經(jīng)會陰超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺在肛門狹窄或閉鎖患者中的應(yīng)用價值

陳杭軍 周一波

前列腺癌是全球發(fā)病率第二的惡性腫瘤，居男性癌癥死因的第五位[1]。目前也是我國死亡率最高的男性泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤并呈明顯的持續(xù)增長趨勢[2]。前列腺穿刺活檢是前列腺癌診斷的金標準，目前常用的穿刺活檢方法多在經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下進行[3]，但是部分低位直腸癌或肛門術(shù)后的患者無法經(jīng)直腸定位，易錯過早期診斷并延誤治療。經(jīng)會陰超聲是使用超聲探頭在會陰部掃查，可以較清晰地顯示前列腺組織，可用于引導(dǎo)前列腺穿刺[4]。但目前相關(guān)研究較少，本研究旨在探討經(jīng)會陰超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺在肛門狹窄或閉鎖患者中的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年1月至2020年5月浙江大學醫(yī)學院附屬金華醫(yī)院懷疑前列腺癌合并嚴重痔瘡、低位直腸癌術(shù)后等原因?qū)е碌母亻T狹窄或閉鎖并經(jīng)會陰超聲引導(dǎo)下行前列腺穿刺的患者29例（觀察組），年齡 52～92（69.1±9.5）歲，前列腺體積 35～62（43.3±4.2）ml，前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）9.5～60.4（22.5±3.3）μg/L。納入標準：（1）因嚴重痔瘡、低位直腸癌術(shù)后等原因?qū)е赂亻T狹窄或閉鎖；（2）行會陰超聲引導(dǎo)下經(jīng)會陰前列腺穿刺術(shù)；（3）PSA＞10 μg/L；（4）PSA 4～10 μg/L，游離比總前列腺特異性抗原（free/total PSA，f/tPSA）可疑或前列腺特異性抗原密度（prostate-specific antigen density，PSAD）值可疑。排除標準：（1）有明確泌尿道疾病史、下尿路癥狀及體征；（2）凝血功能異常。選取本院同期行經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺患者122例作為對照組，年齡59～88（68.3±9.7）歲，前列腺體積 33～59（40.6±5.3）ml，PSA 10.2～52.4（25.2±2.5）μg/L。納入標準：（1）行直腸超聲引導(dǎo)下經(jīng)會陰前列腺穿刺術(shù)；（2）PSA＞10 μg/L；（3）PSA 4～10 μg/L，f/tPSA 可疑或 PSAD 值可疑。排除標準與觀察組相同。兩組患者術(shù)前均行血常規(guī)、凝血功能、尿常規(guī)及前列腺磁共振檢查。兩組患者年齡、前列腺體積、PSA的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者及患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 選用日本日立HI VISION Preirus超聲儀進行引導(dǎo)，觀察組超聲探頭頻率為4～9 MHz的腹部凸陣探頭；對照組為雙平面探頭，頻率分別為4～9 MHz（凸陣探頭）及5～10 MHz（線陣探頭）；巴德18 G自動活檢槍；21 G PTC穿刺針。觀察組患者取截石位，墊高臀部，使用膠布向上固定陰囊，充分暴露會陰部；常規(guī)消毒會陰區(qū)；使用超聲探頭在會陰區(qū)進行前列腺掃查（圖1）并引導(dǎo)21 G PTC針在皮下逐層浸潤麻醉；以尿道矢狀切面為分界，左右兩側(cè)分別穿刺5針。如MRI檢查提示有異常信號，則再對可疑區(qū)域加穿1～2針。對照組患者采用經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下經(jīng)會陰前列腺穿刺（圖2），其他操作過程與觀察組相同。

圖1 經(jīng)會陰超聲掃查前列腺圖像（a：前列腺縱切面；b：前列腺橫切面）

圖2 經(jīng)直腸超聲掃查前列腺圖像（a：前列腺縱切面；b：前列腺橫切面）

1.3 觀察指標 穿刺完成后觀察15 min，如無明顯不適，回病房臥床休息。記錄患者術(shù)中前列腺穿刺針數(shù)、穿刺使用時間（探頭接觸患者至穿刺結(jié)束所耗時間），采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）對患者術(shù)中痛感進行評分；記錄患者術(shù)后并發(fā)癥及病理檢查結(jié)果，根據(jù)病理檢查結(jié)果（如為前列腺癌則記為陽性）計算穿刺的單針陽性率（陽性針數(shù)/總針數(shù)）及陽性檢出率（陽性病例/總病例）。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺結(jié)果 兩組患者均穿刺成功。觀察組單針陽性率及VAS評分低于對照組，但穿刺時間長于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。兩組患者陽性檢出率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者陽性檢出率、單針陽性率、穿刺時間、VAS評分的比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 兩組患者中術(shù)后并發(fā)癥（血尿、尿潴留、會陰部疼痛及發(fā)熱）比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。血尿及會陰部疼痛患者經(jīng)臥床休息及大量飲水后癥狀在3～5 d內(nèi)消失；對照組中出現(xiàn)發(fā)熱及尿潴留的患者分別行抗感染及導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿治療后痊愈。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[例（%）]

3 討論

自從Hodge在1989年首次運用直腸超聲引導(dǎo)下進行前列腺6點穿刺后，該技術(shù)被迅速推廣應(yīng)用[5]。該穿刺技術(shù)的關(guān)鍵是直腸超聲引導(dǎo)，但是部分患者因各種原因?qū)е碌母亻T狹窄或閉鎖而無法行直腸超聲引導(dǎo)下的前列腺穿刺。雖然現(xiàn)在有MRI引導(dǎo)下的經(jīng)會陰前列腺穿刺技術(shù)，但是該技術(shù)檢查耗時長，費用高昂，設(shè)備要求高，而且無法在有心臟起搏器的患者中進行，因此臨床應(yīng)用較少，僅在部分醫(yī)院進行[6]。這類患者的前列腺癌前期篩查僅靠血清學PSA檢查或多參數(shù)MRI掃查且無法獲得病理學信息，局限性較大，因此如何為這部分患者進行安全、有效的前列腺穿刺成為了臨床醫(yī)師和影像科醫(yī)生的難題。本研究所有患者均成功獲取前列腺病理組織。兩組患者陽性檢出率無統(tǒng)計學差異，與蔡清源等[7]研究結(jié)果相仿，表明經(jīng)會陰超聲引導(dǎo)下的前列腺穿刺是一種有效的穿刺手段。兩組患者陽性檢出率略高于既往的報道，其原因可能與入組患者的PSA水平及前列腺體積有關(guān)。據(jù)以往研究表明，前列腺穿刺陽性檢出率與PSA水平呈正相關(guān)，但是隨著前列腺體積增大，陽性檢出率反而降低[8]。但是觀察組的單針穿刺陽性率低于對照組，主要原因可能為經(jīng)會陰掃查時，前列腺及尿道距體表較遠，遠場的分辨率不足導(dǎo)致靶目標的顯示不夠清晰而使靶向穿刺不夠準確。既往文獻也報道經(jīng)會陰超聲在對部分細小結(jié)構(gòu)的探查中稍遜于經(jīng)直腸超聲[9]，對于靶目標顯示欠清晰的患者可以結(jié)合超聲造影或多模態(tài)融合導(dǎo)航技術(shù)，可能可以提高單針陽性率。經(jīng)直腸超聲檢查時超聲聲束方向與穿刺針垂直，可以更好的觀察針道，從而節(jié)約穿刺時間，且凸陣探頭在掃查時不能固定，需要實時調(diào)整方向和角度，對于操作者的技術(shù)要求更高，因此觀察組的穿刺時間高于對照組。經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺的VAS評分明顯高于經(jīng)會陰超聲引導(dǎo)，陸萍萍等[10]提出直腸探頭在進入直腸內(nèi)時的VAS就達3.7分，可能是因為直腸探頭在直腸內(nèi)移動時也會造成患者會陰區(qū)的疼痛與不適，從而加重穿刺時的痛感，對于部分疼痛不耐受的患者可以在全身麻醉下進行穿刺。本研究中觀察組主要并發(fā)癥為疼痛及血尿，無寒戰(zhàn)、高熱及盆腔膿腫或血腫等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，并且在對癥治療后均得到緩解，因此該引導(dǎo)技術(shù)相對安全。

雖然經(jīng)會陰超聲引導(dǎo)下的前列腺穿刺相對安全且有較高的檢出率，但仍有一定的不足之處：（1）使用腹部凸陣探頭進行引導(dǎo)時對于操作者的要求較高；（2）單針陽性率較低；（3）觀察組病例數(shù)較少。在今后的研究中將增加病例數(shù)，引入多模態(tài)的超聲，如彈性及超聲造影進行引導(dǎo)。

綜上所述，經(jīng)會陰超聲引導(dǎo)下的前列腺穿刺是一種相對安全、有效的穿刺方式，在懷疑患有前列腺癌的肛門狹窄或閉鎖患者中有一定的臨床應(yīng)用價值。