患者置管情況及顱內(nèi)壓波動的影響[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2020，44（12）：1761-1762.

作者簡介：何驚華（1981-06），女，漢族，廣西賀州人，本科，主管護(hù)師，研究方向：主要從事急診急救護(hù)理