后腹腔鏡下腎腫瘤剜除術(shù)治療早期腎癌的效果及對血清MK、IL-35、HIF-2α水平的影響

【摘要】 目的：探討后腹腔鏡下腎腫瘤剜除術(shù)治療早期腎癌的效果及對血清中期因子（MK）、白介素-35（IL-35）、缺氧誘導(dǎo)因子-2α（HIF-2α）水平的影響。方法：選取2018年1月-2019年1月佳木斯市中心醫(yī)院收治的64例早期腎癌患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組32例。對照組采用開腹手術(shù)，觀察組采用后腹腔鏡下腎腫瘤剜除術(shù)。比較兩組手術(shù)時間、熱缺血時間、肛門排氣時間、術(shù)后引流量、術(shù)后住院天數(shù)、并發(fā)癥、血肌酐水平、血清MK、IL-35、HIF-2α水平和遠(yuǎn)期療效。結(jié)果：觀察組手術(shù)時間、熱缺血時間、肛門排氣時間、住院天數(shù)均短于對照組，術(shù)后引流量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.12%，低于對照組的25.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后24 h、3 d、1個月，觀察組的血肌酐水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1個月，兩組血清MK、IL-35、HIF-2α水平均低于術(shù)前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組隨訪12～15個月，觀察組出現(xiàn)種植轉(zhuǎn)移1例，對照組出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)1例，兩組均未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和死亡。兩組局部復(fù)發(fā)、種植轉(zhuǎn)移發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：后腹腔鏡下腎腫瘤剜除術(shù)治療早期腎癌的效果優(yōu)于開腹手術(shù)，具有手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、對腎功能影響小、更有助于促進(jìn)腫瘤負(fù)荷減少的優(yōu)點(diǎn)，且遠(yuǎn)期療效與開腹手術(shù)相當(dāng)。

【關(guān)鍵詞】 早期腎癌 后腹腔鏡下腎腫瘤剜除術(shù) 血肌酐 中期因子 白介素-35

The Effect of Retroperitoneal Laparoscopic Enucleation of Renal Tumors in the Treatment of Early Renal Cancer and Its Influence on Serum MK， IL-35， and HIF-2α Levels/ZHANG Zhizhong. //Medical Innovation of China， 2022， 19（09）： 0-078

[Abstract] Objective： To investigate the effect of retroperitoneal laparoscopic enucleation of renal tumors in the treatment of early renal cancer and its influence on serum midkine （MK）， interleukin-35 （IL-35） and hypoxia-inducible factor-2α （HIF-2α） levels. Method： A total of 64 patients with early renal cancer admitted to Jiamusi Central Hospital from January 2018 to January 2019 were selected， they were divided into observation group and control group according to random number table method， with 32 cases in each group. The control group was treated with laparotomy， and the observation group was treated with retroperitoneal laparoscopic enucleation of renal tumors. Operation time， heat ischemia time， anal exhaust time， postoperative drainage， hospital stay， complications， serum creatinine level， serum MK， IL-35， HIF-2α levels and long-term efficacy were compared between two groups. Result： The operation time， heat ischemia time， anal exhaust time and hospital stay of the observation group were shorter than those of the control group， and the postoperative drainage volume the observation group was less than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications of the observation group was 3.12%， which was lower than 25.00% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The serum creatinine level of the observation group were lower than those of the control group at 24 h， 3 d and 1 month after operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. 1 month after operation， the levels of serum MK， IL-35 and HIF-2α of both groups were lower than those before operation， and those of the observation group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The two groups were followed up for 12 to 15 months， there was 1 case of implantation metastasis in the observation group and 1 case of local recurrence in the control group， no distant metastasis or death occurred in both groups. There were no significant differences in the incidence of local recurrence and implantation metastasis between two groups （P>0.05）. Conclusion： Retroperitoneal laparoscopic enucleation of renal tumors is more effective than open operation in the treatment of early renal cancer， it has the advantages of short operation time， quicker postoperative recovery， fewer complications， less impact on renal function， and is more helpful to reduce tumor burden， and the long-term effect is equivalent to that of open operation.

[Key words] Early renal cancer Retroperitoneal laparoscopic enucleation of renal tumors Creatinine Midkine Interleukin-35

First-author’s address： Jiamusi Central Hospital， Heilongjiang Province， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.09.019

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，患病率僅次于膀胱癌，占成人惡性腫瘤的2%～3%[1]。腎癌多發(fā)生于腎的一側(cè)，病灶外通常有假包膜與正常腎組織隔開，使其很少對周圍組織有侵犯[2]。早期腎癌主要采用手術(shù)治療，傳統(tǒng)開放手術(shù)遠(yuǎn)期療效可靠，但創(chuàng)傷大，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[3-4]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，其在腎癌治療中也逐漸得到推廣應(yīng)用。后腹腔鏡下腎腫瘤剜除術(shù)是經(jīng)后腹腔途徑切除腫瘤，不僅解剖層次明確，而且具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[5]。但后腹腔鏡下腎腫瘤剜除術(shù)對早期腎癌近期、遠(yuǎn)期療效的可靠性及對腎功能的影響仍有爭議。本研究觀察了后腹腔鏡下腎腫瘤剜除術(shù)治療早期腎癌的效果，并與傳統(tǒng)開腹手術(shù)進(jìn)行比較，觀察其臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2019年1月佳木斯市中心醫(yī)院收治的64例早期腎癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理、MRI、CT等檢查診斷;（2）無腎周圍組織及淋巴結(jié)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移;（3）術(shù)前未接受相關(guān)藥物治療;（4）無腎手術(shù)史;（5）無活動性出血、出血傾向、凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他惡性腫瘤;（2）存在活動性感染;（3）合并其他腎臟疾病;（4）心、肝、肺等臟器功能不全;（5）合并自身免疫性疾病;（6）合并內(nèi)分泌疾病。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組32例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，患者及家屬簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用開腹手術(shù)：采用全身麻醉，患者取健側(cè)臥位。于11肋間或12肋下作切口，推開胸膜、腹膜，顯露腎周筋膜，分離腎周筋膜，顯露腎動脈。游離腎周脂肪囊，顯露腎臟和腫瘤，阻斷腎動脈并計時。使用電刀切開腎纖維膜，鈍性分離腫瘤，完整取出腫瘤，沿創(chuàng)面切除5 mm正常組織防止腫瘤殘留。使用可吸收線縫合創(chuàng)面和腎實質(zhì)，開放腎動脈。觀察有無活動性出血，放置引流管，縫合切口。

1.2.2 觀察組 采用后腹腔鏡下腎腫瘤剜除術(shù)：采用全身麻醉，患者取健側(cè)臥位。在髂嵴上方2 cm處、肋緣下腋前線、腋后線分別作3個10 mm Trocar穿刺點(diǎn)。建立氣腹，氣腹壓15 mmHg。進(jìn)入腹膜后間隙，清理腹膜后脂肪，打開側(cè)椎筋膜、腎周脂肪，沿腰肌前間隙分離至膈肌及腎下極水平。沿脂肪囊游離至腎門后方，顯露血管，游離腎動脈及各分支。打開腎周脂肪，游離腎臟，阻斷腎動脈并計時，使用超聲刀切除腫瘤，注意與腫瘤距離5 mm左右。使用可吸收線縫合切緣，打結(jié)，開放腎動脈，觀察有無活動性出血，固定腎上極。取出腫瘤組織，放置引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、熱缺血時間（阻斷腎動脈后的缺血時間至開放腎動脈的時間）、肛門排氣時間、術(shù)后引流量、住院天數(shù)。（2）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、腸梗阻、腎周積液等。（3）比較兩組術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后3 d和術(shù)后1個月的血肌酐水平。采集靜脈血5 mL，采用肌氨酸氧化酶法檢測血肌酐水平，試劑盒購自上海執(zhí)誠生物技術(shù)有限公司。（4）比較兩組術(shù)前和術(shù)后1個月的血清中期因子（MK）、白介素-35（IL-35）、缺氧誘導(dǎo)因子-2α（HIF-2α）水平，采集外周靜脈血3 mL，3 000 r/min，離心10 min，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清MK、IL-35、HIF-2α水平，MK、IL-35試劑盒購自美國R&D公司，HIF-2α試劑盒購自上海遠(yuǎn)慕生物科技有限公司。（5）術(shù)后隨訪12～15個月，觀察局部復(fù)發(fā)、種植轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等發(fā)生情況。局部復(fù)發(fā)：經(jīng)增強(qiáng)CT或磁共振成像證實殘余腎臟、腎窩、腹壁、同側(cè)腎上腺及同側(cè)腹膜后淋巴結(jié)出現(xiàn)與原發(fā)灶病理性質(zhì)相同的癌灶。種植轉(zhuǎn)移：經(jīng)增強(qiáng)CT或磁共振成像證實低位漿膜表面出現(xiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，可伴血性積液。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：經(jīng)胸部CT、骨掃描、全身PET-CT以及病理等證實對遠(yuǎn)處器官出現(xiàn)與原發(fā)灶病理性質(zhì)相同的癌灶。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，多組比較采用方差分析;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男20例，女12例;年齡37～72歲，平均（50.62±5.43）歲;腫瘤直徑0.85～4.39 cm，平均（2.17±0.23）cm;左腎17例，右腎15例;上極11例，中部8例，下極13例;分期：T1aN0M0 25例，T1bN0M0 7例;美國麻醉協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級12例。觀察組男19例，女13例;年齡39～74歲，平均（51.01±5.19）歲;腫瘤直徑0.82～4.42 cm，平均（2.19±0.19）cm;左腎16例，右腎16例;上極14例，中部7例，下極11例;分期：T1aN0M0 27例，T1bN0M0 5例;ASA分級：Ⅰ級21例，Ⅱ級11例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時間、熱缺血時間、肛門排氣時間、住院天數(shù)均短于對照組，術(shù)后引流量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.12%，低于對照組的25.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=6.335，P<0.05），見表2。

2.4 兩組血肌酐水平比較 兩組不同時間血肌酐水平組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后24 h、3 d、1個月，觀察組的血肌酐水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組血清MK、IL-35、HIF-2α水平比較 術(shù)前，兩組MK、IL-35、HIF-2α水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1個月，兩組血清MK、IL-35、HIF-2α水平均低于術(shù)前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組隨訪結(jié)果比較 觀察組出現(xiàn)種植轉(zhuǎn)移1例，對照組出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)1例。兩組均未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和死亡患者。兩組局部復(fù)發(fā)、種植轉(zhuǎn)移發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表5。

3 討論

腎癌約90%發(fā)生在腎實質(zhì)，其起病隱匿，不易發(fā)現(xiàn)，多數(shù)的腎癌患者在發(fā)現(xiàn)時已發(fā)展為局限性或局部進(jìn)展性腎癌[6]。早期腎癌極少發(fā)生轉(zhuǎn)移，外科手術(shù)是早期腎癌的治愈方法[7]。開腹手術(shù)需作15～20 cm的長切口，創(chuàng)傷大，出血多，而且切口長時間暴露，增加了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[8]。

后腹腔鏡下腎腫瘤剜除術(shù)采用后腹腔途徑入路，分離組織少，能縮短手術(shù)時間;術(shù)中清理腹膜外脂肪利于顯露解剖標(biāo)志，腹腔鏡有放大的作用，利于精細(xì)操作，減少損傷。由于腎細(xì)胞癌的假包膜有限制腫瘤發(fā)展的作用，假包膜外癌性侵襲是導(dǎo)致腫瘤殘留的重要原因[9]。在切除腫瘤及假包膜后，應(yīng)切除假包膜外5 mm左右的正常腎實質(zhì)，防止殘留[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、熱缺血時間、肛門排氣時間、住院天數(shù)均短于對照組，術(shù)后引流量少于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這是由于后腹腔鏡下腎腫瘤剜除術(shù)通過后腹腔鏡入路，切口小，分離組織少，解剖層次明確，能夠快速到達(dá)手術(shù)部位，節(jié)約了手術(shù)時間，減少熱缺血時間，而且能達(dá)到與開腹手術(shù)相同的顯露效果;其微創(chuàng)特點(diǎn)也利于術(shù)后恢復(fù)，減少引流，加快胃腸恢復(fù)及出院。后腹腔鏡下腎腫瘤剜除術(shù)切口小、分離組織少、損傷小、避免組織長時間暴露在空氣中等特點(diǎn)，利于減少術(shù)后感染、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生[11]。

早期腎癌手術(shù)過程中的熱缺血時間會直接影響腎功能，通常情況下需控制在30 min以內(nèi)[12]。本研究中，后腹腔鏡下腎腫瘤剜除術(shù)、開腹手術(shù)患者在術(shù)后血肌酐水平均出現(xiàn)先升高后降低的變化特點(diǎn)，術(shù)后24 h、3 d、1個月，觀察組的血肌酐水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示，外科手術(shù)會對患者的腎功能產(chǎn)生一定的影響，而后腹腔鏡下腎腫瘤剜除術(shù)對腎功能的影響程度比開腹手術(shù)明顯小很多。原因可能為后腹腔鏡下腎腫瘤剜除術(shù)一方面縮短了熱缺血的時間，另一方面其造成的創(chuàng)傷較小，對腎影響較小，利于保護(hù)腎功能。

早期腎癌的發(fā)生發(fā)展常伴多種細(xì)胞因子的改變，MK是一種分泌型肝素結(jié)合生長因子，參與新生血管形成和細(xì)胞的分化、增殖等過程，正常情況下僅表達(dá)于腎臟、小腸上皮等組織中，當(dāng)組織中MK表達(dá)升高到一定程度時，可導(dǎo)致血清表達(dá)MK[13]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，MK在早期腎癌患者血清中呈高表達(dá)[14]。IL-35是一種免疫抑制細(xì)胞因子，有調(diào)節(jié)Treg細(xì)胞的作用，與多種腫瘤疾病密切相關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)腎癌患者的血清IL-35較健康者明顯升高[15-16]。缺氧是實體瘤的共同特征，HIF-2α是一種氧依賴的轉(zhuǎn)錄激活因子，缺氧狀態(tài)下HIF-2α降解受阻，導(dǎo)致其聚積在細(xì)胞內(nèi)，激活缺血傳導(dǎo)通路，促進(jìn)缺血區(qū)新生血管的形成，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)移[17-18]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個月，兩組血清MK、IL-35、

HIF-2α水平均低于術(shù)前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。分析原因可能為后腹腔鏡下腎腫瘤剜除術(shù)對患者創(chuàng)傷更小，術(shù)后機(jī)體免疫功能更佳，更有助于促進(jìn)腫瘤負(fù)荷減少[19-20]。本研究結(jié)果顯示，后腹腔鏡下腎腫瘤剜除術(shù)患者中出現(xiàn)種植轉(zhuǎn)移1例，原因可能為該例患者腫瘤高分期特性導(dǎo)致種植轉(zhuǎn)移。對照組出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)1例，兩組均未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和死亡情況。兩組局部復(fù)發(fā)、種植轉(zhuǎn)移發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。提示，后腹腔鏡下腎腫瘤剜除術(shù)治療早期腎癌的遠(yuǎn)期效果與開腹手術(shù)相當(dāng)。

綜上所述，后腹腔鏡下腎腫瘤剜除術(shù)治療早期腎癌效果優(yōu)于開腹手術(shù)，具有手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、對腎功能影響小、更有助于促進(jìn)腫瘤負(fù)荷減少的優(yōu)點(diǎn)，且遠(yuǎn)期療效與開腹手術(shù)相當(dāng)，值得推廣。

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（收稿日期：2021-09-16）

①黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院 黑龍江 佳木斯 154002

通信作者：張志忠