基于數(shù)據(jù)挖掘探討針灸推拿治療假性近視的選穴規(guī)律研究

肖 堯，羅 琴，韓 杰，羅昱君，熊 袁，余韻揚(yáng)，周 晶△

(1.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)藥研究院，湖北 武漢 430074;3.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061)

假性近視又稱調(diào)節(jié)性近視、功能性近視，指眼睛長(zhǎng)時(shí)間看近物導(dǎo)致睫狀肌持續(xù)緊張痙攣，出現(xiàn)短暫的視近清晰、視遠(yuǎn)模糊的一種現(xiàn)象。其特點(diǎn)是眼睛睫狀肌過(guò)度收縮后，導(dǎo)致晶狀體產(chǎn)生形變，屈光系統(tǒng)障礙，看遠(yuǎn)處模糊，視力逐漸下降而引起的功能改變，并非器質(zhì)性改變[1-2]。近年來(lái)近視的發(fā)病率逐漸上升，推測(cè)到30年后，全球?qū)⒂幸话氲娜丝陬净冀?，而年輕一代受到的影響更大[3-4]。我國(guó)青少年總體近視率超過(guò)70%，其中假性近視占5%左右[5]。雖然假性近視可逆，但有調(diào)查顯示15%左右的假性近視患者最終會(huì)發(fā)展成真性近視[6-7]，研究表明通過(guò)積極的干預(yù)治療能夠使視力恢復(fù)正常，有效阻止假性近視向真性近視的轉(zhuǎn)變[8]。若假性近視干預(yù)不及時(shí)，致使晶狀體厚度發(fā)生變化，出現(xiàn)器質(zhì)性問(wèn)題，發(fā)展成真性近視后，對(duì)兒童及青少年患者的學(xué)習(xí)和生活產(chǎn)生不良影響，甚至?xí)l(fā)一些心理問(wèn)題。因此假性近視的早期干預(yù)，防止其轉(zhuǎn)變?yōu)檎嫘越晿O為重要。

假性近視作為眼科常見(jiàn)疾病之一，目前主要有西醫(yī)治療、器械矯正及中醫(yī)藥保守治療等方法。西醫(yī)主要使用擴(kuò)瞳藥及鎮(zhèn)靜劑等，長(zhǎng)期用藥可能會(huì)造成瞳孔擴(kuò)大、視網(wǎng)膜損害及并發(fā)白內(nèi)障等風(fēng)險(xiǎn)[9]。近年來(lái)中醫(yī)藥治法在假性近視的運(yùn)用越來(lái)越廣泛[10]，主要包括針灸、推拿、耳穴及中藥等，不僅操作簡(jiǎn)單、安全可靠，而且無(wú)明顯副作用，值得臨床推廣使用。本研究收集了近10年來(lái)針灸推拿治療假性近視的相關(guān)文獻(xiàn)，挖掘其腧穴處方規(guī)律，以期為臨床及科研提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源及檢索策略

使用計(jì)算機(jī)在中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(Wan Fang)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)中進(jìn)行檢索；檢索年限為2010年1月—2020年6月；參照《醫(yī)學(xué)主題詞表(MeSH)》中譯本和《中國(guó)中醫(yī)藥穴主題詞表》，檢索詞為“假性近視、功能性近視、調(diào)節(jié)性近視、針刺、針灸、電針、推拿、手法、整脊、按摩”。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

納入文獻(xiàn)為臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；研究對(duì)象需明確診斷為假性近視，有明確的診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)；治療組以針灸和(或)推拿療法為主，可同時(shí)使用其他中西醫(yī)療法，涉及基礎(chǔ)治療時(shí)，治療組與對(duì)照組必須一致；必須明確給出針灸推拿的腧穴處方。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)雷同的文獻(xiàn)；非臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，如動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述、個(gè)案報(bào)道和理論探討研究等報(bào)道；病名不規(guī)范、診斷不明確等無(wú)法明確其研究對(duì)象的文獻(xiàn)；治療組與對(duì)照組腧穴處方相同的研究；無(wú)具體腧穴處方或腧穴處方中腧穴數(shù)量<2的研究；研究結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的文獻(xiàn)；無(wú)法下載原文全文的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選

由兩名評(píng)估人員根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行篩選，經(jīng)過(guò)初篩、反復(fù)核對(duì)及仔細(xì)評(píng)估確定最終納入的文獻(xiàn)，若有分歧均由第三方評(píng)估者決定；文獻(xiàn)篩選流程及納入結(jié)果。見(jiàn)圖1。

1.5 數(shù)據(jù)預(yù)處理

參考全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《針灸學(xué)》[11]《小兒推拿學(xué)》[12]的標(biāo)準(zhǔn)從別名、錯(cuò)別字等角度規(guī)范腧穴名稱，如把“壓痛點(diǎn)”改成“阿是穴”，“腧”改成“俞”等。

1.6 數(shù)據(jù)庫(kù)建立

腧穴處方數(shù)據(jù)預(yù)處理之后，將納入文獻(xiàn)按文題、作者、干預(yù)措施、腧穴及其計(jì)數(shù)和樣本量等錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，然后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.7 數(shù)據(jù)挖掘方法

1.7.1 描述性分析 運(yùn)用SPSS20.0軟件及Excel2016版進(jìn)行描述性分析，主要對(duì)腧穴頻次、部位及歸經(jīng)等進(jìn)行分析。

1.7.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 運(yùn)用IBM SPSS Modeler18.0軟件進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，構(gòu)建高頻腧穴關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)，采用Apriori算法建模，設(shè)置支持度及置信度等指標(biāo)，觀察增益。支持度即兩個(gè)事物同時(shí)出現(xiàn)的處方占所有處方的比例；置信度即前項(xiàng)出現(xiàn)后項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的概率；增益即提升度，反映關(guān)聯(lián)規(guī)則中前后項(xiàng)的相關(guān)性，增益越高，相關(guān)性越高。

2 結(jié)果

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行分類、歸納、整理和統(tǒng)計(jì)，最終確定符合納入本研究的文獻(xiàn)84篇。

2.1 描述性分析結(jié)果

2.1.1 腧穴頻次分析 通過(guò)對(duì)納入的84篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析，共統(tǒng)計(jì)出腧穴80個(gè)(包括經(jīng)外奇穴)，總頻次為792次。用頻次和百分比進(jìn)行表示，將腧穴的使用頻次按照從高到低進(jìn)行排序，使用頻次≥20次的腧穴12個(gè),見(jiàn)表1，位居前10的腧穴依次為攢竹、太陽(yáng)、睛明、四白、魚(yú)腰、絲竹空、風(fēng)池、承泣、合谷和瞳子髎。排名第一位的腧穴為攢竹，共出現(xiàn)64次，其百分比為8.1%(64/792)。

表1 針灸推拿治療假性近視腧穴使用頻次統(tǒng)計(jì)表

2.1.2 經(jīng)絡(luò)頻次分析 對(duì)腧穴進(jìn)行歸經(jīng)和頻次分析，涉及12條正經(jīng)及任督2脈，腧穴71個(gè)，經(jīng)外奇穴9個(gè)。其中，膀胱經(jīng)、膽經(jīng)和胃經(jīng)3條經(jīng)脈的應(yīng)用頻次最高，共涉及32個(gè)腧穴，累計(jì)頻次448次，占腧穴總頻次的56.6%；對(duì)各同名經(jīng)的應(yīng)用頻次從高到低依次排序，排名靠前的是太陽(yáng)經(jīng)24.2%、陽(yáng)明經(jīng)20.7%、少陽(yáng)經(jīng)24.7%。各腧穴的歸經(jīng)及相應(yīng)的頻數(shù)、用穴情況詳見(jiàn)表2；將使用頻次排名前7的經(jīng)脈進(jìn)行雷達(dá)圖繪制。如圖2。

2.1.3 腧穴分部分析 依托大數(shù)據(jù)挖掘整理，結(jié)果顯示針灸推拿治療假性近視主要選取頭面部(眼周)、下肢部(包括足部)、胸背部(主要是背部)及上肢部(包括手部)的腧穴，腧穴使用頻次按從高到低的順序依次是頭面部65.7%、頸項(xiàng)部10.0%及下肢部9.0%；各部位分部的具體腧穴及頻次情況見(jiàn)表3。

表3 針灸推拿治療假性近視使用腧穴及分部情況統(tǒng)計(jì)表

2.1.4 特定穴位分析 對(duì)針灸推拿治療處方中14條正經(jīng)的腧穴進(jìn)行特定穴關(guān)聯(lián)分析，各類特定穴的運(yùn)用情況詳見(jiàn)表4。結(jié)果表明，針灸推拿治療假性近視共涉及9類特定穴，其中五腧穴(合穴)、原穴的運(yùn)用頻次最高，累計(jì)共115次，占特定穴總頻次的53.2%，合谷(原穴)、足三里(合穴)、太沖(原穴)和陰陵泉(合穴)位居前4位；其次背俞穴運(yùn)用頻次較高，占特定穴總頻次的22.6%，運(yùn)用頻次最高的腧穴為肝俞和腎俞穴。將各特定穴中含有并集的腧穴進(jìn)行分析，繪制韋恩圖如圖3所示。

表4 針灸推拿治療假性近視特定穴使用情況統(tǒng)計(jì)表

2.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

將使用頻次排名前12的腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，以支持度、置信度和增益作為關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)指標(biāo)。設(shè)置最低支持度為35%、最低置信度為90%，共獲得11條關(guān)聯(lián)規(guī)則，其中2個(gè)腧穴組合的規(guī)則只有1條且支持度最高，即絲竹空-攢竹(57.143%)，絲竹空+太陽(yáng)-攢竹的置信度最高(94.872%)，承泣+太陽(yáng)-攢竹的增益最高(1.913)，詳見(jiàn)表5。其關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)狀圖如圖4所示，連線越粗提示兩個(gè)腧穴之間的關(guān)聯(lián)程度越高。

3 討論

假性近視的話題逐漸引起人們的重視，在中醫(yī)學(xué)中屬“能近怯遠(yuǎn)癥”范疇[13]，至清代黃庭鏡所著《目經(jīng)大成》才開(kāi)始稱為近視，并認(rèn)為該病與“久視傷血，勞于肝”、心氣不足或與脾氣虛弱、精血不足有密切關(guān)系。視物太久會(huì)使氣血耗傷，又或者經(jīng)脈不暢，血脈瘀阻，氣血無(wú)法上行以滋養(yǎng)目竅，導(dǎo)致目光視遠(yuǎn)不能，因此形成一種視近清晰、視遠(yuǎn)模糊的狀態(tài)。從西醫(yī)而言，假性近視是因?yàn)殚L(zhǎng)期看近處或每次看近處時(shí)間太久導(dǎo)致眼部睫狀肌痙攣緊張，從而興奮副交感神經(jīng)，導(dǎo)致晶狀體突出，屈光度增強(qiáng)，最終發(fā)展成功能性近視。

3.1 腧穴頻次

本研究通過(guò)對(duì)納入文獻(xiàn)的腧穴運(yùn)用進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，排名從高到低依次是攢竹、太陽(yáng)、睛明和四白。總的來(lái)說(shuō)，4個(gè)穴位均位于面部眼周，體現(xiàn)了針灸治療中近部取穴的原則，即“腧穴所在，主治所在”。

攢竹明目通絡(luò)，可調(diào)節(jié)眼周氣血，出自《針灸甲乙經(jīng)》，別名始光、明光等，意指膀胱經(jīng)氣血在此變?yōu)殛?yáng)熱之氣，猶如從黑暗來(lái)到光明。臨床上常用此穴治療近視、視物不明等，是眼疾常用穴[14]?！夺樉拇蟪伞穂15]記載：“主目，視物不明……目瞢……”；朱璉《新針灸學(xué)》云：“主治角膜白斑，夜盲，視力減退，溢淚癥”；中醫(yī)研究院著有《針灸學(xué)簡(jiǎn)編》云：“主治一切眼病”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為刺激攢竹穴可以激發(fā)周圍神經(jīng)末梢的功能，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，提升視力。有研究[16]表明攢竹透刺睛明能激活相關(guān)因子活性，促進(jìn)視覺(jué)系統(tǒng)發(fā)育，從而改善視力。《太平圣惠方》云：“前關(guān)二穴……是穴亦名太陽(yáng)之穴……目眩目澀，可灸。針入三分”。太陽(yáng)，經(jīng)外奇穴名，能疏散局部氣血。從生理解剖層面，太陽(yáng)穴處有面動(dòng)、經(jīng)脈及眼動(dòng)、經(jīng)脈分別相互形成靜脈的交通吻合，在刺激太陽(yáng)穴的同時(shí)能夠有效刺激眼部血管，緩解血管痙攣，恢復(fù)血管收縮功能，有助于恢復(fù)視力[17]?！夺樉募滓医?jīng)》曰：“目不明……睛明主之”。睛即眼睛，明即明亮，位于目?jī)?nèi)眥，有明目之功，故名睛明，又名淚空、淚腔。屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)。《針灸大成》指出：“主目遠(yuǎn)視不明……”?，F(xiàn)代機(jī)理認(rèn)為，睛明穴與血管、神經(jīng)和結(jié)締組織密切相關(guān)，對(duì)于各種眼病均具有良性調(diào)節(jié)作用[18-21]。四白，白即光明，因能使目明四方而得名，具有祛風(fēng)明目、通經(jīng)活絡(luò)的作用?！夺樉募滓医?jīng)》云：“目痛口癖，戾目不明，四白主之”?！躲~人腧穴針灸圖經(jīng)》記載：“治……目眩、眼生白翳……”[22]。有研究[23-24]表明四白穴通過(guò)刺激眼周神經(jīng)、促進(jìn)血液流通發(fā)揮作用，對(duì)于近視療效顯著，是治療近視的高頻選穴之一。

3.2 腧穴歸經(jīng)

腧穴經(jīng)脈歸屬中，膀胱經(jīng)上經(jīng)穴數(shù)量最多，膽經(jīng)次之。經(jīng)脈中穴位選用頻次位居前列的是膀胱經(jīng)、膽經(jīng)及胃經(jīng)，另外經(jīng)外奇穴的選用頻次也很高?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“膀胱足太陽(yáng)之脈，起于目?jī)?nèi)眥……”，《靈樞·寒熱病》篇又曰：“足太陽(yáng)……正屬目本，名曰眼系”。膀胱經(jīng)起自目?jī)?nèi)眥之睛明穴，其主干直接與眼之目系相連?！澳懽闵訇?yáng)之脈，起于目銳眥……其支者……至目銳眥后……其支者，別銳眥……”，膽經(jīng)起自目銳眥之瞳子髎穴，有兩條支脈又分別出入目銳眥，在眼眶下方與三焦經(jīng)會(huì)和。本經(jīng)別出的正經(jīng)也聯(lián)系眼之目系，在目外眥與膽經(jīng)會(huì)和?！鹅`樞·經(jīng)別》曰：“足陽(yáng)明之正……還系目系，合于陽(yáng)明也?！蔽附?jīng)行至內(nèi)眥睛明穴后，向下至承泣、四白穴；別出之正經(jīng)也直接與目系相連。所選經(jīng)外奇穴分布在眼周，上述3條經(jīng)脈與眼都有直接或間接的聯(lián)系，符合“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的理論基礎(chǔ)，此結(jié)論與陳吟詩(shī)等[25]的研究結(jié)果也是一致的。

3.3 腧穴分部

針灸推拿治療假性近視主要選取頭面部眼周腧穴為主，中醫(yī)認(rèn)為本病病位在目系，在病變局部進(jìn)行治療可以疏通眼部經(jīng)絡(luò)氣血，體現(xiàn)了“病位所在，主治所在”的取穴規(guī)律?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為眼周有重要神經(jīng)血管分布，通過(guò)刺激局部穴位可加速血液循環(huán)，激活細(xì)胞，促進(jìn)視力的恢復(fù)[26]；以及改善疲勞，緩解睫狀肌痙攣，修復(fù)損傷的神經(jīng)細(xì)胞，調(diào)節(jié)晶狀體狀態(tài)及眼的屈光系統(tǒng)，以提高視力[27]。其次以下肢和背部的取穴數(shù)量較多，下肢選穴以光明、足三里、太沖及三陰交居多，與眼周穴位形成遠(yuǎn)近配穴，有“病在上者取之下”之意。《靈樞·大惑論》提出五臟六腑的精氣都會(huì)上行傳輸?shù)窖鄄繛槠涮峁┧杈⑽镔|(zhì)，若肝血不足、脾氣虛弱及腎元虧損等臟腑失調(diào)，運(yùn)化失司，脈絡(luò)瘀阻，最終導(dǎo)致精血無(wú)法充盈順暢地上注于目，目不得養(yǎng)，則視遠(yuǎn)模糊。本研究發(fā)現(xiàn)臨床上大量使用背部肝俞、脾俞與心俞穴來(lái)增強(qiáng)相應(yīng)臟腑功能，協(xié)調(diào)氣血，針對(duì)病因病機(jī)發(fā)揮治療作用。

3.4 特定穴位分析

特定穴主要以五輸穴運(yùn)用頻次最多，其次是背俞穴和原穴。五輸穴以合穴足三里使用為主。足三里是胃經(jīng)合穴，針刺或按摩此穴可以調(diào)理脾胃氣血、扶正培元和防病保健。背俞穴即臟腑之氣轉(zhuǎn)輸聚集的位置，《素問(wèn)·咳論》言：“治臟者治其俞。”假性近視病位在眼，與肝脾腎密切相關(guān)，通過(guò)對(duì)背俞穴的刺激不但能調(diào)理相應(yīng)的內(nèi)臟，也能調(diào)理相應(yīng)所屬器官組織的疾病，比如肝開(kāi)竅于目，用肝俞來(lái)治療眼疾有很好的效果?！拔迮K有疾，應(yīng)出十二原……當(dāng)取之十二原”，原穴是臟腑原氣行經(jīng)留注的位置，可以調(diào)節(jié)臟腑，發(fā)揮其固護(hù)正氣、抵御病邪侵襲的作用?！端目傃ǜ琛酚涊d：“面口合谷收”，提示原穴合谷在治療五官病癥方面有特殊作用。

3.5 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則

通過(guò)關(guān)聯(lián)分析得到的11條規(guī)則中，增益波動(dòng)1.1～2.0，增益最高的配伍集是承泣+太陽(yáng)-攢竹，另外攢竹作為后項(xiàng)數(shù)量最多，使用頻次最多的配伍集是絲竹空-攢竹。兩穴均分布在眼周，攢竹在眉頭，屬膀胱經(jīng)；絲竹空在眉梢，屬三焦經(jīng)，一頭一尾，同時(shí)刺激，可疏風(fēng)通絡(luò)、調(diào)和氣血，加強(qiáng)明目功效；與眉中的魚(yú)腰穴稱為眉三點(diǎn)，用于各種眼疾。中醫(yī)小兒推拿自眉心向眉梢做分推，即推坎宮可以貫通眼周經(jīng)絡(luò)氣血，增加眼部血液循環(huán)[28]。承泣是足陽(yáng)明胃經(jīng)、陽(yáng)蹺脈和任脈的交會(huì)穴，陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，陽(yáng)蹺脈具有濡養(yǎng)眼目和司眼瞼開(kāi)合的作用，通過(guò)刺激承泣調(diào)理脾胃，促使氣血生化，從而上達(dá)目系濡養(yǎng)目竅，又能循經(jīng)疏通眼部經(jīng)絡(luò)、通經(jīng)明目。

3.6 對(duì)臨床應(yīng)用的啟示

綜上，本研究對(duì)納入的研究從腧穴使用頻次、歸經(jīng)、分布、特定穴以及腧穴關(guān)聯(lián)方面進(jìn)行了分析，較為全面；通過(guò)檢索發(fā)現(xiàn)，目前研究主要針對(duì)缺血性視神經(jīng)病變[25]、近視[29-30]和干眼癥[31-32]等，尚未有基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)來(lái)探討針灸推拿治療假性近視的選穴規(guī)律研究?，F(xiàn)代針灸推拿治療假性近視選穴主要遵循“病位所在，主治所在”“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的取穴規(guī)律以及遠(yuǎn)近配穴的原則，多選取眼周局部、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)腧穴，特定穴以五輸穴中的合穴以及背俞穴、原穴為主，尤其重視絲竹空-攢竹局部的腧穴配伍使用，通過(guò)配伍豐富臨床選穴處方，產(chǎn)生協(xié)同增效的作用，為臨床選穴提供了參考理論依據(jù)。

3.7 研究的局限性

本研究雖納入了國(guó)內(nèi)近10年的臨床研究文獻(xiàn)，但未進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，本研究納入的文獻(xiàn)質(zhì)量均偏低，對(duì)結(jié)論的科學(xué)及客觀性有一定的影響。文獻(xiàn)檢索過(guò)程發(fā)現(xiàn)，目前臨床研究以隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為主，但納入病例較少，取穴處方量多復(fù)雜，主觀性強(qiáng)，辨證論治理論體現(xiàn)不充分，且對(duì)于假性近視的診斷和操作方法缺乏統(tǒng)一性，配伍證據(jù)不充分。因此，后期有必要根據(jù)辨證分型、制定嚴(yán)格診斷和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行更多的臨床研究，盡可能地實(shí)現(xiàn)多中心、大樣本和高質(zhì)量的臨床研究，才能進(jìn)一步為針灸推拿治療假性近視的臨床應(yīng)用提供更有價(jià)值的優(yōu)選處方。