咽喉乳頭狀瘤

吳飛虎

咽喉乳頭狀瘤為咽喉部常見(jiàn)的良性腫瘤，在臨床上發(fā)病率高，占全身良性腫瘤的17%。成人多發(fā)于20～40歲，有惡變傾向。兒童的乳頭狀瘤以多發(fā)性居多，生長(zhǎng)較快，且易復(fù)發(fā)。由于該病與人乳頭瘤病毒（HPV）感染有關(guān)，患者在面對(duì)疾病時(shí)往往心理壓力較大，多表現(xiàn)為悲觀、抑郁情緒，影響了正常的工作、學(xué)習(xí)和生活。為此，本刊特邀專家撰稿，為您普及咽喉乳頭狀瘤的防治知識(shí)。

一個(gè)風(fēng)和日麗的下午，一位中年女性帶著厚厚一沓資料前來(lái)門(mén)診咨詢。了解后得知，這位女士是帶著兒子的病歷資料來(lái)給兒子問(wèn)診的！一般情況下，醫(yī)生會(huì)囑咐患者本人來(lái)就診，但這位母親說(shuō)她的孩子已經(jīng)做過(guò)9次手術(shù)，對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生了很大的抵觸情緒，所以不得已才這樣過(guò)來(lái)了。翻閱厚厚的病歷和各種檢查單，得知這位做過(guò)9次手術(shù)的患者患的是咽喉乳頭狀瘤。

咽喉乳頭狀瘤是什么？

咽喉乳頭狀瘤，也稱復(fù)發(fā)性呼吸道乳頭狀瘤病（RRP），其是由HPV感染導(dǎo)致的咽喉部常見(jiàn)的良性腫瘤，多見(jiàn)于懸雍垂、扁桃體、喉室、聲帶和舌根部。盡管從病理學(xué)角度來(lái)看這是一種良性疾病，但其具有復(fù)發(fā)性及侵襲性，臨床治療有些棘手。

HPV就是大家廣泛關(guān)注的HPV二價(jià)、四價(jià)、九價(jià)疫苗想要攻克的病毒。HPV屬于乳多空病毒科的乳頭瘤空泡病毒A屬，是球形DNA病毒，容易感染人類表皮和黏膜鱗狀上皮。目前已經(jīng)確定的HPV類型超過(guò)150種，其中約40種HPV能夠感染生殖系統(tǒng)和口腔咽喉部黏膜。誘發(fā)咽喉部良性乳頭狀瘤的主要為低危型HPV：HPV6型和HPV11型，感染后有3%～7%的惡性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)。另有研究表明，HPV11型較HPV6型更有侵襲性。

好發(fā)人群

RRP有兩個(gè)典型高發(fā)年齡段人群：2～7歲的幼年型咽喉乳頭狀瘤（JORRP）患者和20～40歲的成人型咽喉乳頭狀瘤（AORRP）患者?；颊甙l(fā)病年齡越小，越易反復(fù)。

為何發(fā)病？

咽喉乳頭狀瘤病因不明，有研究認(rèn)為，HPV感染通常被認(rèn)為是咽喉乳頭狀瘤的病因。其他的過(guò)度刺激，口腔衛(wèi)生和牙齒狀況差，營(yíng)養(yǎng)不良，白斑、增殖性紅斑等癌前病變都是重要的危險(xiǎn)因素。有研究顯示，咽喉反流、單純皰疹病毒2型感染也會(huì)導(dǎo)致成人咽喉乳頭狀瘤發(fā)病。

感染途徑

幼年型咽喉乳頭狀瘤由出生時(shí)HPV的垂直傳播引起，這是兒童患病的主要傳播途徑。

成人型咽喉乳頭狀瘤可能是圍生期潛伏感染的HPV被激活或經(jīng)口-生殖器途徑接觸獲得。許多研究發(fā)現(xiàn)成人HPV感染與男性有較多的性伴侶、艾滋病感染等有密切聯(lián)系。

感染后須滿足條件才發(fā)病

感染后HPV可能在上皮細(xì)胞基底層中潛伏下來(lái)，當(dāng)患者機(jī)體免疫功能下降或者口、咽、呼吸道黏膜存在微小擦傷時(shí)，HPV能夠激活表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體，并使幾種腫瘤抑制蛋白失去活性，導(dǎo)致細(xì)胞過(guò)度增殖和有缺陷的上皮細(xì)胞變異增殖;RRP復(fù)發(fā)可能是由于HPV再次感染瘤體周圍的正常組織、HPV不能徹底清除以及與患者的免疫狀態(tài)低下密切相關(guān)。

臨床表現(xiàn)

RRP之所以說(shuō)它難治療、易復(fù)發(fā)，與HPV傳播方式有很大關(guān)系。一般情況，HPV不會(huì)經(jīng)空氣傳播，大多是接觸性傳播，與消化道關(guān)系密切，最常涉及咽喉部，還有軟腭、鼻腔。嚴(yán)重者，可由咽喉部乳頭狀瘤蔓延至呼吸道，如氣管和肺臟。早期多數(shù)患者無(wú)自覺(jué)癥狀，或在咽部檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者可有咽干、癢、異物感等。隨著病情的進(jìn)展，當(dāng)聲帶受累時(shí)，就會(huì)表現(xiàn)為聲音嘶啞;當(dāng)該疣狀突起新生物在沒(méi)有藥物或手術(shù)治療手段干預(yù)的情況下不斷增生以致阻塞氣道，會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸困難，重則窒息威脅生命;累及肺部時(shí)，可表現(xiàn)為氣喘、慢性咳嗽、復(fù)發(fā)性肺炎、呼吸困難、咯血、吞咽困難、發(fā)育不良和呼吸暫停事件。

臨床診斷

遇到聲音嘶啞、喉喘鳴或呼吸困難病史的患者應(yīng)接受體檢、纖維喉鏡、直接喉鏡或支氣管鏡檢查。除此之外，可做胸片或CT檢查RRP是否累及肺部。

肉眼纖維喉鏡、直接喉鏡或支氣管鏡下觀察，乳頭狀瘤表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的外生暗紅色或淡粉紅色乳頭狀新生物。此時(shí)應(yīng)當(dāng)將RRP的病變組織進(jìn)行活檢并送病理檢查，由此可區(qū)分乳頭狀瘤與其他氣道疾病病理，以便確診RRP，病理學(xué)結(jié)果也可應(yīng)用于評(píng)估惡性轉(zhuǎn)化。

疾病嚴(yán)重性和預(yù)后

該病是否嚴(yán)重不能一概而論，如兒童咽喉乳頭狀瘤雖然生長(zhǎng)較快容易復(fù)發(fā)，但青春期后會(huì)有自限性，只需對(duì)癥治療或者不治療就可痊愈。而成人咽喉乳頭狀瘤容易復(fù)發(fā)且易發(fā)生惡變，預(yù)后較差;另外，如果腫瘤長(zhǎng)得較大，堵塞咽腔引起呼吸困難，就比較嚴(yán)重了。

咽喉乳頭狀瘤的治療

就目前研究來(lái)看，手術(shù)仍為主要的緩解癥狀和治療手段，我國(guó)較常用的方式是喉部顯微器械及內(nèi)鏡下CO2激光或高速微切吸鉆，部分學(xué)者主張使用低溫等離子射頻等方式。

手術(shù)治療可采用直接喉鏡和支氣管鏡結(jié)合懸吊鏡、內(nèi)鏡和手術(shù)顯微鏡用于暴露病變，使用冷鋼、喉微清創(chuàng)、激光或射頻消融術(shù)切除乳頭狀瘤。外科手術(shù)的目的是在最大限度地保留解剖結(jié)構(gòu)的情況下切除病理病變。應(yīng)注意避免損傷未被累及的黏膜表面，防止瘢痕的形成。

藥物治療 ①貝伐珠單抗：貝伐珠單抗是一種重組單克隆人源化抗體，通過(guò)抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子a來(lái)阻斷血管生成，并阻斷與其受體的相互作用，阻止乳頭狀瘤血管生成從而有效抑制乳頭狀瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，延長(zhǎng)復(fù)發(fā)時(shí)間，而且沒(méi)有明顯的不良反應(yīng)。②西多福韋：由于RRP的發(fā)生和預(yù)后都與HPV感染有關(guān)，抗病毒措施是一個(gè)重要的治療選擇。西多福韋是一種廣譜抗病毒藥物，通過(guò)抑制病毒DNA聚合酶來(lái)阻止DNA病毒復(fù)制的胞嘧啶核苷酸類似物，并可與其對(duì)應(yīng)的天然脫氧核糖核苷三磷酸競(jìng)爭(zhēng)性影響病毒DNA鏈，使病毒DNA鏈合成終止降低其轉(zhuǎn)錄能力，從而抑制病毒的復(fù)制，發(fā)揮抗病毒作用，可有效增強(qiáng)免疫系統(tǒng)和誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，且西多福韋耐受性較好。除此之外還有系統(tǒng)抗病毒藥物，如利巴韋林和阿昔洛韋。

接種HPV疫苗 將HPV疫苗分為預(yù)防性疫苗和治療性疫苗兩種，前者是利用使機(jī)體產(chǎn)生針對(duì)病毒衣殼蛋白抗體來(lái)預(yù)防HPV原發(fā)感染，如單價(jià)疫苗;后者是活化細(xì)胞毒性T細(xì)胞，激發(fā)機(jī)體細(xì)胞免疫，識(shí)別和攻擊HPV感染的組織，治療HPV引起的疣狀增生和癌性病變，如黏膜疫苗和DNA疫苗等。

中醫(yī)治療 中醫(yī)認(rèn)為，本病屬于外邪侵襲咽喉，痰熱壅結(jié)，熱度內(nèi)滯所致。雖用手術(shù)切除瘤體，但后期若余毒未清，機(jī)體正氣不足以致復(fù)發(fā)，可以從清熱解毒、扶正祛邪、化痰除濕的角度進(jìn)行治療。①針對(duì)幼年型咽喉乳頭狀瘤，有研究表明，在手術(shù)后，方用蒲公英20克，半夏9克，薏苡仁12克，連翹9克，貝母9克，白花蛇舌草12克，陳皮9克，茯苓6克，西洋參6克，生甘草4克，每天1劑，水煎300毫升分早晚2次頓服，半年為1個(gè)療程治療幼年型咽喉乳頭狀瘤，結(jié)果顯示術(shù)后用中藥繼續(xù)治療的患兒復(fù)發(fā)水平顯著降低。②針對(duì)成人型咽喉乳頭狀瘤，有研究表明在CO2激光手術(shù)治療后，方用蒲公英18克，連翹15克，清半夏8克，薏苡仁15克，浙貝母8克，白花蛇舌草12克，青果10克，地膚子12克，土茯苓10克，生甘草8克，西洋參10克，陳皮10克。治療半年至1年，有助于預(yù)防復(fù)發(fā)。免疫學(xué)指標(biāo)則顯示中藥聯(lián)合手術(shù)治療患者各項(xiàng)免疫細(xì)胞均高于單純手術(shù)組。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為， 生甘草、連翹、浙貝母具有抗病毒的效用。白花蛇舌草中含多糖類物質(zhì)，對(duì)淋巴細(xì)胞膜具有刺激作用，可顯著增強(qiáng)機(jī)體免疫活性，具有抑制腫瘤細(xì)胞增殖的作用， 加速腫瘤細(xì)胞凋亡，從而達(dá)到抗病毒、抗炎的作用。茯苓同樣具有良好的抗腫瘤作用，通過(guò)抗脂質(zhì)過(guò)氧化來(lái)增強(qiáng)機(jī)體免疫力。土茯苓中的總黃酮是抗病毒的活性成分，當(dāng)前的研究顯示細(xì)胞自噬通路及炎癥相關(guān)通路等可能是黃酮類物質(zhì)抗病毒的主要分子靶標(biāo)。西洋參中的單體化合物中游離色氨酸、游離脂肪酸和多糖類物質(zhì)均具有抗腫瘤活性作用。中醫(yī)中藥在預(yù)防該病的復(fù)發(fā)、降低復(fù)發(fā)率方面具有較大的優(yōu)勢(shì)。

心理調(diào)節(jié) 該病患者往往有較高的抑郁率和較低的生活質(zhì)量，患者在面對(duì)該病時(shí)多表現(xiàn)為悲觀和焦慮。情志調(diào)攝是通過(guò)醫(yī)護(hù)人員及家屬、朋友的行為、態(tài)度以及語(yǔ)言來(lái)影響患者的情緒，緩解其煩惱、顧慮。有研究表明，經(jīng)過(guò)情志護(hù)理后的患者免疫球蛋白水平均較前升高，提高了患者的免疫功能。①針對(duì)思慮過(guò)甚者，可通過(guò)情志相勝法對(duì)患者的情志進(jìn)行刺激，讓其將憤怒的情緒釋放出來(lái)，再通過(guò)暗示、交流等方式轉(zhuǎn)移患者的注意力，以此緩解其負(fù)性情緒。②針對(duì)焦慮者，分析其焦慮產(chǎn)生的主要因素為緊張、擔(dān)心、恐懼，可通過(guò)“喜”來(lái)平復(fù)患者情緒，運(yùn)用輕松、幽默、誠(chéng)懇的話語(yǔ)轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解其焦慮情緒，并通過(guò)暗示、交流等方式將疾病的相關(guān)知識(shí)、疾病的治愈成功案例講解給患者聽(tīng)，加強(qiáng)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

日常防護(hù)

咽部清潔暢通 注意口腔清潔，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，讓病毒無(wú)機(jī)可乘。同時(shí)，應(yīng)注意保持咽部的暢通，盡量避免食物殘存于咽部或被嗆到。

增強(qiáng)體質(zhì) 作息規(guī)律，加強(qiáng)體育鍛煉以增強(qiáng)機(jī)體免疫力。

不要用聲過(guò)度 日常說(shuō)話應(yīng)留意咽部情況，不要用聲過(guò)度。若發(fā)現(xiàn)咽部不適可吃一些潤(rùn)喉糖或遵醫(yī)囑用藥。

少去粉塵場(chǎng)所 盡量避免去粉塵或化學(xué)物品較多的場(chǎng)所，以防刺激損傷咽部。

避免精神緊張 應(yīng)避免精神高度緊張，保持心情放松，以防病情加重。

及時(shí)治療 曾有咽部病史者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下合理治療，盡量達(dá)到根治的效果，預(yù)防后續(xù)感染變異發(fā)展為咽喉乳頭狀瘤。

飲食宜忌

忌辛辣刺激、肥甘厚膩食物 過(guò)多進(jìn)食辛辣刺激性食物易生燥熱，促進(jìn)咽喉乳頭狀瘤的生長(zhǎng)，所以應(yīng)慎食。肥甘厚膩之品，如奶油蛋糕等，有助濕增熱的作用，且不易消化，易使咽喉乳頭狀瘤增長(zhǎng)迅速。

忌煙酒 煙草中的尼古丁、焦油以及酒里的酒精與癌癥發(fā)病密切相關(guān)，且刺激咽部引發(fā)不適，可能會(huì)誘發(fā)咽部乳頭狀瘤的惡化變性。

慎食易卡食物 少吃易卡在咽部或劃傷咽部的食物，如年糕、魚(yú)等。

注意飲食衛(wèi)生 不吃或盡量少吃路邊攤食物。慎食不全熟的食物，如生魚(yú)片、溏心蛋等，保證飲食衛(wèi)生。

多食果蔬 宜多食用新鮮的蔬菜和水果，飲食要清淡。

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咽喉乳頭狀瘤能自愈嗎？

咽喉乳頭狀瘤，一般是不會(huì)自愈的。這屬于咽喉部位出現(xiàn)了病變。此類瘤狀物可能是良性，也可能是惡性，需要通過(guò)病理檢查來(lái)明確疾病的分型以及發(fā)展的速度。

咽喉乳頭狀瘤會(huì)癌變嗎？

在臨床研究中，流行病學(xué)檢查有10%～30%的咽喉乳頭狀瘤容易發(fā)生癌變。咽喉乳頭狀瘤雖然是喉部常見(jiàn)良性腫瘤，但可以發(fā)生于任何年齡人群，術(shù)后容易復(fù)發(fā)。兒童咽喉乳頭狀瘤術(shù)后容易復(fù)發(fā)但不易癌變，長(zhǎng)至一定年齡會(huì)自愈。成年人的咽喉乳頭狀瘤不易復(fù)發(fā)但容易癌變。當(dāng)然癌前病變向癌癥轉(zhuǎn)移有一定的過(guò)程，所以并不是所有的咽喉乳頭狀瘤都會(huì)轉(zhuǎn)化成癌癥。

如果長(zhǎng)期在聲帶處有咽喉乳頭狀瘤生長(zhǎng)，而且多次復(fù)發(fā)，要引起高度的重視。這種重視即在做手術(shù)時(shí)，要連腫瘤的基底一并切除，不能有殘留。治療后要定期隨診，需要加強(qiáng)自身的保健，提高自身抗病能力很重要。

咽喉乳頭狀瘤會(huì)不會(huì)傳染？

咽喉乳頭狀瘤一般情況下不會(huì)傳染。與家人正常接觸，和孩子一起玩，一般不會(huì)傳染。

咽喉乳頭狀瘤手術(shù)是小手術(shù)嗎？

手術(shù)不分大小，只有簡(jiǎn)單與復(fù)雜之分。對(duì)于咽喉乳頭狀瘤的手術(shù)是否復(fù)雜，取決于咽喉乳頭狀瘤的大小、性質(zhì)以及患者的身體基礎(chǔ)情況，具體如下：

乳頭狀瘤的大小、性質(zhì) 若乳頭狀瘤較小，位于軟腭、扁桃體或咽后壁且局限，可以在局麻下進(jìn)行切除，手術(shù)較簡(jiǎn)單。若乳頭狀瘤較大、多發(fā)或位于較隱匿的地方，此時(shí)可能需進(jìn)行全麻手術(shù)。當(dāng)局麻下不易處理時(shí)，也需要使用全麻，相對(duì)更為復(fù)雜。

患者的基礎(chǔ)情況 若患者的基礎(chǔ)狀態(tài)不佳，伴有高血壓、心臟病或凝血功能障礙等基礎(chǔ)疾病，手術(shù)的難度相對(duì)也會(huì)增加，應(yīng)在明確疾病后決定是在局麻還是全麻下進(jìn)行操作。