肝硬化合并上消化道出血患者接受普萘洛爾、奧曲肽聯合治療降低再出血率和提高總有效率的機制研究

蔣世芳 周先寶 黃健能

（中國人民解放軍聯勤保障部隊第九二四醫(yī)院 廣西 桂林 541000）

引言

肝硬化為肝臟纖維性、進行性及彌漫性病變，誘因包含血吸蟲、酒精及病毒等，早期癥狀不明顯，病情進展后會引起程度不一的肝功能障礙，還會誘發(fā)門靜脈高壓后致使上消化道出血，這是常見并發(fā)癥之一。資料稱靜脈曲張出血致死率約為20%～40%，首次出血存活者中再出血發(fā)生率高達50%～80%[1]。經內鏡下積極治療或內科保守治療后止血效果較好，止血效果欠佳者要采取手術或介入治療。生長抑素可將門靜脈壓力降低后將病因直接消除，奧曲肽為臨床常用生長抑素之一，經人工合成，半衰期更長，可減少曲張靜脈血流體與降低壓力，促使腸道更好吸收水、鈉；普萘洛爾為非選擇性β 受體阻滯劑，可良好改善門靜脈高壓，將出血量與心輸出量減少，療效確切，為臨床公認的一級預防藥物。多項研究證實普萘洛爾聯合奧曲肽治療肝硬化合并上消化道出血可發(fā)揮出協同增效作用，現選取2020 年8 月～2021年8 月于我院收治的74 例患者，將聯合方案的治療效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次納入對象為我院2020 年8 月～2021 年8月收治的肝硬化合并上消化道出血患者74 例，隨機分成兩組，各37 例。對照組中男性21 例，女性16例，年齡為38～69 歲，平均年齡為（51.42±6.34）歲；Child-Puhg 分級：9 例A 級，19 例B 級，9 例C 級。觀察組中男性22 例，女性15 例，年齡為37～68 歲，平均年齡為（50.62±6.17）歲；Child-Puhg 分級：8 例A 級，20 例B 級，9 例C 級。兩組患者基礎資料比較具有均衡性（P＞0.05）。

納入標準：（1）嘔血或黑便病史，就診前未接受過手術或內鏡下治療；（2）經胃鏡、超聲等檢查明確上消化道出血為肝硬化引起；（3）年齡≤70 歲；（4）知曉本研究并簽署同意書。

排除標準：（1）合并嚴重肝病如肝性腦病或肝癌者及消化性潰瘍等出血史者；（2）內鏡治療或手術治療史者；（3）合并精神或神經疾患者；（4）過敏史或本研究用藥禁忌癥者；（5）年齡＞70 歲者。

1.2 方法

兩組患者均接受常規(guī)禁飲禁食、補液及抑酸等治療。

1.2.1 對照組。

對照組患者基于此靜推100μg 奧曲肽（遼寧諾維諾制藥股份有限公司，批號為國藥準字H20080393，規(guī)格為1ml:0.1mg），再給予每小時25μg 奧曲肽持續(xù)靜滴，滴注72h。

1.2.2 觀察組。

觀察組患者基于對照組加用普萘洛爾（江蘇亞邦愛普森藥業(yè)有限公司，國藥準字H32020133，規(guī)格10mg），每次口服10mg，3 次/d。可結合患者耐受度與病情變化酌情增加劑量以降低25%的心率，但控制最大用藥劑量為120mg/d。兩組療程均為7d。

1.3 療效判定標準

密切觀察兩組肝腎功能、血常規(guī)、出血及生命體征等情況，記錄兩組止血時間、治療前后心率、中心靜脈壓及不良反應情況。用藥3d 后參照如下標準評估兩組臨床療效：用藥48h 后止血完全，胃管抽吸液變少且顏色變淡，心率與血壓處于穩(wěn)定正常狀態(tài)判定為顯效；用藥48～72h 后活動性出血消失，胃管抽吸液清亮，顏色淡紅，心率與血壓處于持續(xù)穩(wěn)定狀態(tài)判定為有效；用藥72h 后活動性出血仍然存在，黑便、嘔血癥狀依舊存在，胃管抽液為鮮紅色血壓，心率與血壓均處于不穩(wěn)定狀態(tài)，轉用三腔管壓迫止血或內鏡下硬化劑治療判定為無效。

1.4 統(tǒng)計學方法

收集上述數據，統(tǒng)計學處理應用SPSS 23.0 軟件，計量資料表示方法為“”，t 檢驗開展組間比較；計數資料表示方法為“n/%”，卡方檢驗“X2”開展組間比較，差異有統(tǒng)計學意義以P＜0.05 表示。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為91.89%，比對照組72.97%明顯更高（P＜0.05）；觀察組再出血率為5.41%，明顯低于對照組21.62%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較（n/%）

2.2 兩組觀察指標比較

觀察組平均止血短于對照組（P＜0.05）；兩組治療前心率與中心靜脈壓比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后兩組均明顯優(yōu)于同組治療前且觀察組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組觀察指標比較（）

表2 兩組觀察指標比較（）

組別 平均止血時間（h）心率（次/min） 中心靜脈壓（cmH2O）治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P對照組（n=37） 62.59±6.48 108.52±9.52 97.63±7.51 5.463 0.000 -1.35±0.78 4.26±1.06 13.450 0.000觀察組（n=37） 43.21±5.74 109.68±8.45 77.96±6.04 18.576 0.000 -1.56±0.85 5.49±1.25 15.814 0.000 t 13.618 0.554 12.415 - - 1.107 4.565 - -P 0.000 0.581 0.000 - - 0.272 0.000 - -

2.3 兩組不良反應發(fā)生率比較

觀察組不良反應發(fā)生率為10.81%，對照組為8.11%，比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組不良反應發(fā)生率比較（n/%）

3 討論

肝硬化上消化道出血為臨床常見疾病之一，因起病急且進展迅速，若未及時科學診斷與有效治療會對患者生命健康產生嚴重威脅。肝硬化患者合并上消化道出血后其肝功能會大幅度降低，機體儲備功能也相應下降。消化道出血量較大時外周循環(huán)系統(tǒng)的運作會被遏制，向急性衰竭進展，而機體失血過多無法滿足組織與器官的血液灌注需求，細胞生理功能無法正常開展，因缺血或缺氧性壞死引起代謝性酸中毒或氧自由基蓄積，損傷機體微循環(huán)，大量體液在外周疏松結締組織與腹腔器官內瘀滯，血容量明顯降低，導致重要臟器血液供應不足，引起低張性休克或缺血再灌注損傷，危及生命安全[2-3]。肝硬化并上消化道出血的病因多數為門脈高壓性胃病、肝源性潰瘍及食管胃底靜脈曲張等，目前主要采取壓迫止血、硬化劑、手術及藥物療法等。資料稱硬化劑在急診中的治療率高達90%～95%，但難以操作于大出血時；三腔二囊管有50%～90%的暫時性壓迫止血率，但放氣后再出血率約為30%且易誘發(fā)諸多并發(fā)癥，如窒息、心律失常及吸入性肺炎等[4-5]。

奧曲肽與普萘洛爾均為臨床常用藥物，其中奧曲肽可將門靜脈及其側支循環(huán)血流量選擇性減少，將食管胃底靜脈壓力降低后將食管下段括約肌壓力增加，將胃內容物反流減少。血流動力學研究結果表明奧曲肽可將內臟血流量減少25%，總肝血流量可減少25%，肝靜脈楔壓可減少10%～25%，曲張靜脈壓可減少25%～35%，還可將門脈壓高選擇性降低[6-7]。普萘洛爾可將心臟β1 受體阻斷后將心輸出量減少，相對減少內臟循環(huán)血量后將門脈壓降低；還可將內臟血管β2 受體阻斷后將內臟血管α 受體活性反射性增加，收縮內臟動脈后減少血流量，降低肝竇內壓與門脈壓，還可將其靜脈血流減少，進而對曲張靜脈出血予以有效預防。因此二者聯用效果優(yōu)于單藥治療，且普萘洛爾療效確切，不良反應少，價格低廉，患者接受度更高。

本組結果表明觀察組總有效率為91.89%，比對照組72.97%明顯更高（P＜0.05）；觀察組再出血率為5.41%，明顯低于對照組21.62%（P＜0.05）；觀察組平均止血短于對照組（P＜0.05）；治療后觀察組心率與中心靜脈壓均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），且兩組不良反應發(fā)生率相近，與報道一致[8]。

綜上所述，普萘洛爾、奧曲肽聯合治療肝硬化合并上消化道出血可提高臨床總有效率，降低再出血率，且不良反應較少，值得推廣。