基于風(fēng)險(xiǎn)因素管理的院前急救護(hù)理干預(yù)在急性左側(cè)心力衰竭患者中的應(yīng)用觀察

趙華 常玉霞 杜麗霞

（河南省人民醫(yī)院急診科，河南 鄭州 450003）

急性左側(cè)心力衰竭具有起病急、病情危重等特點(diǎn)，發(fā)病之后表現(xiàn)為急性肺水腫、呼吸困難、心源性休克，若未積極處理或處理不當(dāng)，患者極易因心跳、呼吸驟停出現(xiàn)死亡[1]。臨床醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，上述現(xiàn)象的發(fā)生與早期是否得到正確處理密切相關(guān)，并指出在發(fā)病至入院時(shí)間內(nèi)采取有效院前急救，可為后續(xù)診治提供有利條件，這對(duì)拯救患者生命具有顯著現(xiàn)實(shí)意義[2-3]。

醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（Healthcare failure mode and effects analysis，HFMEA）是近年較為推崇醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方法，通過前瞻性、系統(tǒng)性地檢查醫(yī)療服務(wù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因素并進(jìn)行優(yōu)化，從而達(dá)到降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。本研究首次將HFMEA 應(yīng)用于急性左側(cè)心力衰竭患者院前急救中，對(duì)整個(gè)流程進(jìn)行失效分析，針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素實(shí)施規(guī)范管理，旨在明確其對(duì)搶救效率、心功能指標(biāo)等的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018 年5 月～2020 年5 月我院74 例急性左側(cè)心力衰竭患者，根據(jù)建檔順序分組，各37例。研究組：20 例男，17 例女；年齡40～80（60.11±8.83）歲；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)：26 例Ⅲ級(jí)，11 例Ⅳ級(jí)；原發(fā)病：15 例冠心病，18 例風(fēng)濕性心臟病，4 例肺心??；對(duì)照組：22 例男，15 例女；年齡42～80（62.25±7.25）歲；NYHA 分級(jí)：23 例Ⅲ級(jí)，14 例Ⅳ級(jí)；原發(fā)?。?2例冠心病，17 例風(fēng)濕性心臟病，8 例肺心病。兩組年齡、性別、NYHA 分級(jí)、原發(fā)病等均衡可比（P＞0.05），研究征得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入：符合急性左側(cè)心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：表現(xiàn)為不同程度呼吸窘迫，結(jié)合X 線檢查確診；患者家屬知曉并簽署同意書；（2）排除：精神異常；重要臟器器質(zhì)性病變；病歷資料不完整；心理疾病；認(rèn)知功能低下。

1.3 方法

對(duì)照組采取傳統(tǒng)院前急救，以邊轉(zhuǎn)運(yùn)邊治療模式為主，即先協(xié)助患者取坐位或端坐位，舌下含服硝酸甘油，隨后安排患者轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院，在急救車上開展急救工作。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取基于風(fēng)險(xiǎn)因素管理的院前急救，具體步驟如下：（1）構(gòu)建HFMEA 小組：由1 名急診科主任、1名急診科護(hù)士長(zhǎng)、4 名急診專科護(hù)士組成，急診科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，組織成員學(xué)習(xí)HFMEA 理論知識(shí)及實(shí)踐操作，并進(jìn)行考核，考核通過者方可入組；（2）分析潛在失效模式：利用頭腦風(fēng)暴法或腦力激蕩法明確急性左側(cè)心力衰竭患者院前急救中失效模式及原因，共發(fā)現(xiàn)4 個(gè)失效模式，即信息（病情及地址描述不清）、病情評(píng)估（護(hù)理人員技術(shù)及應(yīng)急能力低下、缺乏專業(yè)評(píng)估工具）、相關(guān)急救處理（儀器設(shè)備操作不熟悉、綜合救治能力不足）、醫(yī)患溝通（語言溝通障礙、不配合治療），根據(jù)失效模式嚴(yán)重度分為極嚴(yán)重、嚴(yán)重、中度、輕度4 個(gè)等級(jí)（1～4 分），發(fā)生率分為經(jīng)常、偶爾、不經(jīng)常、罕見4 個(gè)等級(jí)（1～4 分），風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為嚴(yán)重度和失效發(fā)生率的乘積，分值越大風(fēng)險(xiǎn)性越大，組內(nèi)成員綜合討論后完成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，得分從高到低依次為病情評(píng)估（12 分）、相關(guān)急救處理（10 分）、信息（9 分）、醫(yī)患溝通（8 分）；（3）制定防治措施：①病情評(píng)估：a 人員選取及培訓(xùn)：挑選急救技能強(qiáng)、責(zé)任心強(qiáng)的高年資護(hù)士入組，定期進(jìn)行各種急救知識(shí)培訓(xùn)，如吸氧指導(dǎo)，經(jīng)鼻導(dǎo)管及面罩進(jìn)行高流量吸氧，必要時(shí)給予機(jī)械通氣；或用藥指導(dǎo)，根據(jù)患者病情給予速尿、西地蘭、硝酸甘油等藥物，以此達(dá)到利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)張血管作用；b 專業(yè)評(píng)估工具：應(yīng)用NEWS 評(píng)分評(píng)估急性左心衰竭患者病情，包含心率、收縮壓、呼吸、快速意識(shí)狀態(tài)、體溫等5 個(gè)維度，5 分屬于瀕危，3～4 分屬于危重，0～2 分屬于輕癥，結(jié)合患者實(shí)際情況制定相應(yīng)急救措施；②相關(guān)急救處理：aABC定位模擬訓(xùn)練：共分為2 個(gè)小組，每組3 個(gè)人，由急診科主任/急診科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任A 護(hù)士，2 名急診?？谱o(hù)士分別擔(dān)任B 護(hù)士、C 護(hù)士，A 護(hù)士負(fù)責(zé)呼吸道管理及搶救現(xiàn)場(chǎng)指揮協(xié)調(diào)工作，B 護(hù)士負(fù)責(zé)循環(huán)管理（心電監(jiān)護(hù)、電除顫），C 護(hù)士負(fù)責(zé)藥物管理（動(dòng)靜脈采血、建立靜脈通道、遵醫(yī)囑用藥），要求組內(nèi)成員根據(jù)自身定位進(jìn)行演練，并由院內(nèi)專家進(jìn)行評(píng)選出“優(yōu)秀急救定位小組”；b 加強(qiáng)器械操作培訓(xùn)：開展急性左側(cè)心力衰竭知識(shí)講座，以器械性能、使用方法宣教為主，注意各種器械、物品及藥物專人管理，保證應(yīng)急使用；③信息：a 專人管理：專人負(fù)責(zé)接聽電話，首先使用禮貌用語，語氣可親，其次引導(dǎo)患者或家屬陳述發(fā)病要點(diǎn)（發(fā)病時(shí)間、臨床表現(xiàn)、病因）及所處地點(diǎn)，最后根據(jù)最佳行車路線達(dá)到現(xiàn)場(chǎng)救治；b 加強(qiáng)通訊聯(lián)絡(luò)次數(shù)：通過車載通訊設(shè)備加強(qiáng)與現(xiàn)場(chǎng)聯(lián)系次數(shù)，隨時(shí)掌握患者動(dòng)態(tài)，注意出診過程中保證通訊聯(lián)絡(luò)渠道通暢；④醫(yī)患溝通：鑒于患者/家屬文化程度、生活環(huán)境不同，交流過程中需采取通俗易懂語言，合理解答其疑惑，注意不要使用消極性、刺激性或暗示性語言。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）兩組搶救效率。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)顯著改善，NYHA 分級(jí)改善2 級(jí)及以上為顯效；臨床表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，NYHA 分級(jí)改善1 級(jí)為有效；未至上述標(biāo)準(zhǔn)為無效。將有效及顯效歸為搶救有效。（2）兩組院內(nèi)確診時(shí)間、開始治療時(shí)間、住院時(shí)間。（3）兩組不良事件。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 搶救效率

研究組搶救總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。表1。

表1 搶救效率n（%）

2.2 病情相關(guān)指標(biāo)

研究組院內(nèi)確診時(shí)間、開始治療時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 病情相關(guān)指標(biāo)()

表2 病情相關(guān)指標(biāo)()

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

2.3 不良事件

研究組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 不良事件n（%）

3 討論

急性左側(cè)心力衰竭是心內(nèi)科急危癥，好發(fā)于中老年人，隨病情不斷進(jìn)展，可損害重要器官，引起不可逆損傷，危及患者生命安全[5]。近年來，院前急救可提高急性左側(cè)心力衰竭患者治愈率、降低死亡率的觀點(diǎn)得到諸多學(xué)者證實(shí)[6-7]。邊治療邊轉(zhuǎn)運(yùn)是臨床常用院前急救模式，可迅速將患者送至醫(yī)院進(jìn)行正規(guī)系統(tǒng)搶救，縮短院內(nèi)治療窗時(shí)間，但搬運(yùn)過程中常常出現(xiàn)呼吸抑制、心臟驟停等不良事件，導(dǎo)致治療中斷[8]。

基于風(fēng)險(xiǎn)因素管理的院前急救以HFMEA 為基礎(chǔ)，明確院前急救過程中潛在失效模式及原因，以采取防治措施降低風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生。目前，HFMEA 已應(yīng)用于腰椎術(shù)后肌力下降、急性缺血性腦卒中等疾病急救過程中，并取得較為滿意效果[9-10]，但關(guān)于其在急性左側(cè)心力衰竭患者院前急救中仍缺乏大量循證支持，故本研究對(duì)此進(jìn)行討論分析，發(fā)現(xiàn)研究組搶救效率、院內(nèi)確診時(shí)間、開始治療時(shí)間、住院時(shí)間、心功能指標(biāo)改善程度優(yōu)于對(duì)照組。

究其原因在于：（1）HFMEA 的應(yīng)用可準(zhǔn)確評(píng)估急性左側(cè)心力衰竭院前急救過程中可能導(dǎo)致失效模式及原因，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估排序，制定整改措施，針對(duì)性及專業(yè)性更強(qiáng)；（2）病情評(píng)估中引入專業(yè)量表NEWS，可更為準(zhǔn)確反映患者病情程度，縮短院內(nèi)確診時(shí)間；相關(guān)急救護(hù)理中展開ABC 定位模擬訓(xùn)練，不僅可提高護(hù)士對(duì)急性左側(cè)心力衰竭急救流程認(rèn)知度，還可保證危重患者短時(shí)間內(nèi)接受同步救治，縮短開始治療時(shí)間，為心功能改善及出院提供有利條件；加強(qiáng)信息和醫(yī)患溝通干預(yù)則能縮短與患者在空間、時(shí)間上距離，使其感受到急救服務(wù)就在身邊，更加積極主動(dòng)配合院前急救，提高急救效率。本研究還發(fā)現(xiàn)，基于風(fēng)險(xiǎn)因素管理的院前急救護(hù)理干預(yù)可降低急性左側(cè)心力衰竭患者不良事件發(fā)生率，這可能與加強(qiáng)了護(hù)理人員急救知識(shí)、器械操作培訓(xùn)有關(guān)，增強(qiáng)疾病認(rèn)知同時(shí)，提高不良事件應(yīng)對(duì)能力，減少不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，基于風(fēng)險(xiǎn)因素管理的院前急救護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于急性左側(cè)心力衰竭患者，有助于改善心功能，減少不良事件發(fā)生率，縮短院內(nèi)確診時(shí)間及住院時(shí)間，提高搶救效率。