冠狀動(dòng)脈CT血管成像對心肌橋收縮期壓迫程度的診斷價(jià)值

周蕊，李健，郭慶樂，喬建民

(開灤總醫(yī)院放射科，河北 唐山 063000)

心肌橋是常見的先天性冠狀動(dòng)脈血管畸形之一，表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈節(jié)段被心肌纖維部分或完全覆蓋，多見于前降支中、遠(yuǎn)段[1]。以往認(rèn)為，心肌橋是一種良性的解剖變異，患者可長期無癥狀表現(xiàn)，但近年較多報(bào)道[2-3]指出，心肌橋造成冠狀動(dòng)脈壓迫可能與心肌缺血、心律失常、心絞痛及心源性猝死等具有相關(guān)性。因此，評估心肌橋?qū)跔顒?dòng)脈的壓迫程度尤為重要。冠狀動(dòng)脈造影雖可直接呈現(xiàn)心肌橋的壓迫情況，但屬于有創(chuàng)操作，難以被患者接受。冠狀動(dòng)脈CT血管成像(coronary computed tomography angiography，CCTA)是冠狀動(dòng)脈疾病的首選無創(chuàng)診斷方法，能夠直觀呈現(xiàn)心肌橋的解剖學(xué)信息，且提供冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)等豐富信息[4]，多項(xiàng)研究[5-6]也證實(shí)，冠狀動(dòng)脈管腔密度衰減梯度(transluminal attenuation gradient，TAG)對冠狀動(dòng)脈狹窄程度具有評估價(jià)值，但其是否能夠預(yù)測心肌橋血管壓迫程度仍有待明確。為此，本研究擬探討CCTA參數(shù)對心肌橋收縮期壓迫程度的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2021年6月在開灤總醫(yī)院行CCTA檢查的110例心肌橋患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CCTA或冠狀動(dòng)脈造影顯示心肌橋的存在；(2)采用心電門控掃描技術(shù)，且收縮期、舒張期圖像均不存在偽影。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心肌橋段血管伴隨阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病者；(2)心肌橋段血管存在嚴(yán)重鈣化者；(3)既往有冠狀動(dòng)脈再血管化治療史者；(4)圖像質(zhì)量差而影響診斷者。所有患者中，男性51例，女性59例；年齡(58.74±11.36)歲。根據(jù)收縮期壁管腔狹窄率，將所有患者分為顯著壓迫組(n=38，收縮期狹窄率≥50%)、輕度壓迫組(n=40，收縮期狹窄率10%～49%)和無壓迫組(n=32，收縮期狹窄率<10%)[7]。

1.2 CCTA檢查方法

采用德國Siemens公司第二代雙源CT掃描儀通過心電門控技術(shù)進(jìn)行掃描。掃描前2～3 min患者予以硝酸甘油舌下含服，以使冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張。采用高壓注射器經(jīng)患者肘靜脈予以非離子對比劑碘普胺(370 mg I/mL)60 mL注射，速率為4.5～5.0 mL/s；應(yīng)用人工智能觸發(fā)掃描，將興趣區(qū)設(shè)于升主動(dòng)脈處，觸發(fā)閾值≥100 HU，延遲7 s后自動(dòng)觸發(fā)掃描。掃描參數(shù)：管電壓為120 kV，管電流為320 mAs，X線管旋轉(zhuǎn)時(shí)間設(shè)置為0.28 s/圈，準(zhǔn)直為64×2×0.6 mm。

1.3 圖像分析

采用Siemens Syngo Via后處理工作站進(jìn)行圖像分析。采用多平面重建(multi-planner reformation，MPR)、曲面重建(curved plannar reconstruction，CPR)、容積顯示(volume rendering，VR)等進(jìn)行圖像的后處理。心肌橋的診斷標(biāo)準(zhǔn)為冠狀動(dòng)脈某血管節(jié)段完全被心肌組織包圍。于舒張期圖像上對心肌橋長度、深度以及冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)密度進(jìn)行測量。于CPR最佳顯示面上進(jìn)行心肌橋長度得的測量，由冠狀動(dòng)脈進(jìn)入心肌段起至走出心肌段之間的距離。于血管截面圖像上進(jìn)行心肌橋深度的測量，取心肌表面垂直于血管腔段的最深位置進(jìn)行測量。于血管截面上進(jìn)行冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)密度的測量，由靶血管開口位置起到冠狀動(dòng)脈走出心肌段結(jié)束，每隔5 mm手動(dòng)勾畫感興趣區(qū)(2 mm2左右)，進(jìn)行管腔內(nèi)CT值的測定，每支靶血管進(jìn)行2次測量，計(jì)算心肌橋段管腔內(nèi)平均CT值，及心肌橋段近段管腔內(nèi)平均CT值，計(jì)算TAG=(心肌橋段近段官腔內(nèi)平均CT值-心肌橋段管腔內(nèi)平均CT值)/心肌橋段近段官腔內(nèi)平均CT值×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 三組臨床特征比較

不同收縮期壓迫程度組患者性別、年齡、并發(fā)高血壓、并發(fā)糖尿病、并發(fā)高血脂等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組臨床特征比較

2.2 三組CCTA參數(shù)比較

相比無壓迫組，顯著壓迫組或輕度壓迫組TAG、心肌橋長度和心肌橋深度均增大(P<0.05)；相比輕度壓迫組，顯著壓迫組TAG、心肌橋長度和心肌橋深度均增大(P<0.05)。見表2。

表2 三組CCTA參數(shù)比較

2.3 CCTA參數(shù)對心肌橋收縮壓迫程度的診斷價(jià)值

ROC曲線分析顯示，CCTA參數(shù)TAG、心肌橋長度和心肌橋深度均對心肌橋收縮壓迫程度有一定診斷效能，其中以TAG診斷效能最高，其診斷顯著壓迫和存在壓迫的曲線下面積(area under curve，AUC)分別為0.891和0.899。當(dāng)TAG>18.02%，診斷顯著壓迫的敏感度為73.7%、特異度為93.1%；當(dāng)TAG>11.53%，診斷存在壓迫的敏感度為84.6%、特異度為93.70%。見表3及圖1。

表3 CCTA參數(shù)對心肌橋收縮顯著壓迫、存在壓迫的診斷效能

3 討論

心肌橋收縮期壓迫可能導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的改變，進(jìn)而引起心肌缺血等一系列臨床癥狀表現(xiàn)，甚至可能誘發(fā)猝死[8-9]。因此，診斷心肌橋壓迫程度有著重要意義。冠狀動(dòng)脈造影曾被認(rèn)為心肌橋診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可通過觀察壁冠狀動(dòng)脈在收縮期、舒張期管徑變化來判斷心肌橋的存在[10]。但既往文獻(xiàn)[11]報(bào)道冠狀動(dòng)脈造影對心肌橋的檢出率低于CCTA，并且冠狀動(dòng)脈造影是有創(chuàng)性操作。因此CCTA有望成為心肌橋的首選診斷方法。CCTA并非依賴冠狀動(dòng)脈本身在收縮期的一過性狹窄，而是通過直觀呈現(xiàn)冠狀動(dòng)脈與心肌之間的空間關(guān)系來進(jìn)行診斷，故診斷心肌橋的敏感度更高。

然而，Kim等[11]指出，CCTA對心肌橋收縮期壓迫診斷的特異性較低，僅為23%～46%。以往CCTA對于心肌橋收縮期冠狀動(dòng)脈的壓迫程度的評估較為困難，原因在于壓迫程度的準(zhǔn)確評估還需要無偽影干擾的舒張末期圖像和收縮末期圖像。但前瞻性心電門控CCTA僅采集單期相圖像，回顧性心電門控雖可同時(shí)得到收縮期圖像和舒張期圖像，難以獲得準(zhǔn)確的舒張末期圖像和收縮末期圖像，同時(shí)由于輻射劑量控制原則，收縮期圖像常存在較大造影，難以清晰呈現(xiàn)心肌橋收縮期管腔壓迫情況[12]。另外，在采用CCTA診斷的心肌橋患者中，僅23%～46%存在動(dòng)態(tài)壓迫，大部分患者并無心肌缺血等臨床癥狀表現(xiàn)[13-14]。盡管已有學(xué)者對CCTA傳統(tǒng)參數(shù)如心肌橋長度、深度進(jìn)行了研究，但關(guān)于它們能否診斷心肌橋壓迫程度仍未明確。

本研究在心肌橋長度、深度之外，還探討了新型CCTA參數(shù)TAG對心肌橋收縮壓迫程度的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示，相比無壓迫組，顯著壓迫組或輕度壓迫組TAG、心肌橋長度和心肌橋深度均增大(P<0.05)；相比輕度壓迫組，顯著壓迫組TAG、心肌橋長度和心肌橋深度均增大(P<0.05)。由此可見，TAG、心肌橋長度、心肌橋深度均與心肌橋收縮壓迫具有相關(guān)性。本研究還應(yīng)用ROC曲線評價(jià)了以上CCTA參數(shù)對心肌橋收縮壓迫程度的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示，三者均有一定診斷價(jià)值，且TAG的診斷效能最高，其診斷顯著壓迫、存在壓迫的AUC值分別為0.891、0.899。故心肌橋段管腔內(nèi)密度衰減率可持續(xù)于整個(gè)心動(dòng)周期[15]。當(dāng)存在顯著動(dòng)態(tài)壓迫時(shí)，舒張期TAG更加顯著。

本研究存在局限性：(1)作為回顧性研究，難免存在病例選擇偏倚，且樣本量較小，關(guān)于CCTA參數(shù)對于心肌橋壓迫程度的診斷價(jià)值仍有待大樣本量的研究進(jìn)行驗(yàn)證；(2)未涉及預(yù)后研究，關(guān)于CCTA參數(shù)與心肌橋患者臨床預(yù)后的關(guān)系有待繼續(xù)長期隨訪研究觀察。

綜上，CCTA參數(shù)對于心肌橋收縮期壓迫程度有診斷價(jià)值，其中以TAG診斷的效能最高。