中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比值在預(yù)測(cè)出血轉(zhuǎn)化中的作用

張蕊蕊，儲(chǔ)照虎

卒中是導(dǎo)致成年人死亡和殘疾的主要原因之一，并且其對(duì)于社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過心血管疾病[1]。急性缺血性腦卒中(AIS)是最常見的卒中類型，可致腦組織缺血壞死和局灶神經(jīng)功能缺損[2]。出血轉(zhuǎn)化(HT)是AIS最常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可在自然狀態(tài)下發(fā)生或由藥物和再灌注治療等誘導(dǎo)[3]。海德堡出血分類標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者癥狀將出血事件分為癥狀性顱內(nèi)出血和非癥狀性顱內(nèi)出血[4]。第二次歐洲合作急性卒中研究[5]根據(jù)臨床和影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)出血事件進(jìn)行分類，包括出血性梗死和實(shí)質(zhì)性出血。出血性腦梗死分為無占位效應(yīng)的分散的小點(diǎn)狀出血和融合的點(diǎn)狀出血，實(shí)質(zhì)性血腫分為包括血腫小于梗死面積的30%并有輕微占位效應(yīng)的出血和血腫大于梗死面積的30%并有明顯占位效應(yīng)的出血。已有研究[6-7]表明HT與AIS患者的不良臨床結(jié)局和短期死亡率有關(guān)。因此，本研究目的是探尋一種能夠預(yù)測(cè)AIS發(fā)生HT的生物學(xué)標(biāo)志物，能早期識(shí)別可能發(fā)生HT的AIS患者，從而進(jìn)一步改善患者的預(yù)后。

AIS患者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化已被證明與其臨床預(yù)后不良有關(guān)。AIS可強(qiáng)烈激活機(jī)體的免疫系統(tǒng)，在局灶性腦缺血的早期，血液循環(huán)中的白細(xì)胞聚集并黏附在血管內(nèi)皮上，從而增加血-腦屏障的通透性[8]。中性粒細(xì)胞已被證實(shí)是基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)的主要來源，可在缺血早期參與機(jī)體血-腦屏障的破壞[9]。淋巴細(xì)胞的相對(duì)減少可以促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生炎癥因子，進(jìn)一步加重缺血損傷[10]。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比值(NLR)作為一種生物學(xué)炎癥標(biāo)志物，已被證實(shí)與心血管疾病、癥狀性顱內(nèi)出血等疾病的預(yù)后相關(guān)。然而關(guān)于AIS患者的NLR與HT的相關(guān)性尚未得到證實(shí)。先前的研究[11-12]表明，NLR與未溶栓的AIS患者以及急性大面積腦梗死患者HT相關(guān)，但是NLR與所有AIS患者(無論是否進(jìn)行再灌注治療)的相關(guān)性仍不清楚。本研究目的在于探討NLR是否可以預(yù)測(cè)AIS患者發(fā)生HT，并討論其預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 回顧性連續(xù)收集2019年12月至2020年7月皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的AIS患者的臨床資料。研究方案已獲得皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]，并通過頭顱MRI或CT證實(shí)的所有急性腦梗死患者；(2)首次頭顱CT排除顱內(nèi)出血；(3)入院24 h內(nèi)完善實(shí)驗(yàn)室白細(xì)胞計(jì)數(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無神經(jīng)功能缺損癥狀的腔隙性腦梗死患者；(2)入院后24 h內(nèi)存在感染、自身免疫病或正在使用可能影響白細(xì)胞計(jì)數(shù)的藥物者；(3)入院頭顱CT提示出血；(4)住院期間未復(fù)查頭顱CT/MRI以明確HT的存在與否；(5)入院后24 h內(nèi)無法完善白細(xì)胞計(jì)數(shù)；(6)年齡<18歲。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料采集 收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)、既往卒中史、吸煙、飲酒、高脂血癥、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、血小板計(jì)數(shù)、Hb、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、三酰甘油以及入院后治療方法(抗凝、抗血小板、溶栓、取栓和橋接治療)共29個(gè)指標(biāo)。使用患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分來評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度，滿分為42分，得分越高說明其神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有患者在入院24 h內(nèi)采取靜脈血5 ml，使用mindray CAL 8000血液學(xué)分析儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療)采用激光流式細(xì)胞技術(shù)檢測(cè)血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)。NLR計(jì)算為中性粒細(xì)胞絕對(duì)值與淋巴細(xì)胞絕對(duì)值的比率。

1.2.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) HT定義為梗死區(qū)域內(nèi)的腦組織出血或梗死區(qū)域以外的腦實(shí)質(zhì)出血，所有患者入院治療前完善頭顱CT。病情加重時(shí)，隨時(shí)復(fù)查頭顱CT。病情加重標(biāo)準(zhǔn)：與加重前的神經(jīng)功能狀態(tài)比較NIHSS評(píng)分總分增加≥4分，或NIHSS評(píng)分表其中一項(xiàng)評(píng)分≥2分[14]；復(fù)查時(shí)頭顱CT提示有顱內(nèi)出血均判為出現(xiàn)HT。HT的發(fā)生時(shí)間由患者病情惡化的時(shí)間和頭顱CT明確。

2 結(jié) 果

2.1 HT組和非HT組患者一般臨床基線資料的比較 見表1。本研究收集了急性腦梗死患者共470例，其中有300例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，排除血白細(xì)胞計(jì)數(shù)資料不全、感染、血液病等可能影響白細(xì)胞指標(biāo)的患者20例，最終納入280例，其中女性117例，男性163例；44例患者發(fā)生了HT，HT率為15.71%；7例死亡，其中3例為HT患者。HT組的平均年齡顯著大于非HT組(P=0.013)。HT組心房顫動(dòng)患者的比例及入院時(shí)NIHSS評(píng)分均明顯高于非HT組(均P<0.001)。HT組的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)高于非HT組，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于非HT組(均P<0.05)。在入院后的干預(yù)治療中，與患者相比，HT組中接受抗凝治療、溶栓治療和取栓治療的患者比例明顯高于非HT組，接受抗血小板治療的患者比例明顯低于非HT組(均P<0.05)。HT組NLR值明顯高于非HT組(P<0.001)。

表1 HT組和非HT組患者一般臨床基線資料的比較[ x±s,例(%),M(Q25,Q75)]臨床資料HT組(n=44)非HT組(n=236)P值年齡(歲)70.77±11.1166.04±11.550.013性別(男)23(52.27)140(59.32)0.410高血壓30(68.18)171(72.46)0.563糖尿病11(25.00)56(23.73)0.856心房顫動(dòng)21(47.73)40(16.95)<0.001既往卒中史9(20.45)55(23.31)0.679高脂血癥3(6.82)42(17.80)0.287吸煙10(22.73)60(25.42)0.919飲酒7(15.91)52(22.03)0.624NIHSS(分)12.00(5.00,18.00)4.00(3.00,8.00)<0.001入院時(shí)收縮壓(mmHg)149.50(129.25,171.25)150.00(137.00,163.00)0.835入院時(shí)舒張壓(mmHg)83.50(74.25,90.00)85.00(77.00,93.00)0.351平均動(dòng)脈壓(mmHg)105.05±13.32107.06±14.440.391白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)8.15(6.63,9.65)6.60(5.63,8.20)0.010中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)6.60(5.15,7.80)4.40(3.50,6.10)<0.001淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)0.95(0.63,1.40)1.50(1.10,1.90)<0.001NLR6.70(3.84,10.51)2.93(2.00,4.52)<0.001血小板計(jì)數(shù)(×109/L)149.55±50.05167.77±60.800.062Hb(g/L)128.07±14.22133.16±18.780.088入院時(shí)血糖(mmol/L)6.62(5.25,8.17)5.95(4.98,7.90)0.044D-二聚體(μg/L)0.94(0.49,2.28)0.44(0.23,0.94)<0.001高密度脂蛋白(mmol/L)1.39(1.22,1.52)1.28(1.09,1.45)0.023低密度脂蛋白(mmol/L)2.09±0.762.32±0.760.071三酰甘油(mmol/L)0.97(0.77,1.27)1.22(0.88,1.72)0.004抗血小板治療36(81.82)230(97.45)<0.001抗凝治療11(25.00)28(11.86)0.031溶栓治療7(15.91)12(5.08)0.017取栓治療6(13.64)9(3.81)0.018橋接治療1(2.27)1(0.43)0.290 注:1mmHg=0.133kPa

2.2 多因素Logistic回歸分析 見表2～5。以是否出現(xiàn)HT為因變量，將所有具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床基線指標(biāo)作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。由于D-二聚體與其他自變量之間均存在顯著共線性，所以未將D-二聚體這一自變量納入回歸方程進(jìn)行分析。采用4種模型進(jìn)行多因素Logistic回歸分析以消除白細(xì)胞各指標(biāo)之間的共線性?；貧w分析結(jié)果顯示，患者入院時(shí)的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(OR=1.242,95%CI：1.067～1.446,P=0.005)及NLR(OR=1.129,95%CI：1.041～1.224,P=0.004)與患者發(fā)生HT獨(dú)立相關(guān)。此外，AIS患者缺血性腦卒中發(fā)作后的抗血小板治療和溶栓治療也是HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。

表2 包含白細(xì)胞計(jì)數(shù)在內(nèi)的多因素Logistic回歸分析結(jié)果模型1OR(95%CI)P值白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.178(1.022～1.379)0.025年齡1.036(0.991～1.082)0.121心房顫動(dòng)0.366(0.126～1.060)0.064NIHSS1.054(0.984～1.128)0.135入院時(shí)血糖1.066(0.952～1.193)0.269高密度脂蛋白3.496(0.974～12.542)0.055三酰甘油0.706(0.361～1.381)0.310抗血小板治療11.582(2.515～53.340)0.002抗凝治療2.303(0.641～8.268)0.201溶栓治療0.230(0.072～0.736)0.013取栓治療0.369(0.088～1.547)0.173

表3 包含中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)在內(nèi)的多因素Logistic回歸分析結(jié)果模型2OR(95%CI)P值中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.242(1.067～1.446)0.005年齡1.036(0.992～1.083)0.114心房顫動(dòng)0.345(0.117～1.018)0.054NIHSS1.043(0.972～1.118)0.241入院時(shí)血糖1.063(0.947～1.194)0.299高密度脂蛋白3.505(0.962～12.772)0.057三酰甘油0.752(0.393～1.439)0.389抗血小板治療12.225(2.594～57.611)0.002抗凝治療2.546(0.687～9.436)0.162溶栓治療0.229(0.070～0.747)0.015取栓治療0.409(0.097～1.721)0.223

2.3 ROC曲線分析中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和NLR對(duì)HT的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線用于測(cè)定白細(xì)胞指標(biāo)對(duì)于HT的預(yù)測(cè)能力，并確定每種白細(xì)胞指標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值。ROC曲線分析結(jié)果表明，中性粒細(xì)胞預(yù)測(cè)AIS患者發(fā)生HT的AUC為0.692(95%CI：0.600～0.785，P<0.0001)；其Youden 指數(shù)為最大值0.411時(shí)的最佳截止值為5.75，敏感度為68.2%，特異度為72.9%。NLR預(yù)測(cè)AIS患者發(fā)生HT的AUC為0.752(95%CI：0.662～0.841，P<0.0001)；其Youden 指數(shù)為最大值0.502時(shí)的最佳截止值為4.96，敏感度為70.5%，特異度為79.7%(表6)。ROC曲線圖說明NLR對(duì)AIS患者發(fā)生HT的預(yù)測(cè)價(jià)值要優(yōu)于中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(圖1)。

表4 包含淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在內(nèi)的多因素Logistic回歸分析結(jié)果模型3OR(95%CI)P值淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.432(0.208～0.896)0.024年齡1.028(0.984～1.073)0.213心房顫動(dòng)0.440(0.150～1.292)0.135NIHSS1.064(0.996～1.137)0.064入院時(shí)血糖1.077(0.963～1.204)0.195高密度脂蛋白2.905(0.803～10.514)0.104三酰甘油0.850(0.468～1.546)0.596抗血小板治療9.144(1.967～42.500)0.005抗凝治療2.117(0.591～7.586)0.249溶栓治療0.213(0.065～0.699)0.011取栓治療0.419(0.099～1.768)0.237

表5 包含NLR在內(nèi)的多因素Logistic回歸分析結(jié)果模型4OR(95%CI)P值NLR1.129(1.041～1.224)0.004年齡1.037(0.992～1.085)0.105心房顫動(dòng)0.394(0.136～1.147)0.088NIHSS1.040(0.970～1.115)0.267入院時(shí)血糖1.070(0.956～1.197)0.239高密度脂蛋白2.963(0.821～10.688)0.097三酰甘油0.827(0.453～1.510)0.536抗血小板治療10.890(2.297～51.634)0.003抗凝治療2.189(0.606～7.911)0.232溶栓治療0.211(0.065～0.683)0.009取栓治療0.456(0.105～1.972)0.293

表6 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR對(duì)AIS患者發(fā)生HT的預(yù)測(cè)價(jià)值指標(biāo)最佳預(yù)測(cè)值敏感度(%)特異度(%)AUC(95%CI)P值中性粒細(xì)胞數(shù)5.7568.272.90.692(0.600～0.785)<0.0001NLR4.9670.579.70.752(0.662～0.841)<0.0001

圖1 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR預(yù)測(cè)AIS患者發(fā)生HT的ROC曲線

3 討 論

AIS是我國(guó)最常見的卒中類型，具有較高的致死率和致殘率[15]。HT是AIS最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約占AIS患者的10%～40%[11]。因此，尋找能夠早期識(shí)別HT的高危AIS患者至關(guān)重要，可以更安全、更有效的對(duì)患者進(jìn)行早期干預(yù)和治療，從而降低致死率和致殘率。

先前的研究[2]表明，炎癥反應(yīng)在血栓形成中起到了關(guān)鍵作用，血栓可通過募集白細(xì)胞引起與組織損傷和臨床結(jié)局相關(guān)的炎癥反應(yīng)。炎癥反應(yīng)在AIS發(fā)生后的24 h內(nèi)出現(xiàn)，此時(shí)中性粒細(xì)胞就被募集到相應(yīng)的缺血腦組織中，通過釋放趨化因子和細(xì)胞因子等多種化學(xué)因子損害神經(jīng)組織的完整性并加重腦損傷[16]。中性粒細(xì)胞是AIS最主要的炎癥反應(yīng)細(xì)胞，一方面由于中性粒細(xì)胞是MMP-9的主要來源，可直接導(dǎo)致血-腦屏障的分解和HT的發(fā)生，另一方面是因?yàn)橹行粤＜?xì)胞可以通過釋放氧自由基在腦缺血半暗帶區(qū)聚集導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷[17-18]。調(diào)節(jié)性T細(xì)胞是機(jī)體的腦保護(hù)性免疫調(diào)節(jié)劑，可以減少梗死體積和改善神經(jīng)功能缺損[19-20]。Guo等[21]的研究動(dòng)態(tài)地觀察了NLR與AIS患者溶栓后HT之間的相關(guān)性，證實(shí)NLR與AIS患者溶栓后HT獨(dú)立相關(guān)，并且Pikija等[22]的研究表明NLR與AIS患者血管內(nèi)治療后的臨床功能結(jié)果和HT獨(dú)立相關(guān)。但NLR是否與所有AIS患者獨(dú)立相關(guān)尚不清楚。因此，本研究探索NLR是否可以作為一種對(duì)所有AIS患者發(fā)生HT均有預(yù)測(cè)價(jià)值的生物學(xué)指標(biāo)。

本研究在納入研究對(duì)象時(shí)排除了20例白細(xì)胞計(jì)數(shù)不全及存在感染、血液病等可能影響白細(xì)胞指標(biāo)的病例，以便更好地研究NLR與AIS HT之間的關(guān)系。本研究對(duì)患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)各個(gè)白細(xì)胞指標(biāo)之間存在明顯的共線性。多重共線性的原因主要是各自變量之間都享有共同的時(shí)間趨勢(shì)或者往往遵循同樣的變化趨勢(shì)以及存在近似的線性關(guān)系。由于各個(gè)白細(xì)胞指標(biāo)之間具有高度的相關(guān)性，一方面會(huì)擴(kuò)大回歸系數(shù)的方差，另一方面會(huì)導(dǎo)致回歸系數(shù)的正負(fù)方向與真實(shí)的相反，從而影響Logistic回歸分析結(jié)果。因此，為了避免各個(gè)白細(xì)胞指標(biāo)之間共線性的影響，本研究采用了4種模型進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。本研究結(jié)果顯示，無論AIS患者是否接受再灌注治療，入院時(shí)較高的NLR值(OR=1.123,95%CI：1.037～1.215,P=0.004)與其發(fā)生HT獨(dú)立相關(guān)。并且入院時(shí)較高的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和白細(xì)胞計(jì)數(shù)、低淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、NIHSS評(píng)分、心房顫動(dòng)、缺血性腦卒中發(fā)作后的抗血小板和溶栓治療均是AIS患者HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)NLR大于4.96的AIS患者發(fā)生HT的風(fēng)險(xiǎn)是普通患者的0.75倍(95%CI：0.662～0.841，P<0.0001)。因此，神經(jīng)科醫(yī)師在臨床工作中對(duì)于高NLR、中性粒細(xì)胞、NIHSS評(píng)分和低淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)以及有心房顫動(dòng)的AIS患者在治療方法的選擇上，應(yīng)當(dāng)權(quán)衡利弊并警惕出血的發(fā)生。

本研究仍然存在一些不足之處。一是本研究樣本數(shù)量較小，需要擴(kuò)大樣本量；二是本研究采用回顧性研究方法，經(jīng)過嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)在單中心的病例中進(jìn)行，其結(jié)果可能無法推廣到普通人群；三是本研究沒有對(duì)NLR和HT各亞型之間的關(guān)系進(jìn)行進(jìn)一步研究分析。因此需要采用前瞻性研究方法去驗(yàn)證這些研究結(jié)果，并探討NLR值隨時(shí)間的動(dòng)態(tài)變化與HT及其個(gè)亞型之間的相關(guān)性。

入院時(shí)較高的NLR、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)是AIS患者發(fā)生HT的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，無論是否接受再灌注治療。并且NLR可以預(yù)測(cè)AIS患者是否發(fā)生HT，其最佳預(yù)測(cè)值為4.96。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突