減肥和代謝外科手術(shù)的安全性和有效性

于娟 李曉華 靳雁 衛(wèi)江鵬 季剛

摘要：目的：評價減肥手術(shù)是治療肥胖癥最有效，最持久的方法。這篇評論重點(diǎn)介紹了減肥手術(shù)的結(jié)果和安全性。最新發(fā)現(xiàn)肥胖及其相關(guān)合并癥（包括癌癥）的全球患病率正在上升。與目前的醫(yī)學(xué)治療相比，減肥手術(shù)已顯示出更強(qiáng)大，更持久的減肥效果。與醫(yī)療管理相比，減肥手術(shù)還顯著降低了與肥胖合并癥（如糖尿病和心血管疾病）相關(guān)的并發(fā)癥的風(fēng)險，以及死亡的風(fēng)險。由于進(jìn)行了認(rèn)證工作，減肥手術(shù)的安全性與許多普通手術(shù)相當(dāng)或優(yōu)于其他手術(shù)?？偨Y(jié)：肥胖與所有原因的發(fā)病率和死亡率增加有關(guān)。當(dāng)前的減肥手術(shù)產(chǎn)生了顯著且持久的減肥作用，并大大降低了與肥胖相關(guān)疾病相關(guān)的發(fā)病率和死亡率。減肥手術(shù)的風(fēng)險/收益比絕對有利于減肥手術(shù)。

關(guān)鍵詞：肥胖;減肥手術(shù);代謝手術(shù);安全;結(jié)果;2型糖尿病;心血管疾病

【中圖分類號】 R61 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）07--01

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)，自1975年以來，全球肥胖癥幾乎增加了兩倍。超重的成年人超過19億，其中2016年有6.5億是肥胖。2016年，美國成年人中肥胖的患病率為39.8%。肥胖與許多嚴(yán)重合并癥相關(guān)，包括2型糖尿病（T2DM），心血管疾病，血脂異常，阻塞性睡眠呼吸暫停，非酒精性脂肪肝，關(guān)節(jié)病以及許多常見的癌癥，例如食道癌，結(jié)直腸癌，子宮內(nèi)膜癌，腎癌，胰腺癌和絕經(jīng)后乳腺癌。在美國，年輕人群中與肥胖相關(guān)的癌癥風(fēng)險正在增加。

減肥手術(shù)已顯示出對重度肥胖癥最有效，最持久的治療方法，可顯著改善或解決肥胖相關(guān)的合并癥。減肥手術(shù)是安全的，并發(fā)癥發(fā)生率與膽囊切除術(shù)和闌尾切除術(shù)等常見手術(shù)相當(dāng)。袖胃切開術(shù)（SG）是繼Roux-en-Y胃搭橋術(shù)（RYGB）之后的常見手術(shù)，而可調(diào)式胃帶（AGB）由于體重減輕不一致以及與器械相關(guān)的問題而下降到所有手術(shù)的不到3%并發(fā)癥，以及十二指腸開關(guān)（BPD/DS）引起的更具侵襲性的膽胰轉(zhuǎn)移，占手術(shù)的比例不到1%。減肥手術(shù)對許多肥胖相關(guān)疾病的影響已得到充分證明，例如阻塞性睡眠呼吸暫停，非酒精性脂肪肝疾病，胃食管反流疾病，關(guān)節(jié)疾病和多囊卵巢綜合征。這篇綜述主要關(guān)注減肥，T2DM和心血管疾病的結(jié)局以及手術(shù)的安全性。

減肥成果

在包括隨機(jī)對照試驗(yàn)在內(nèi)的多項(xiàng)研究中，減肥手術(shù)已顯示出減肥的幅度和持續(xù)時間優(yōu)于醫(yī)學(xué)的減肥。總體而言，這些結(jié)果表明，減肥手術(shù)可在10年以上的時間內(nèi)顯著且持久地減輕體重。RYGB和BPD/DS等較復(fù)雜的手術(shù)通常在BMI較高且合并癥的患者中進(jìn)行，可減輕體重，但風(fēng)險更高，而SG可以長期減輕體重。以較低的風(fēng)險接近RYGB。

2型糖尿病（T2DM）結(jié)果

減肥/代謝手術(shù)可顯著改善或緩解T2DM。減肥手術(shù)對T2DM的影響的證據(jù)是如此一致，以至于2015年召開的第二次糖尿病外科手術(shù)峰會（DSS-II）是由臨床和學(xué)者組成的國際共識會議（75%非外科醫(yī)師）發(fā)表了一項(xiàng)聯(lián)合聲明，得到了45個國際組織首次將代謝外科手術(shù)納入T2DM的治療算法中[1]。當(dāng)高血糖不能通過生活方式和最佳醫(yī)療手段適當(dāng)控制時，應(yīng)建議進(jìn)行代謝性手術(shù)，以治療III級肥胖（BMI≥40 kg/m 2）和II級肥胖（BMI 35-39.9 kg/m 2）的T2DM。治療。當(dāng)最佳藥物治療不能充分控制高血糖時，也應(yīng)考慮對II類肥胖癥進(jìn)行適當(dāng)?shù)难强刂?，而I類肥胖癥（BMI 30-34.9 kg/m2）。對于亞洲患者，這些BMI閾值應(yīng)降低2.5 kg/m 2。

減肥/代謝手術(shù)后心血管疾病風(fēng)險的降低已被多項(xiàng)研究記錄。根據(jù)美國心臟病學(xué)會和美國心臟協(xié)會針對超重和肥胖癥制定的實(shí)踐指南，肥胖癥手術(shù)的獲益風(fēng)險比對于經(jīng)適當(dāng)選擇的肥胖癥相關(guān)發(fā)病率和死亡率高風(fēng)險的患者是有利的。減肥手術(shù)可以改善體重相關(guān)的結(jié)局和許多肥胖相關(guān)的疾病;因此，對于BMI≥40 kg/m2或BMI≥35 kg/m 2且與肥胖相關(guān)疾病無反應(yīng)且體重減輕不足以實(shí)現(xiàn)目標(biāo)健康的行為治療者，這是一個合適的選擇結(jié)果目標(biāo)[2]。

減肥手術(shù)的安全性

盡管肥胖患者的解剖學(xué)，生理學(xué)和合并癥具有挑戰(zhàn)性，但過去20年間，減肥手術(shù)的死亡率已從1.5–2%大幅降低至0.3%，而并發(fā)癥的發(fā)生率在2-4%。在許多研究中，術(shù)后30天的總死亡率為0.2-0.6%。RYGB并發(fā)癥發(fā)生率為3.4%，與腹腔鏡膽囊切除術(shù)和子宮切除術(shù)相似，RYGB死亡率為0.3%，與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相似。RYGB組的短期預(yù)后明顯優(yōu)于冠狀動脈搭橋術(shù)，腹膜下血運(yùn)重建和腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)組[3]。

結(jié)論

在短短的三十年中，全球肥胖負(fù)擔(dān)增加了三倍，與肥胖相關(guān)疾病的急劇增加和死亡率的增加有關(guān)。由于肥胖癥的多因素性質(zhì)，因此很難采取預(yù)防措施，并且治療可能具有挑戰(zhàn)性。從減肥的幅度和持久性兩方面來看，減肥手術(shù)已被證明是最有效的肥胖治療方法。手術(shù)可導(dǎo)致肥胖相關(guān)合并癥的緩解或改善，例如T2DM，心血管疾病，阻塞性睡眠呼吸暫停，非酒精性脂肪肝疾病，胃食管反流，關(guān)節(jié)疾病和多囊卵巢綜合征。實(shí)際上，來自主要糖尿病學(xué)會（例如美國糖尿病協(xié)會，內(nèi)分泌學(xué)會和美國心臟協(xié)會）的最新實(shí)踐指南將肥胖癥手術(shù)納入了肥胖，T2DM或心血管疾病患者的治療方案中。手術(shù)還改善了患者報告的生活質(zhì)量，并且與死亡率降低相關(guān)。各種研究表明，與匹配的對照組相比，所有死因的顯著降低，包括心血管死亡，T2DM相關(guān)死亡和手術(shù)后癌癥相關(guān)死亡[4]。盡管有手術(shù)的功效和好處，但對風(fēng)險的錯誤認(rèn)識可能會引起一些醫(yī)生的關(guān)注。最近的研究表明，減肥手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險與普通手術(shù)（如闌尾切除術(shù)和子宮切除術(shù)）相提并論，而死亡風(fēng)險與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相提并論。隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展和內(nèi)窺鏡技術(shù)的輔助應(yīng)用，減肥手術(shù)領(lǐng)域也在不斷發(fā)展，以實(shí)現(xiàn)個體中治療非常復(fù)雜的慢性疾病的最佳結(jié)果。

參考文獻(xiàn)：

【1】Rubino F，Nathan DM，Eckel RH，Schauer PR，Alberti KG，Zimmet PZ，et al.Metabolic surgery in the treatment algorithm for type 2 diabetes：a joint statement by international diabetes organizations.Diabetes Care.2016;39：861–7

【2】鄭成竹，丁丹.肥胖癥及代謝疾病的外科手術(shù)治療[J].中國實(shí)用外科雜志，2010，30（03）：173-175.

【3】鄭成竹，胡旭光.腹腔鏡減肥手術(shù)的原則與術(shù)式選擇[J].外科理論與實(shí)踐，2009，14（06）：589-592.

【4】王存川，張藝超.肥胖癥與代謝疾病外科治療的發(fā)展[J].中華消化外科雜志，2015，14（07）：524-527.