補(bǔ)腎化痰祛瘀針刺法輔助治療多囊卵巢綜合征的臨床療效

王景瀟，譚麗，張婷婷,

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，1.針灸科；2.婦科，上海 200437)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)常見(jiàn)于育齡婦女，主要病理特征為持續(xù)無(wú)排卵、雄激素分泌過(guò)多、胰島素抵抗，對(duì)機(jī)體生殖功能和糖脂代謝產(chǎn)生影響，臨床表現(xiàn)有月經(jīng)紊亂、肥胖、多毛、痤瘡、不孕等[1-2]。含有各種孕激素的復(fù)方口服避孕藥是臨床治療PCOS無(wú)生育需求患者月經(jīng)不調(diào)和高雄激素血癥的一線用藥，但該類(lèi)藥物可能會(huì)增加靜脈血管栓塞風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，進(jìn)一步探討PCOS患者診療方案，獲得更為確切且安全的療法尤為重要。中醫(yī)治療婦科疾病歷史悠久且療效顯著，是近年的研究熱點(diǎn)。中醫(yī)認(rèn)為PCOS可分屬于“月經(jīng)過(guò)少”“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇，“腎虛痰濁血瘀”是其的主要病機(jī)，腎虛所致的瘀血、痰濁既是PCOS的致病因素，又是病理性產(chǎn)物，二者互為因果，導(dǎo)致此病虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)，治療應(yīng)以補(bǔ)腎化痰活血為主，才能從根本上改善氣血生化之源，充盛任沖二脈，為孕育胚胎提供良好的物質(zhì)基礎(chǔ)。針灸是中醫(yī)特色療法，近年來(lái)大量報(bào)道[4-6]表明針刺輔助治療可改善PCOS患者月經(jīng)不調(diào)、不孕。本研究擬探究補(bǔ)腎化痰祛瘀針刺法對(duì)PCOS的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2020年12月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的120例PCOS患者，按照治療方式不同分為觀察組和對(duì)照組，每組各60例。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加以補(bǔ)腎化痰祛瘀針刺法治療。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2003年多囊卵巢綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)制訂[7-8]，須符合以下三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)：(1)閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)；(2)有高雄激素血癥和/或雄激素過(guò)多癥的臨床表現(xiàn)(伴痤瘡、脫發(fā)、多毛等癥狀)；(3)陰道或盆腔超聲顯示：一側(cè)或雙側(cè)卵巢可查見(jiàn)直徑2～9 mm的卵泡≥12個(gè)，或/和卵巢體積≥10 mL。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)婦科學(xué)》、《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合PCOS臨床表現(xiàn)，確定以下診斷標(biāo)準(zhǔn)[9-10]：(1)腎虛證：月經(jīng)后期、月經(jīng)過(guò)少或閉經(jīng)，經(jīng)血淡黯、稀薄，可有手足不溫、腰膝酸軟、頭暈?zāi)垦?，耳鳴，小便清長(zhǎng)，舌淡苔白，脈沉細(xì)。(2)痰濕證：月經(jīng)后期、月經(jīng)過(guò)少或閉經(jīng)、經(jīng)質(zhì)粘膩，帶多粘稠，可伴有形體肥胖、頭昏身重、胸悶泛惡、四肢倦怠，便溏或大便粘滯，舌質(zhì)淡，舌體胖，舌緣有齒痕，脈滑或脈濡。(3)血瘀證：月經(jīng)后期、月經(jīng)過(guò)少或閉經(jīng)、經(jīng)色紫暗、血塊多見(jiàn)，多伴有經(jīng)行不暢、經(jīng)行腹痛，疼痛部位固定、拒按，或可觸及下腹部腫塊，可伴有胸脅脹滿不適；舌紫黯，可有瘀點(diǎn)；脈弦或澀。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合PCOS中、西醫(yī)診斷患者；(2)年齡20～45歲；(3)治療前3個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行影響內(nèi)分泌水平的治療；(4)半年內(nèi)無(wú)生育需求。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他嚴(yán)重原發(fā)?。?2)患有生殖器官實(shí)質(zhì)性疾?。?3)精神障礙患者；(4)臨床資料不全患者。對(duì)照組中，年齡(27.24±5.21)歲；病程(2.70±0.59)年；已婚42例，未婚18例。觀察組中，年齡(26.03±6.76)歲；病程(2.64±0.53)年；已婚36例，未婚24例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合赫爾辛基人體試驗(yàn)準(zhǔn)則。

1.2 治療方法

對(duì)照組給予炔雌醇環(huán)丙孕酮片(德國(guó)Schering GmbH & Co.Produktions KG)2 mg口服，1次/d，連服21 d后停藥至下個(gè)月經(jīng)來(lái)潮第5 天開(kāi)始服藥，連續(xù)服用6個(gè)月經(jīng)周期。觀察組則在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加以補(bǔ)腎化痰祛瘀針刺法治療，穴位：中極，關(guān)元，氣海，子宮(雙)，足三里(雙)，陰陵泉(雙)，豐隆(雙)，三陰交(雙)，地機(jī)(雙)，太沖(雙)。操作：患者平臥，局部消毒，先刺中極、關(guān)元、氣海穴，直刺1～1.5寸；然后刺子宮穴，雙側(cè)對(duì)稱(chēng)取穴，直刺1～1.5寸；足三里，陰陵泉，豐隆，三陰交，地機(jī)穴雙側(cè)對(duì)稱(chēng)取穴，直刺0.8～1.2寸；太沖穴雙側(cè)對(duì)稱(chēng)取穴，直刺0.3～0.5寸。采用亳針平補(bǔ)平瀉法行針，針刺下腹部時(shí)，需產(chǎn)生較為明顯的得氣感，并放射至少腹、前陰區(qū)域。得氣后留針30 min。每周針刺治療2次，經(jīng)期暫停，3個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程，共治療兩個(gè)療程(無(wú)月經(jīng)來(lái)潮、無(wú)排卵者治療6個(gè)月)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)中醫(yī)證候積分[11]：以月經(jīng)周期、經(jīng)量、經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)為主癥，對(duì)患者的臨床癥狀、體征進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)各項(xiàng)分值的變化情況進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，分值越高，證候越重。記錄并比較患者治療前、后中醫(yī)證候評(píng)分。(2)臨床療效：按照中醫(yī)證候積分計(jì)算療效指數(shù)，療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。痊愈：癥狀基本消失，療效指數(shù)≥90%；顯效：癥狀明顯緩解，66.67%≤療效指數(shù)<90%；有效：癥狀有部分緩解，33.33%≤療效指數(shù)<66.67%；無(wú)效：癥狀無(wú)緩解或癥狀加重，療效指數(shù)<30%。(3)記錄并比較患者治療前后月經(jīng)紊亂、痤瘡情況及體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腰臀圍比值(WHR)。(4)采集患者治療前后月經(jīng)來(lái)潮第2～4天空腹靜脈血，離心取得血清后，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定(ELISA)法檢測(cè)血清卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、睪酮(testosterone，T)水平。(5)在治療前后窗口期采用陰道彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)患者子宮內(nèi)膜厚度，計(jì)算子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(plusatility index of uterine artery，PI)、子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)(resistance index of uterine artery，RI)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)證候積分比較

治療后，兩組中醫(yī)證候積分均降低(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者中醫(yī)證候積分比較分)

2.2 兩組臨床療效比較

觀察組臨床總有效率為86.67%，高于對(duì)照組的70.00%(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.3 兩組臨床癥狀、BMI、WHR比較

治療后，兩組痤瘡、多毛發(fā)生率降低(P<0.05)，BMI和WHR降低(P<0.05)；且觀察組痤瘡、多毛發(fā)生率、BMI和WHR均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者臨床癥狀、BMI、WHR比較

2.4 兩組激素水平比較

治療后，兩組外周血FSH、LH、T水平均降低(P<0.05)，且觀察組外周血FSH、LH、T水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者激素水平比較

2.5 兩組子宮內(nèi)膜容受性比較

治療后，兩組子宮內(nèi)膜厚度均增加(P<0.05)，PI和RI均降低(P<0.05)；且觀察組子宮內(nèi)膜厚度高于觀察組(P<0.05)，PI和RI均低于觀察組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者子宮內(nèi)膜容受性比較

3 討論

西醫(yī)對(duì)PCOS的診斷和治療尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，中醫(yī)對(duì)PCOS病因病機(jī)也各有主張，但普遍認(rèn)為與腎、肝、脾關(guān)系緊密。歷來(lái)醫(yī)家也多有此方面描述，誠(chéng)如《醫(yī)學(xué)正傳》所云“腎氣既乏，則經(jīng)血日以干涸，漸而至于閉塞不通”[12]，腎為先天之本，腎虛則精血化生無(wú)力，沖任不盈，加之腎氣虛損，血行不暢而至血瘀，則經(jīng)行不暢、閉經(jīng)、不孕等。脾為后天之本，腎虛及脾，導(dǎo)致水谷精微運(yùn)化無(wú)力，水液運(yùn)化失司，日久成痰，從而引起肥胖和代謝失常，如若痰濕下注，停聚胞宮，則引發(fā)月經(jīng)不調(diào)；《女科切要》云：“肥白婦人，經(jīng)閉而不通者，必是痰濕與脂膜壅塞之故也”[13]。肝藏血，肝失疏泄則沖任不充，血行不暢，瘀血內(nèi)生，且大量臨床實(shí)踐[14-16]也已證實(shí)，痰濕血瘀阻滯胞宮為PCOS的主要病機(jī)，針刺治療PCOS所致不孕、胰島素抵抗等均有顯著療效[15]，針刺關(guān)元、歸來(lái)、足三里、三陰交可明顯改善PCOS大鼠激素水平以及胰島素抵抗情況，針刺臍周八穴可誘導(dǎo)肥胖型PCOS患者排卵，降低脂肪相關(guān)因子水平[16]。本研究以補(bǔ)腎化痰祛瘀針刺法治療PCOS，臨床療效達(dá)到86.67%，顯著高于對(duì)照組的70.00%，中醫(yī)證候積分也明顯低于對(duì)照組，表明補(bǔ)腎化痰祛瘀針刺法對(duì)PCOS患者具有顯著療效，與既往報(bào)道[17]結(jié)果相似。分析其原因可能為：臨床上針刺治療PCOS多將中醫(yī)“腎主生殖”與“經(jīng)絡(luò)理論”相結(jié)合，沖、任均起于胞中，任脈為陰脈之海，主胞胎，可調(diào)節(jié)女子月經(jīng)與生殖，沖脈也可調(diào)節(jié)月經(jīng)、生殖，因其并于足少陰，亦可調(diào)節(jié)腎氣；脾運(yùn)化水谷精微，推動(dòng)氣血生化之作用，亦可化生經(jīng)血，故選穴以任脈、督脈、沖脈及足太陰脾經(jīng)為主。PCOS病位在真元之氣所藏之下腹部，因此主穴多為下腹部和下肢腧穴。多穴合用，具有健脾化濕、疏肝理氣、調(diào)節(jié)氣血陰陽(yáng)之效，共同發(fā)揮改善機(jī)體平衡，調(diào)達(dá)沖任，改善患者子宮內(nèi)膜容受性、促進(jìn)優(yōu)勢(shì)卵泡生長(zhǎng)，調(diào)整月經(jīng)周期，提高妊娠率的作用。

下丘腦促性腺激素釋放激素是LH合成的中樞調(diào)節(jié)器，可促進(jìn)卵巢膜細(xì)胞中雄激素的合成，導(dǎo)致PCOS患者出現(xiàn)雄激素分泌過(guò)多、卵巢功能障礙和代謝紊亂[18]。FSH是一種糖蛋白，具有調(diào)節(jié)卵泡發(fā)生、卵母細(xì)胞選擇和性類(lèi)固醇激素合成的作用[19]，血清FSH水平升高提示開(kāi)始排卵。本研究中，補(bǔ)腎化痰祛瘀針刺法可顯著減輕PCOS患者高雄激素血癥臨床表現(xiàn)和肥胖，改善月經(jīng)紊亂，降低外周血FSH、LH以及T水平，這與黃敬華等[20]的研究結(jié)果相似，另有研究[21]發(fā)現(xiàn)，電針刺激雌性大鼠三陰交和足三里穴可調(diào)節(jié)雌性大鼠下丘腦-垂體-卵巢軸穩(wěn)態(tài)，由此可見(jiàn)補(bǔ)腎化痰祛瘀針刺法可對(duì)下丘腦-垂體-卵巢軸進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而平衡PCOS患者激素水平，改善高雄激素血癥和肥胖，促進(jìn)排卵。

改善子宮內(nèi)膜容受性對(duì)治療PCOS不孕具有重要意義，中醫(yī)將“溫腎助陽(yáng)、活血化瘀”作為主要治則之一，也有研究表明針灸療法可有效改善子宮內(nèi)膜容受性[22-23]。本研究指出PCOS患者經(jīng)補(bǔ)腎化痰祛瘀針刺法治療后，子宮內(nèi)膜厚度明顯增厚，PI和RI降低，表明補(bǔ)腎化痰祛瘀針刺法可明顯改善PCOS患者子宮內(nèi)膜容受性，這與馬娟娟等[24]的研究結(jié)果一致。究其原因可能為：補(bǔ)腎化痰祛瘀針刺法通過(guò)活血化瘀改善盆腔血流情況和子宮微循環(huán)，并通過(guò)補(bǔ)益脾腎增強(qiáng)人體正氣，提升機(jī)體免疫力，促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，改善子宮內(nèi)膜容受性。

綜上所述，補(bǔ)腎化痰祛瘀針刺法可有效降低PCOS患者中醫(yī)證候評(píng)分，降低外周血FSH、LH、T激素水平，減輕雄激素分泌過(guò)多的癥狀，改善子宮內(nèi)膜容受性，療效較確切，值得臨床推廣，并對(duì)其作用機(jī)制展開(kāi)更深入的研究。