電視胸腔鏡輔助胸膜纖維板剝脫術(shù)治療結(jié)核性膿胸患者的療效評(píng)價(jià)

管世照 王崑 王銘

（濮陽市第五人民醫(yī)院外科，河南 濮陽 457000）

結(jié)核性膿胸（Tuberculous empyema，TE）是結(jié)核性胸膜炎未得到有效、充分治療而引起的慢性胸腔化膿性炎癥，隨著患者病情遷徙，可誘發(fā)胸廓塌陷、脊柱彎曲等，進(jìn)而導(dǎo)致肺部受壓，呼吸活動(dòng)受限，并會(huì)對(duì)其肺功能造成嚴(yán)重?fù)p傷[1]。

既往開胸術(shù)為治療的常用術(shù)式，效果確切，但其創(chuàng)傷較大，且術(shù)后恢復(fù)較慢[2-3]。近年，電視胸腔鏡（VATS）在胸腔疾病中應(yīng)用廣泛，使得VATS 術(shù)逐步應(yīng)用于TE 的治療中?；诖耍狙芯窟x取我院97 例TE 患者，以探討VATS 術(shù)治療的具體效果，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院97 例TE 患者（2019 年12 月～2021年3 月），依照手術(shù)方案不同分為兩組。

對(duì)照組（n=48 例）女21 例，男27 例，年齡23～75 歲，平均（49.53±12.17）歲，病變位置：左側(cè)23 例、右側(cè)25 例；觀察組（n=49 例）女24例，男25 例，年齡23～75 歲，平均（51.04±11.96）歲，病變位置：左側(cè)26 例、右側(cè)23 例。

兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)、學(xué)術(shù)委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 TE 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

①具有結(jié)核性胸膜炎病史，就診時(shí)伴有發(fā)熱、氣短、咳嗽、乏力、胸痛、消瘦等癥狀，胸部局部叩診呈實(shí)或濁音，聽診呼吸音消失或減低等體征；②影像學(xué)檢查顯示全胸腔積液或厚壁包裹性胸腔積液，肺壓迫性萎縮；③胸腔穿刺可見草黃色渾濁液體或膿液。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

均符合TE 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；知情本研究，簽署同意書；均為單側(cè)病變；肺內(nèi)無嚴(yán)重結(jié)核病變、肺纖維化；擬行手術(shù)治療，并符合手術(shù)指征；胸膜增厚＜1cm，且無明顯鈣化。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)核空洞；支氣管擴(kuò)張、狹窄；膿胸外穿胸壁；胸廓塌陷；肋間隙狹窄；心、肺、肝和腎等嚴(yán)重器質(zhì)性病變；支氣管胸膜瘺；不能配合研究或退出、失訪。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組

接受傳統(tǒng)開胸術(shù)治療。全麻，雙腔氣管插管，健側(cè)臥位，單側(cè)肺通氣，于距離膿腔最近處作切口，開胸，吸出膿液，清除腔壁結(jié)核肉芽、壞死組織，分離膿腔分隔、粘連帶，剝除纖維膜；于膿腔最低處置引流管，在肺復(fù)張至理想狀態(tài)后關(guān)閉胸腔。

1.3.2 觀察組

接受VATS 術(shù)治療。氣管內(nèi)麻醉，臥位、通氣方式同對(duì)照組。對(duì)于局限性膿胸者，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)結(jié)果定位膿胸中央處，于肋間作第1 個(gè)切口；對(duì)于全膿胸者，作常規(guī)胸腔鏡切口，于腋中線第6 或7 肋作探查孔；進(jìn)入胸腔后，使用吸引器吸凈膿液，探查膿腔粘連、胸膜腔情況，使用卵圓鉗對(duì)胸膜腔粘連進(jìn)行分離，擴(kuò)大術(shù)野，置入套管，插入VATS；對(duì)于纖維素膿液形成期的病變，可在胸腔鏡指導(dǎo)下，作1～2 個(gè)手術(shù)操作孔，使用電刀、分離鉗、吸引器頭等分離粘連，清除膿苔，若患者胸膜已出現(xiàn)較厚的纖維板，說明進(jìn)入機(jī)化期，則實(shí)施纖維板剝脫術(shù)；反復(fù)沖洗膿腔，將異煙肼30mg 置入胸腔。在肺復(fù)張完全后，確認(rèn)是否出血、漏氣，對(duì)于小的出血點(diǎn)、漏氣不嚴(yán)重者，可不予處理；而對(duì)于漏氣、出血較多者，則給予縫合；術(shù)畢使用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗，≥2次，再次確認(rèn)是否出血，之后置入引流管，關(guān)閉胸腔。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況：手術(shù)、術(shù)后胸管引流、住院時(shí)間，以及術(shù)中失血量、術(shù)后引流量。（2）肺功能：術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月肺總量（TLC）、第1 s 用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）水平。（3）炎性相關(guān)細(xì)胞因子水平：術(shù)前、術(shù)后3 d 血清白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、IL-2、IL-8、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。采集患者5 mL 血液，常規(guī)離心處理（3000 rpm，4℃，10 min），取血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定。（4）并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0 分析數(shù)據(jù)，并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，χ2檢驗(yàn)，手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況、肺功能、炎性相關(guān)細(xì)胞因子水平等計(jì)量資料以()表示，t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況

觀察組手術(shù)、術(shù)后胸管引流、住院時(shí)間均較對(duì)照組短，術(shù)中失血量、術(shù)后引流量均較對(duì)照組少（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比()

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比()

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

2.2 肺功能

術(shù)后1 個(gè)月，兩組TLC、FEV1、FVC 水平較術(shù)前均升高，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組肺功能對(duì)比(，L)

表2 兩組肺功能對(duì)比(，L)

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

2.3 炎性相關(guān)細(xì)胞因子水平

術(shù)后3 d，兩組血清IL-1β、IL-2、IL-8、TNFα 水平均升高，但觀察組較對(duì)照組低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組炎性相關(guān)細(xì)胞因子水平對(duì)比(，ng·mL-1)

表3 兩組炎性相關(guān)細(xì)胞因子水平對(duì)比(，ng·mL-1)

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

2.4 并發(fā)癥

與對(duì)照組（20.83%）對(duì)比，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（6.12%）較低（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥對(duì)比n（%）

3 討論

目前臨床治療TE 的主要手段為胸膜纖維板剝脫術(shù)。常規(guī)開胸術(shù)能完全暴露膿胸，使術(shù)者在直視下剝離胸膜纖維板，但其創(chuàng)傷較大，出血較多，患者術(shù)后易出現(xiàn)胸部劇烈疼痛等癥狀[5-6]。有研究指出，相較于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，VATS 術(shù)治療TE的療效更佳[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中失血量、術(shù)后引流量均較對(duì)照組少，手術(shù)、術(shù)后胸管引流、住院時(shí)間均較對(duì)照組短，提示，VATS 術(shù)治療TE，能縮短手術(shù)時(shí)間，減少失血，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。原因在于：對(duì)于機(jī)化初期的患者，雖然其已出現(xiàn)纖維板，但該階段的纖維板尚處于水腫狀態(tài)，柔軟性較高，且患者此時(shí)未合并明顯的胸廓塌陷，臟壁層纖維板與胸膜易分離，若給予開胸術(shù)治療，可能會(huì)加大損傷程度；同時(shí)，對(duì)于形成時(shí)間在1.5～3.0 個(gè)月內(nèi)的膿胸，患者臨床表現(xiàn)為胸膜腔閉鎖、胸膜局限性增厚，于VATS 下剝離，難度?。淮送?，開胸術(shù)中對(duì)于胸膜腔底部、頂部膿腫，視野暴露欠佳，操作過程中易損傷周圍小血管，增加出血量、止血難度[8]；而VATS 術(shù)可在VATS指導(dǎo)下進(jìn)行操作，精準(zhǔn)性高，能減少損傷，從而減少出血量，且創(chuàng)傷小，從而能縮短住院時(shí)間[9-10]。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 個(gè)月，兩組TLC、FEV1、FVC 水平均升高，且觀察組高于對(duì)照組，表明，VATS 術(shù)治療TE，對(duì)患者肺功能的改善效果更佳。

此外，手術(shù)作為創(chuàng)傷性操作，可引起機(jī)體炎性相關(guān)細(xì)胞因子水平變化。IL-1β 對(duì)控制機(jī)體結(jié)核病感染具有重要作用，且在結(jié)核性空洞產(chǎn)生過程中發(fā)揮重要作用；在機(jī)體受到損失時(shí)，可使IL-2表達(dá)水平發(fā)生改變，從而導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能降低，易誘發(fā)術(shù)后感染、炎癥；IL-8、TNF-α 均與胸膜腔局部應(yīng)激免疫反應(yīng)相關(guān)[11-12]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 d，觀察組血清IL-1β、IL-2、IL-8、TNF-α 較對(duì)照組低，表明，兩種術(shù)式均可引起機(jī)體炎性相關(guān)細(xì)胞因子水平變化，但VATS 術(shù)對(duì)其影響較小。另外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率也較對(duì)照組低，表明，VATS 術(shù)治療TE，能減少并發(fā)癥。

綜上，VATS 術(shù)治療TE 能減少失血，縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者肺功能且對(duì)炎性相關(guān)細(xì)胞因子水平影響小。