ICU患者應(yīng)對方式和心理資本對自我感受負(fù)擔(dān)影響的路徑分析

王婷 黃培 朱明麗 林浙兵 王輝 高金

自我感受負(fù)擔(dān)是指由于個體的疾病和照顧需求影響到他人而產(chǎn)生的移情擔(dān)憂，導(dǎo)致內(nèi)疚、抑郁、負(fù)擔(dān)感和自我感覺的降低，是患者一種重要的心理體驗(yàn)[1]。對ICU患者而言，入住ICU是一個重要的創(chuàng)傷經(jīng)歷，患者常處于高應(yīng)激狀態(tài)，所承受的心理壓力巨大，加上家屬探視的限制、生活不能自理，主要依靠醫(yī)護(hù)人員，會產(chǎn)生沉重的身心負(fù)擔(dān)。在面對疾病和治療時(shí)，不良情緒、高額的醫(yī)療費(fèi)用、看到他人搶救失敗所產(chǎn)生的挫折感都極易讓患者出現(xiàn)自我感受負(fù)擔(dān)[2-3]。作為在患者自我感知層面上的重要應(yīng)激來源，自我感受負(fù)擔(dān)可影響患者的治療決策和治療效果；如果不減輕其心理負(fù)擔(dān)，會影響患者對治療的依從性和對疾病康復(fù)的信心，導(dǎo)致生活質(zhì)量降低[4]。有文獻(xiàn)表明，應(yīng)對方式會影響患者的自我感受負(fù)擔(dān)[5-6]。此外，自我感受負(fù)擔(dān)還受心理資本的影響。心理資本是積極心理學(xué)的新概念，近年來越來越被臨床所重視。良好的心理資本可幫助患者積極樂觀地應(yīng)對各種應(yīng)激事件，減輕患者的自我感受負(fù)擔(dān)[7]。有研究表明，心理資本是自我感受負(fù)擔(dān)的獨(dú)立影響因素[8]。目前，國內(nèi)關(guān)于ICU患者心理資本與應(yīng)對方式、自我感受負(fù)擔(dān)的關(guān)系及作用路徑的研究較少。基于此，本研究通過了解ICU患者自我感受負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀，旨在分析應(yīng)對方式、心理資本與自我感受負(fù)擔(dān)的路徑關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2020年4至7月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院70例、溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院50例、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院20例、杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院10例的ICU患者共150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）入住ICU清醒后24～48 h，能配合調(diào)查；（3）能看懂或聽懂量表內(nèi)容；（4）自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）認(rèn)知功能障礙者 [簡易智力測試量表（abbreviated mental test scale，AMT）＜8 分]；（2） 既往有精神疾病或精神障礙的患者。本研究經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 采用橫斷面調(diào)查法。（1）一般資料調(diào)查表：由研究者自行設(shè)計(jì)，根據(jù)研究目的，通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)、導(dǎo)師指導(dǎo)、ICU專家討論，最終修改后制定。主要內(nèi)容包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、居住地、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、家庭月收入、住院次數(shù)、病程、基礎(chǔ)疾病、主要照顧者、對疾病了解程度、是否曾經(jīng)入住過ICU、急性生理與慢性健康狀況Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）。（2）積極心理資本問卷（positive phychological questionnaire，PPQ）：張闊等[9]編制的 PPQ在多病種患者中均做過相應(yīng)研究，且有較好的信效度，共包含26個條目，4個維度（自我效能、韌性、樂觀、希望）。其中反向問題5個，采用反向計(jì)分法；正向問題21個，采用正向計(jì)分法；分?jǐn)?shù)越高，說明被試者的積極心理資本越好。得分≤106分表示心理資本水平較低，106～129分表示心理資本水平中等，＞129分心理資本水平較高。該問卷的Cronbach α為0.891，各維度自我效能、韌性、希望、樂觀的 Cronbach α 分別為 0.860、0.717、0.716、0.815。（3）醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷（medical coping modes questionnaire，MCMQ）：本問卷由 Feifel等[10]編制。量表共20個條目，包含面對、回避、屈服3種應(yīng)對方式；按1～4級計(jì)分，其中8個條目反向計(jì)分。3個分量表滿分值分別為32、28、20分，某維度得分越高，表明個體越傾向采用該應(yīng)對方式。應(yīng)對方式3個維度的內(nèi)部一致性分別為0.69、0.60和0.76，重測信度分別為0.64、0.85和0.67。（4）自我感受負(fù)擔(dān)量表（self-perceived burden scale，SPBS）：SPBS是迄今為止公認(rèn)的自我感受負(fù)擔(dān)研究的有效工具，本研究采用武燕燕等[11]漢化和驗(yàn)證的自我感受量表。量表共3個維度，包括身體因素、情感因素、經(jīng)濟(jì)因素，共10個條目，Likert 5級評分制，總分50分；總分＜20分為無明顯負(fù)擔(dān)，20～29分為輕度負(fù)擔(dān)，30～40分為中度負(fù)擔(dān)，＞40分為重度負(fù)擔(dān)。該量表的內(nèi)容效度為1.00，內(nèi)在一致性系數(shù)為0.91。

1.2.2 資料收集方法 在入住ICU清醒后24～48 h進(jìn)行調(diào)查。其中無法進(jìn)行語言溝通的患者，則采用點(diǎn)頭、搖頭或手勢的方式進(jìn)行回答。由調(diào)查者講解問卷內(nèi)容，患者理解并做出選擇后，由調(diào)查者代為填寫。調(diào)查完成需要15～20 min，如果患者在調(diào)查過程中出現(xiàn)病情變化或不能繼續(xù)作答，則問卷調(diào)查停止放棄該問卷。調(diào)查者現(xiàn)場核對并回收問卷，回收后篩選有效問卷，剔除不符合要求的問卷。本研究共調(diào)查問卷150份，回收有效問卷150份，回收率100%。

1.2.3 各變量的中介作用評估 中介效應(yīng)是否顯著，應(yīng)滿足以下條件：（1）自變量顯著影響中介變量；（2）中介變量顯著影響因變量；（3）自變量顯著影響因變量；（4）調(diào)節(jié)中介變量后，如果自變量對因變量的影響顯著減弱且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則該變量起部分中介作用；如果自變量對因變量不存在顯著的影響，則該變量起完全中介作用。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示；采用Pearson相關(guān)分析ICU患者心理資本、應(yīng)對方式、自我感受負(fù)擔(dān)的相關(guān)性；采用多元逐步回歸分析檢驗(yàn)各變量的中介作用；采用AMOS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 150例患者的一般資料 見表1。

表1 150例患者的一般資料

2.2 ICU患者心理資本得分情況 ICU患者心理資本總條目均分（4.33±0.66）分，說明ICU患者的積極心理狀態(tài)處于中等水平。心理資本4個維度條目均分從高到低依次為樂觀、韌性、希望、自我效能。見表2。

表2 ICU患者心理資本得分（分）

2.3 ICU患者應(yīng)對方式得分情況 ICU患者應(yīng)對方式總條目均分（2.41±0.18）分，應(yīng)對方式3個維度條目均分由高到低依次為：屈服、回避、面對，說明ICU患者在應(yīng)對疾病方式中往往選擇屈服和回避，較少選擇面對。見表3。

表3 ICU患者應(yīng)對方式得分（分）

2.4 ICU患者自我感受負(fù)擔(dān)得分情況 ICU患者自我感受負(fù)擔(dān)維度得分為（33.62±9.18）分，說明ICU患者自我感受負(fù)擔(dān)程度為中等。

2.5 ICU患者心理資本、應(yīng)對方式及自我感受負(fù)擔(dān)的相關(guān)性分析 將ICU患者自我感受負(fù)擔(dān)、應(yīng)對方式、心理資本總分進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示心理資本總分與自我感受負(fù)擔(dān)呈負(fù)相關(guān)（r=-0.455，P＜0.01）；應(yīng)對方式中面對與心理資本總分均呈正相關(guān)（r=0.643，P＜0.01），與自我感受負(fù)擔(dān)呈負(fù)相關(guān)（r=-0.396，P＜0.01）。見表 4。

表4 ICU患者心理資本、應(yīng)對方式及自我感受負(fù)擔(dān)的相關(guān)性分析

2.6 ICU患者應(yīng)對方式、心理資本、自我感受負(fù)擔(dān)的路徑分析 控制一般人口學(xué)因素的影響后，以應(yīng)對方式（X）為自變量，自我感受負(fù)擔(dān)（Y）為因變量，積極心理資本（M）為中介變量，依次進(jìn)行多元逐步回歸分析。第一步，將應(yīng)對方式總得分設(shè)為自變量，自我感受負(fù)擔(dān)總得分設(shè)為因變量進(jìn)行回歸分析；第二步，將應(yīng)對方式總得分設(shè)為自變量，心理資本總得分設(shè)為因變量進(jìn)行回歸分析；第三步，將應(yīng)對方式和心理資本總得分設(shè)為自變量，自我感受負(fù)擔(dān)總得分設(shè)為因變量進(jìn)行回歸分析。結(jié)果顯示，心理資本對自我感受負(fù)擔(dān)的預(yù)測增量顯著，變異解釋度從43.5%增加到46.5%（P＜0.05），且應(yīng)對方式的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)從0.660下降到0.427，說明心理資本作為部分中介變量，應(yīng)對方式可以通過心理資本的中介作用對自我感受負(fù)擔(dān)產(chǎn)生影響。見表5。

表5 心理資本在ICU患者應(yīng)對方式與自我感受負(fù)擔(dān)間的中介效應(yīng)分析

2.7 構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型 基于以上的分析結(jié)果，本研究以心理資本的4個因子（自我效能、韌性、希望、樂觀）、自我感受負(fù)擔(dān)、應(yīng)對方式的2個因子（屈服、回避）為觀察變量，以心理資本、應(yīng)對方式、自我感受負(fù)擔(dān)為潛變量，構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型（SEM）。采用極大似然參數(shù)估計(jì)法，運(yùn)用AMOS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)模型修正指數(shù)（MI）進(jìn)行模型修正，經(jīng)過多次修正，獲得各變量間標(biāo)準(zhǔn)化的路徑關(guān)系模型（圖1），修正后的模型擬合指標(biāo)見表6。要求的各項(xiàng)模型擬合指標(biāo)卡方除以自由度（CMIN/DF）＜5，擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）、調(diào)整后的擬合優(yōu)度指數(shù)（AGFI）、規(guī)范擬合指數(shù)（NFI）、比較擬合指數(shù)（CFI）、Tucker-Lewis指數(shù)（TLI）越接近 1越好，結(jié)構(gòu)方程模型所得的各項(xiàng)擬合優(yōu)度指標(biāo)均符合要求，模型具有較好的擬合度。

表6 ICU患者應(yīng)對方式、自我感受負(fù)擔(dān)與心理資本結(jié)構(gòu)方程模型擬合指數(shù)

圖1 ICU患者應(yīng)對方式、自我感受負(fù)擔(dān)與心理資本的關(guān)系模型

2.8 中介效應(yīng)檢驗(yàn) 進(jìn)一步運(yùn)用Boostrap法對心理資本在應(yīng)對方式與自我感受負(fù)擔(dān)間的中介效應(yīng)進(jìn)行檢驗(yàn)，將Boostrap樣本數(shù)設(shè)置為2 000，如果間接效應(yīng)估計(jì)值95%CI不包含0，則說明中介效應(yīng)顯著。本研究結(jié)果顯示，心理資本、應(yīng)對方式、自我感受負(fù)擔(dān)3者間關(guān)系模型的總效應(yīng)與間接效應(yīng)的95%CI均不包含0，且Z值＞1.96，直接效應(yīng)比總效應(yīng)小，說明心理資本在應(yīng)對方式與自我感受負(fù)擔(dān)中起部分中介作用，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的82.3%，輸出各效應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)果見表7。

表7 ICU患者心理資本在應(yīng)對方式與自我感受負(fù)擔(dān)間的中介效應(yīng)

3 討論

ICU患者心理資本總體處于中等水平。樂觀得分最高，原因可能是隨著醫(yī)療媒體的宣傳教育，使得ICU患者相信現(xiàn)代先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)手段和醫(yī)生的治療水平，加上醫(yī)護(hù)的宣教，患者對疾病的預(yù)后充滿信心。自我效能得分最低，表明ICU患者在面對自己入住ICU感受到了自身無法解決的壓力，自身積極心理資源相對缺乏或自身資源未能有效的開發(fā)和利用。積極的心理狀態(tài)有利于幫助ICU患者在逆境中克服困難，對個體的生命質(zhì)量具有積極的改善作用[12]，因此護(hù)理管理者應(yīng)改進(jìn)護(hù)理干預(yù)方法，充分重視積極心理資本對ICU患者的影響作用，想方設(shè)法提升患者的心理資本水平，以改善對疾病的預(yù)后。

ICU患者在應(yīng)對方式中面對維度得分低于國內(nèi)常模[13]，在屈服和回避維度的得分明顯高于國內(nèi)常模，與楊冬菊等[14]對83例維持性血液透析的中青年患者研究結(jié)果一致。應(yīng)對方式是指個體在面對壓力負(fù)擔(dān)時(shí)的認(rèn)知方式及行為改變，對其身心反應(yīng)具有重要的調(diào)節(jié)作用?；颊呷绮扇』乇堋⑶南麡O應(yīng)對方式會增加應(yīng)激反應(yīng)的負(fù)性作用，對患者的預(yù)后及心理康復(fù)產(chǎn)生不利影響；而采取面對這種積極應(yīng)對方式的患者，能夠正視自己的疾病，坦然接受并積極配合治療，從而提高總體生活質(zhì)量[15]。不同應(yīng)對方式的影響作用截然不同，不良應(yīng)對方式不僅會嚴(yán)重影響患者的心理健康以外，還會對其治療依從性及臨床預(yù)后等方面造成干擾[16]。而本研究結(jié)果表明ICU患者在應(yīng)對疾病方式中往往選擇屈服和回避，較少選擇面對。這就提示醫(yī)護(hù)人員在日常的醫(yī)療護(hù)理中，要注意識別ICU患者面對疾病時(shí)所采取的應(yīng)對方式，并注意引導(dǎo)患者選擇積極的應(yīng)對方式，減少選擇屈服和回避的應(yīng)對方式，避免患者被疾病所困擾所導(dǎo)致病情的加重。

ICU患者自我感受負(fù)擔(dān)程度為中等程度，高于武燕燕等[11]研究的老年癌癥患者。主要原因來源于3方面：第一，ICU患者病情危重預(yù)后差、環(huán)境的因素、身體上的疼痛、各種管道的束縛及約束，都會導(dǎo)致嚴(yán)重的身體負(fù)擔(dān)；第二，ICU醫(yī)療費(fèi)用巨大，大部分家庭都難以承受，故而產(chǎn)生嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；第三，由于探視的限制，絕大多數(shù)ICU患者需要醫(yī)護(hù)人員的照顧，使患者產(chǎn)生內(nèi)疚、自責(zé)和自我感知水平降低等負(fù)面心理，從而增加了情感上的負(fù)擔(dān)。

本研究結(jié)果顯示，ICU患者應(yīng)對方式中面對與自我感受負(fù)擔(dān)呈負(fù)相關(guān)；回避、屈服與自我感受負(fù)擔(dān)呈正相關(guān)。即采取面對這種應(yīng)對方式的患者，其自我感受負(fù)擔(dān)感往往較輕；采取回避或屈服的應(yīng)對方式的患者，其自我感受負(fù)擔(dān)感往往較重。建議醫(yī)院管理者重視ICU患者的行為反應(yīng)，通過對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高護(hù)士對識別應(yīng)對方式重要性的認(rèn)識，采取一定的措施鼓勵患者積極面對疾病，從而降低其自我感受負(fù)擔(dān)。應(yīng)對方式中面對與心理資本總分呈正相關(guān)；回避、屈服與心理資本總分呈負(fù)相關(guān)。說明采取面對這種應(yīng)對方式的患者，其心理資本水平往往較高；采取回避或屈服的應(yīng)對方式的患者，其心理資本水平往往較低。心理資本總分與自我感受負(fù)擔(dān)呈負(fù)相關(guān)，這與李冬芬等[17]關(guān)于對危重癥多發(fā)性神經(jīng)病患者的研究結(jié)果一致，即心理資本水平高的患者自我感受負(fù)擔(dān)感輕，反之，心理資本水平低的患者自我感受負(fù)擔(dān)感重。ICU患者由于病情危重，環(huán)境陌生、創(chuàng)傷疼痛等因素容易使患者產(chǎn)生焦慮煩躁、孤獨(dú)抑郁、悲觀絕望等負(fù)性心理。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意調(diào)動患者的積極心理資源，引導(dǎo)患者以樂觀的心態(tài)面對疾病，提高患者的心理健康水平，從而減輕患者的自我感受負(fù)擔(dān)。

本研究結(jié)果表明，心理資本作為中介變量在ICU患者應(yīng)對方式與自我感受負(fù)擔(dān)之間具有重要作用，ICU患者應(yīng)對方式可以直接對自我感受負(fù)擔(dān)產(chǎn)生影響，也可以通過心理資本的中介作用對自我感受負(fù)擔(dān)產(chǎn)生間接影響。在ICU患者應(yīng)對方式和自我感受負(fù)擔(dān)中心理資本對其存在部分中介作用，中介效應(yīng)與總效應(yīng)的比為82.3%，其中介作用通過自我效能、韌性、希望、樂觀4個維度實(shí)現(xiàn)。心理資本是一種綜合的積極心理資源，通過正確的心理干預(yù)，可以極大地發(fā)展個人的潛力，從而在日常生活中保持樂觀積極的態(tài)度，積極應(yīng)對問題[12]。有研究證明，心理資本在促進(jìn)職業(yè)發(fā)展、心理健康和生活滿意度方面具有積極作用，可以通過高度集中的短期培訓(xùn)干預(yù)措施來發(fā)展，是個體內(nèi)在的積極心理狀態(tài)，可以指導(dǎo)個人從事件的積極方面考慮應(yīng)對策略[18]。

綜上所述，護(hù)理管理者不僅可以通過改變患者應(yīng)對方式直接減少患者自我感受負(fù)擔(dān)，還可以從積極心理學(xué)視角，通過給護(hù)士提供專業(yè)心理知識技能培訓(xùn)和講座，提高護(hù)士對塑造患者積極心理的認(rèn)知，從而更好的指導(dǎo)患者如何面對ICU的各種不適應(yīng)，提高對疾病的耐受性，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，從而更好的減輕患者的自我感受負(fù)擔(dān)，提高患者的身心健康水平。