立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)對急性腦出血患者神經(jīng)功能、炎癥因子及外周血miR-21的影響

張茴燕　曹銘華　江順福 吳明超

【摘要】 目的：探討在急性腦出血（ICH）患者中應(yīng)用立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療對其神經(jīng)功能、炎癥因子及外周血miR-21的影響。方法：選取2018年6月-2020年6月在景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院接受治療的82例急性ICH患者作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組（n=41）與對照組（n=41）。對照組實(shí)行小骨窗血腫清除術(shù)治療，觀察組實(shí)行立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療。比較兩組神經(jīng)功能、炎癥因子、神經(jīng)損傷及外周血miR-21。結(jié)果：治療后，兩組美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）、神經(jīng)功能性因子（S100B）、miR-21水平均低于治療前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組白介素-10（IL-10）水平均高于治療前，白介素-18（IL-18）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平均低于治療前，且觀察組均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)應(yīng)用于急性ICH患者中可促進(jìn)神經(jīng)功能與炎癥因子的改善，緩解神經(jīng)損傷，降低外周血miR-21水平。

【關(guān)鍵詞】 立體定向 顱內(nèi)血腫清除術(shù) 急性腦出血 神經(jīng)功能 炎癥因子 miR-21

Effects of Stereotactic Intracranial Hematoma Removal on Nerve Function， Inflammatory Factors and Peripheral Blood miR-21 in Patients with Acute Cerebral Hemorrhage/ZHANG Huiyan， CAO Minghua， JIANG Shunfu， WU Mingchao. //Medical Innovation of China， 2022， 19（09）： 0-058

[Abstract] Objective： To investigate the effect of stereotactic intracranial hematoma removal on nerve function， inflammatory factors and peripheral blood miR-21 in patients with acute cerebral hemorrhage （ICH）. Method： A total of 82 patients with acute ICH who treated in the Jingdezhen First People’s Hospital from June 2018 to June 2020 were selected as the research objects， and the patients were divided into the observation group （n=41） and the control group （n=41） according to the random number table method. The control group was treated with small bone window hematoma removal， and the observation group was treated with stereotactic intracranial hematoma removal. The nerve function， inflammatory factors， nerve damage and peripheral blood miR-21 were compared between two groups. Result： After treatment， the national institutes of health stroke scale （NIHSS） score， neuron-specific enolase （NSE）， glial fibrillary acidic protein （GFAP）， neurofunctional factor （S100B）， and miR-21 levels in two groups were lower than those before treatment， and those in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the levels of interleukin-10 （IL-10） in two groups were higher than those before treatment， and the levels of interleukin-18 （IL-18） and tumor necrosis factor-α （TNF-α） were lower than those before treatment， and the observation group were better than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of stereotactic intracranial hematoma removal in patients with acute ICH can promote the improvement of nerve function and inflammatory factors， relieve nerve damage， and reduce peripheral blood miR-21.

[Key words] Stereotactic Intracranial hematoma removal Acute cerebral hemorrhage Nerve function Inflammatory factors miR-21

First-author’s address： Jingdezhen First People’s Hospital， Jiangxi Province， Jingdezhen 333000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.09.014

腦出血（ICH）占腦卒中發(fā)生率的10%以上，是臨床常見的急危重癥[1]。急性ICH發(fā)生前一般無明顯特異性表現(xiàn)，出血的發(fā)生損傷神經(jīng)元細(xì)胞，嚴(yán)重者導(dǎo)致腦神經(jīng)壞死，有著較高的致死率和致殘率。顱內(nèi)血腫的發(fā)生所造成的腦損傷是導(dǎo)致致死率和致殘率較高的主要原因，及時(shí)對顱內(nèi)血腫進(jìn)行清除是疾病治療的關(guān)鍵。小骨窗血腫清除術(shù)是顱內(nèi)血腫清除的有效手段，但在對血腫進(jìn)行清除的同時(shí)容易對患者造成二次損傷，不利于術(shù)后認(rèn)知功能的改善，影響患者預(yù)后[2]。立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，能在有效清除血腫的同時(shí)降低手術(shù)損傷，具有更高的安全性[3]。本文旨在探討立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)對急性腦出血患者神經(jīng)功能、炎癥因子及外周血miR-21的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月-2020年6月景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院收治的82例急性ICH患者作為研究對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組發(fā)布的《中國腦出血診治指南》（2019）中急性ICH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②均經(jīng)頭部CT或MRI檢查確診;③首次發(fā)病，且病程不超過24 h;④均接受血腫清除術(shù)治療;⑤臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦外傷;②合并惡性腫瘤;③腦血管畸形;④存在全身嚴(yán)重感染;⑤合并免疫系統(tǒng)疾病;⑥凝血功能異常;⑦依從性不足。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組，每組41例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組實(shí)施小骨窗血腫清除術(shù)治療，使用頭顱CT對穿刺點(diǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確定位，5%利多卡因（生產(chǎn)廠家：廣西南寧百會藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H45020569，規(guī)格：10 mL）實(shí)施局麻，從穿刺點(diǎn)使用低速電鉆穿入硬腦膜，CT下觀察是否穿刺成功，穿刺成功置入引流管，充分固定引流管，注入尿激酶，并使用生理鹽水充分清洗，之后縫合創(chuàng)傷。觀察組實(shí)施立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療，操作如下：使用頭顱CT對患者進(jìn)行掃描，按照顱內(nèi)血腫位置確定穿刺點(diǎn);術(shù)前備皮、消毒，5%利多卡因?qū)嵤┚致?將頭部充分固定后進(jìn)行二次頭顱CT掃描，根據(jù)矢狀、軸向及橫斷面評估患者病情，在制定手術(shù)方案時(shí)注意避開危險(xiǎn)結(jié)構(gòu)，并選擇最優(yōu)穿刺軌道;使用立體定向儀，引導(dǎo)顱內(nèi)血腫穿刺針進(jìn)行穿刺，在電鉆驅(qū)動(dòng)下逐層穿過頭皮、顱骨，在到達(dá)硬膜下腔后將電鉆撤下，將穿刺針置入血腫中心位置，連接引流管，拔出針芯;使用10 mL醫(yī)用注射器對血腫進(jìn)行抽吸，當(dāng)抽吸量達(dá)到總出血量的1/3時(shí)停止，連接針形粉碎器，高壓噴射下對血腔進(jìn)行連續(xù)3次沖洗;向血腫腔注射尿激酶（生產(chǎn)廠家：黑龍江迪龍制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H23020109，規(guī)格：150萬單位），劑量為3萬U，充分溶解血腫，關(guān)閉引流管，3 h后松管，使血腫流出，依據(jù)患者病情可選擇進(jìn)行1～3次血腫溶解;完成溶解后取下立體定向儀，將患者送回病房，觀察血腫排出量，對患者進(jìn)行頭顱CT復(fù)查，若仍存在一定血腫殘留，則進(jìn)行二次溶解和引流，待血腫殘留充分排出后拔管。兩組術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）對比兩組神經(jīng)功能。治療前后使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）對兩組神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評估，得分范圍為0～42分，得分與神經(jīng)功能缺損程度呈正比。（2）對比兩組炎癥因子水平。治療前后采集兩組空腹外周靜脈血4 mL，設(shè)置離心機(jī)轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，5 min后對上層清液進(jìn)行分離，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA），借助北京熱景生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的試劑盒對白介素-10（IL-10）、白介素-18（IL-18）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平進(jìn)行測定，酶標(biāo)儀生產(chǎn)公司為美國伯樂Bio-rad Beckman公司。（3）對比兩組神經(jīng)損傷指標(biāo)。治療前后采集兩組空腹外周靜脈血5 mL，抗凝后離心，分離上層清液，使用放射免疫法對神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）、神經(jīng)功能性因子（S100B）水平進(jìn)行測定。（4）對比兩組治療前后miR-21水平。治療前后采集兩組空腹外周靜脈血5 mL，抗凝后離心，對血漿與血細(xì)胞進(jìn)行分裝，-80 ℃保存待檢;使用美國Invitrogen公司生產(chǎn)的Trizol試劑對RNA進(jìn)行提取，詳細(xì)步驟嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行，使用美國GeneCopoeia公司生產(chǎn)的試劑盒合成cDNA，借助Realtime PCR熒光定量試劑盒測定miR-21水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組，男25例，女16例;年齡45～81歲，平均（70.56±4.57）歲;發(fā)病到就醫(yī)時(shí)間2～13 h，平均（7.58±1.95）h;出血量15～63 mL，平均（42.37±2.19）mL;出血位置：腦葉9例，丘腦11例，基底節(jié)13例，小腦8例。觀察組，男26例，女15例;年齡44～82歲，平均（70.82±4.53）歲;發(fā)病到就醫(yī)時(shí)間2～14 h，

平均（7.54±1.92）h;出血量13～65 mL，平均（42.57±2.23）mL;出血位置：腦葉10例，丘腦11例，基底節(jié)12例，小腦8例。兩組性別、年齡、發(fā)病到就醫(yī)時(shí)間、出血量、出血位置比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后NIHSS評分比較 治療前，兩組NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組NIHSS評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前后炎癥因子水平比較 治療前，兩組炎癥因子水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組IL-10水平均高于治療前，IL-18、TNF-α水平均低于治療前，且觀察組均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組治療前后神經(jīng)損傷指標(biāo)比較 治療前，兩組神經(jīng)損傷指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組NSE、GFAP、S100B均低于治療前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組治療前后外周血miR-21水平比較 治療前，兩組miR-21水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組miR-21水平均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

ICH是指因腦動(dòng)脈破裂所造成的腦組織局限性出血，誘發(fā)ICH的因素較多，其中因高血壓所導(dǎo)致的ICH最為常見，約占ICH的80%[5]。急性ICH具有發(fā)病突然、進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，若不能對其進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，將會對患者生存周期造成不利影響，降低其生存質(zhì)量[6]。急性ICH治療的關(guān)鍵在于清除顱內(nèi)血腫，促進(jìn)顱內(nèi)壓力下降，從而降低對腦神經(jīng)的壓迫，減少神經(jīng)損傷[7]。但現(xiàn)階段，藥物保守治療臨床效果欠佳，不能有效清除顱內(nèi)血腫，改善患者預(yù)后，手術(shù)治療仍是急性ICH治療的首選方式。

常規(guī)開顱手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后容易出現(xiàn)較為嚴(yán)重的后遺癥，影響患者術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量的改善。與常規(guī)開顱手術(shù)相比，小骨窗血腫清除術(shù)入顱時(shí)間明顯縮短，能有效止血并清除血腫，在未發(fā)生腦疝患者中的應(yīng)用效果較好，但該手術(shù)方案在臨床中的使用也存在一定客觀問題，如術(shù)后效率低、生存質(zhì)量改善欠佳等[8]。隨著微創(chuàng)技術(shù)在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用，使手術(shù)方式逐漸向微創(chuàng)化發(fā)展，微創(chuàng)穿刺引流逐漸應(yīng)用于急性ICH患者治療中，通過CT掃描為立體定向清除血腫提供了前提條件，最優(yōu)的手術(shù)穿刺路線能降低對周圍神經(jīng)組織的損傷，顱內(nèi)血凝塊溶解后可引流排出，從而有效清除血腫，降低顱內(nèi)壓，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[9-10]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組NIHSS評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)的應(yīng)用能有效降低神經(jīng)缺損程度，促進(jìn)神經(jīng)功能改善。

IL-10主要來源于巨噬細(xì)胞，能抑制IL-6等炎癥因子，有效保護(hù)神經(jīng)，修復(fù)受損的腦組織[11]。IL-18主要來源于單核巨噬細(xì)胞，能促進(jìn)白介素-8（IL-8）、TNF-α的產(chǎn)生，抑制IL-10的表達(dá)，但I(xiàn)CH發(fā)生后，其水平異常升高，加重患者腦損傷[12]。TNF-α屬于多肽類細(xì)胞因子，在ICH發(fā)生后，其水平升高，促進(jìn)炎癥因子分泌，使炎癥級聯(lián)反應(yīng)增加，對血腦屏障造成破壞，并進(jìn)一步加重腦神經(jīng)損傷[13-14]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組IL-10水平均高于治療前，IL-18、TNF-α水平均低于治療前，且觀察組均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示上述治療能改善炎癥因子水平。

GFAP主要存在于星形膠質(zhì)細(xì)胞，在急性ICH發(fā)生后被釋放，能透過血腦屏障，是臨床急性ICH評估的重要標(biāo)志物之一[15];NSE廣泛存在于神經(jīng)組織中，其水平越高，腦組織損傷程度越嚴(yán)重[16-17];S100B是一種特異性蛋白質(zhì)，當(dāng)腦損傷發(fā)生后其水平增加，并能在早期被檢測到，可反映腦組織缺血缺氧程度[18]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組NSE、GFAP、S100B均低于治療前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)能減少神經(jīng)損傷，對神經(jīng)功能起到保護(hù)作用。miR-21在ICH患者外周血中的水平隨著時(shí)間變化而變化，其參與到腦水腫的病理過程中，并與腦水腫程度呈正相關(guān)[19]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組miR-21水平均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示給予急性ICH患者立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療能降低miR-21水平，改善腦部水腫。

綜上所述，在急性ICH患者中立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)的應(yīng)用能有效改善神經(jīng)功能與炎癥因子指標(biāo)，降低神經(jīng)損傷，促進(jìn)外周血miR-21的下降，值得推廣使用。

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（收稿日期：2021-08-02）

基金項(xiàng)目：江西省衛(wèi)生健康委科技計(jì)劃項(xiàng)目（20194129）

①江西省景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院 江西 景德鎮(zhèn) 333000

通信作者：張茴燕