不同程度宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜參數(shù)對(duì)妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值

龐慧賢，姜偉，江寧珠，范麗萍

(華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院超聲科，廣東 深圳 518000)

子宮內(nèi)膜容受性定義為子宮內(nèi)膜準(zhǔn)許胚囊定位、黏附、侵潤(rùn)并促使間質(zhì)內(nèi)膜發(fā)生順應(yīng)性改變，使胚胎成功著床的一種能力，是成功妊娠的必要條件[1]。臨床研究[2]發(fā)現(xiàn)，在發(fā)生子宮病變時(shí)，患者子宮內(nèi)膜容受性或多或少會(huì)受到影響，導(dǎo)致患者不孕或流產(chǎn)。宮腔粘連是女性常見(jiàn)的宮腔病變類型，主要表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)。有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[3]表明，宮腔粘連可通過(guò)改變宮腔生理結(jié)構(gòu)及內(nèi)膜相關(guān)生物分子的表達(dá)等途徑降低子宮內(nèi)膜容受性，從而影響胚胎著床。目前，臨床主要通過(guò)組織形態(tài)學(xué)檢測(cè)(胞飲突)、超聲檢查評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性，其中胞飲突屬于有創(chuàng)操作，而超聲診斷的特異性尚待進(jìn)一步驗(yàn)證[4]。隨著超聲影像技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)陰道容積超聲的應(yīng)用不僅能清晰顯示宮腔形態(tài)結(jié)構(gòu)，還能定量測(cè)量?jī)?nèi)膜厚度、體積及血流變化，有助于提高在子宮內(nèi)膜容受性方面的診斷價(jià)值[5]。本研究旨在探討不同程度宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜參數(shù)對(duì)妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2019年6月華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院收治的90例宮腔粘連患者為研究對(duì)象，根據(jù)宮腔鏡檢查結(jié)果分為輕度組(n=36)、中度組(n=32)、重度組(n=22)；根據(jù)行宮腔粘連分離術(shù)治療后隨訪1～2年不同妊娠結(jié)局分為妊娠組(n=27)和非妊娠組(n=63)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合宮腔粘連臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6-7]，經(jīng)宮腔鏡檢查確診；(2)年齡20～40歲，且有生育需求；(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心、肝、腎功能嚴(yán)重異常者；(2)合并有惡性腫瘤、生殖系統(tǒng)感染或其他子宮病變者；(3)宮腔粘連之外其他因素所致的不孕癥者。

1.2 方法

均行宮腔粘連分離術(shù)治療，并于排卵日進(jìn)行經(jīng)陰道容積能量多普勒超聲檢查，所用儀器為GE Voluson E10彩色多普勒超聲診斷儀，并配有容積探頭，頻率在5～9 MHz。受檢前，叮囑患者排盡尿液，取截石位于檢查床。用超聲耦合劑涂抹探頭并套上避孕套，將探頭置入患者陰道內(nèi)，首先進(jìn)行二維程序掃查，觀察并記錄宮腔位置、結(jié)構(gòu)、回聲、內(nèi)膜厚度(ED)、血流信號(hào)等。隨后保持探頭不動(dòng)，啟動(dòng)容積掃查程序，調(diào)整相應(yīng)參數(shù)，確保宮腔容積處于取樣容積內(nèi)，采集子宮容積容積數(shù)據(jù)使用VACOL 軟件計(jì)算內(nèi)膜體積(EV)、內(nèi)膜區(qū)血管指數(shù)(VI)、血流指數(shù)(FI)、血管血流指數(shù)(VFI)等數(shù)值。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)不同宮腔粘連程度組患者子宮內(nèi)膜超聲參數(shù)；(2)術(shù)后隨訪1～2年不同宮腔粘連程度患者術(shù)后妊娠情況：包括妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率、非妊娠率；(3)不同妊娠結(jié)局患者子宮內(nèi)膜超聲參數(shù)；(4)子宮內(nèi)膜超聲參數(shù)對(duì)妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 不同宮腔粘連程度組患者子宮內(nèi)膜超聲參數(shù)比較

術(shù)前，輕、中、重度組患者ED、EV、VI、FI、VFI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且且重度組<中度組<輕度組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同宮腔粘連程度組患者子宮內(nèi)膜超聲參數(shù)比較

2.2 不同宮腔粘連程度患者術(shù)后妊娠情況比較

術(shù)后隨訪1～2年顯示，90例患者中，有27例妊娠，妊娠率為30.00%(27/90)，其中輕度組妊娠16例，活產(chǎn)14例；中度組妊娠10例，活產(chǎn)4例；重度組妊娠1例，活產(chǎn)0例。輕、中、重度組患者活產(chǎn)率(87.50%vs.40.00%vs.0.00%)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且輕度組>中度組>重度組(P<0.05)。

2.3 妊娠組與非妊娠組子宮內(nèi)膜超聲參數(shù)比較

妊娠組和非妊娠組患者術(shù)前術(shù)后ED比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，兩組患者ED均高于術(shù)前(P<0.05)。妊娠組術(shù)前術(shù)后EV、VI、FI、VFI值均高于非妊娠組(P<0.05)，且兩組患者術(shù)后均高于術(shù)前(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 妊娠組與非妊娠組子宮內(nèi)膜超聲參數(shù)比較

2.4 子宮內(nèi)膜超聲參數(shù)對(duì)妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC曲線分析顯示，子宮內(nèi)膜VFI對(duì)妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值最高，曲線面積(AUC)為0.884，95%CI為0.799～0.942，其次為FI、VI、EV。見(jiàn)表3及圖1。

3 討論

據(jù)調(diào)查[8]顯示，子宮內(nèi)膜容受性低下是胚胎反復(fù)著床失敗的主要病因之一，而宮腔粘連與子宮內(nèi)膜容受性有明顯相關(guān)性。目前，胞飲突是臨床評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性的最直觀的標(biāo)志物。相關(guān)動(dòng)物研究[9]顯示，宮腔粘連組新西蘭大白兔與正常組內(nèi)膜分布存在明顯區(qū)別，且胞飲突表達(dá)受抑制，氧化再生纖維素防粘連膜可通過(guò)上調(diào)胞飲突表達(dá)，提高子宮內(nèi)膜容受性。但胞飲突屬于有創(chuàng)操作，取材困難，可能還會(huì)影響胚胎著床，臨床應(yīng)用受限，因此經(jīng)陰道超聲受到廣泛關(guān)注。

超聲下子宮內(nèi)膜容受性評(píng)估指標(biāo)有內(nèi)膜厚度、容積、類型及血流情況，白瑞芳等[10]于黃體期對(duì)宮腔粘連患者進(jìn)行超聲造影發(fā)現(xiàn)，宮腔粘連主要超聲表現(xiàn)為內(nèi)膜厚度不均、回聲增強(qiáng)、宮腔線模糊，而且輕、中、重度組ED、EV差異明顯，與本研究結(jié)果一致，原因是宮腔粘連會(huì)影響內(nèi)膜生長(zhǎng)，粘連情況越嚴(yán)重，內(nèi)膜生長(zhǎng)越受限，內(nèi)膜變薄則內(nèi)腔容積減小，血流灌注信號(hào)降低[11]。因此，內(nèi)膜超聲參數(shù)ED、EV、VI、FI、VFI可用于反映宮腔粘連程度。王錦惠等[12]研究顯示，相比于二維超聲，容積超聲參數(shù)VI、FI、VFI對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的評(píng)估價(jià)值更高，可預(yù)測(cè)體外授精-胚胎移植(IVF-ET)臨床結(jié)局，是因?yàn)樽訉m內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流可直接反映胚胎著床區(qū)域的微環(huán)境，該區(qū)域血流灌注情況對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的影響更大，而經(jīng)陰道容積能量多普勒超聲提高了子宮內(nèi)膜低速血流敏感度，而且VI、FI、VFI還可對(duì)子宮動(dòng)脈灌注情況進(jìn)行量化，在一定程度上提高了子宮內(nèi)膜容受性的評(píng)估效能[13]。本研究通過(guò)1～2年隨訪發(fā)現(xiàn)，輕、中、重度組患者妊娠結(jié)局差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且輕度組高于中、重度組(P<0.05)，提示宮腔粘連程度與臨床妊娠結(jié)局存在一定的相關(guān)性，原因可能與宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜容受性不同有關(guān)，宮腔粘連越嚴(yán)重，治療難度越大，術(shù)后妊娠率越低[14]。

為進(jìn)一步評(píng)估經(jīng)陰道容積超聲預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局的價(jià)值，本研究對(duì)比妊娠組、非妊娠組術(shù)前術(shù)后超聲參數(shù)發(fā)現(xiàn)，術(shù)前術(shù)后，兩組ED差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而EV、VI、FI、VFI高于非妊娠組(P<0.05)，說(shuō)明單純ED不能預(yù)測(cè)宮腔粘連患者臨床妊娠結(jié)局，內(nèi)膜容積及血流參數(shù)對(duì)預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局有一定的價(jià)值。既往研究[15-16]顯示，在月經(jīng)周期的不同階段，不孕婦女與正常婦女ED差異不明顯，宮腔粘連分離術(shù)后單純ED增厚，無(wú)法預(yù)示妊娠結(jié)局。關(guān)于EV與妊娠結(jié)局的相關(guān)性臨床尚存爭(zhēng)議。有學(xué)者研究[17]認(rèn)為，EV<2mL妊娠的可能性較??；也有研究[18]發(fā)現(xiàn)，EV對(duì)妊娠結(jié)局無(wú)明顯影響。ROC曲線分析顯示，EV預(yù)測(cè)宮腔粘連患者妊娠結(jié)局的AUC值為0.635，與既往多數(shù)研究[19-20]趨勢(shì)相同，EV可能影響妊娠結(jié)局，但價(jià)值不高。此外，VI、FI、VFI預(yù)測(cè)宮腔粘連患者妊娠結(jié)局的AUC值分別為0.683、0.722、0.884，提示超聲血流參數(shù)能較好的預(yù)測(cè)宮腔粘連患者妊娠結(jié)局。

綜上所述，經(jīng)陰道容積超聲檢查不僅能夠評(píng)估宮腔粘連患者的子宮內(nèi)膜容受性，對(duì)于評(píng)估患者的妊娠結(jié)局也有一定的臨床意義。