HFNC與BiPAP在急性左心衰竭患者有創(chuàng)機(jī)械通氣拔管后的應(yīng)用對(duì)比

鄒暉，葉正龍，梅程清，劉尚香，胡志青

(南京江北人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210048)

急性左心衰竭是一類因心臟功能障礙而導(dǎo)致靜脈回心血量無法有效排出心臟，從而引起肺淤血、腔靜脈淤血等癥候群的心血管內(nèi)科常見疾病[1]。流行病學(xué)研究[2]顯示，急性左心衰竭好發(fā)于65歲以上的老年人，早期以不明原因的疲乏、運(yùn)動(dòng)耐量降低等為主要癥狀。隨著疾病持續(xù)進(jìn)展，導(dǎo)致患者心內(nèi)負(fù)荷驟然增加，增加肺循環(huán)壓力，出現(xiàn)低灌注、心源性休克及呼吸衰竭等典型癥狀。臨床治療中有創(chuàng)機(jī)械通氣是一種有效的治療方法，但長(zhǎng)時(shí)間有創(chuàng)機(jī)械通氣治療可導(dǎo)致肺損傷等不良事件[3]?，F(xiàn)臨床無創(chuàng)正壓通氣成為搶救急性左心衰竭合并呼吸衰竭的重要手段，雙水平無創(chuàng)正壓通氣(bi-level positive airway pressure，BiPAP)可有效改善患者通氣、換氣功能，但對(duì)患者呼吸道分泌物的清理效果較差，具有一定局限[4]。經(jīng)鼻高流量濕化氧療(humidified high flow nasal cannula，HFNC)技術(shù)現(xiàn)多用于新生兒呼吸衰竭的治療，并獲得良好療效[5]，其與BiPAP在急性左心衰竭患者有創(chuàng)機(jī)械通氣拔管后的應(yīng)用效果尚存在爭(zhēng)議。本研究擬探究BiPAP和HFNC兩種通氣治療方案對(duì)急性左心衰竭患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2017年1月至2020年12月南京江北人民醫(yī)院66例有創(chuàng)機(jī)械通氣拔管后發(fā)生急性呼吸衰竭的急性左心衰竭患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。依據(jù)不同治療方法將患者分為HFNC組與BiPAP組，HFNC組患者38例，BiPAP組患者28例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《急性心力衰竭診斷和治療指南》[6]中對(duì)急性左心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)符合《內(nèi)科學(xué)》中急性呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(3)有創(chuàng)機(jī)械通氣拔管后出現(xiàn)呼吸衰竭癥狀者；(4)心功能紐約心臟學(xué)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多次插管進(jìn)行機(jī)械通氣過程者；(2)客觀原因?qū)е潞粑鼨C(jī)密封性維持差者；(3)呼吸道分泌物過多且無自主排痰能力者；(4)具有HFNC及BiPAP治療禁忌癥者。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病病程、急性生理和慢性健康評(píng)分II(acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE-II)、原發(fā)性疾病及美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(classification of nyha heart function，NYHA)分級(jí)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

兩組患者均給予基礎(chǔ)治療，包括抗心衰藥物、營(yíng)養(yǎng)支持等，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征，待其有創(chuàng)機(jī)械通氣拔管后給予3～5 L/min的鼻導(dǎo)管吸氧。當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸頻率、血?dú)庵笜?biāo)異常時(shí)，則給予相應(yīng)治療。(1)BiPAP組具體治療方式，患者采用瑞思邁VPAP雙水平無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)(澳大利亞ResMed公司)，使用ST模式，參數(shù)中吸氣壓力初始為10～12 cm H2O，治療1 h后可根據(jù)其生命體征變化情況給予增加至14～20 cm H2O維持，呼氣末壓力4～8 cm H2O，吸氧流量為8～10 L/min，保持血氧飽和度(oxygen saturation，SpO2)>90%，后根據(jù)相關(guān)指標(biāo)調(diào)整吸氣壓力及呼氣末壓力，直到下調(diào)至5 cm H2O，則改用鼻導(dǎo)管吸氧，指標(biāo)穩(wěn)定后可脫機(jī)。(2)HFNC組具體治療方式，患者采用AIRVO2高流量濕化氧療系統(tǒng)(新西蘭費(fèi)雪派克公司)治療，溫度調(diào)至34～37 ℃，流速為40～60 L/min，設(shè)置吸入氧濃度為40%～50%，監(jiān)測(cè)患者體征參數(shù)，并適當(dāng)調(diào)整流速、氧濃度、溫濕度。待呼吸可維持<20次/min，SpO2>90%，氧合指數(shù)>200則脫機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)血壓指標(biāo)，采用PHILIP MP50多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，比較兩組治療前、治療2 h后患者收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)和平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure，MAP)。(2)血?dú)夥治?，通過美國(guó)GEM4000血?dú)夥治鰞x測(cè)定治療前、治療2 h后患者橈動(dòng)脈血液的pH值、動(dòng)脈氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)、二氧化碳分壓(pa0rtial pressure of carbon dioxygen，PaCO2)、SpO2水平。(3)心功能，采用PHILIP MP50多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀測(cè)定治療前、治療7 h后的心率(heart rate，HR)、呼吸頻率(respiratory rate，RR)。(4)檢測(cè)B型腦鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)，采用微粒子化學(xué)發(fā)光免疫分析法(microparticle chemiluminescence immunoassay，CMIA)檢測(cè)患者治療前、治療7 h后的BNP，取患者外周靜脈血3 mL，血標(biāo)本置于含有抑肽酶和乙二胺四乙酸的采血管內(nèi)混勻，2 000 rpm離心后待測(cè)，經(jīng)全自動(dòng)免疫分析儀定標(biāo)程序與質(zhì)控程序自動(dòng)分析，輸出定量結(jié)果。BNP試劑盒購(gòu)自Abbott Laboratories公司，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。(5)左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)，采用邁瑞 M9彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)定LVEF。(6)記錄其他圍治療期指標(biāo)，包括48 h內(nèi)再次氣管插管率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)、28 d病死率、ICU病房停留時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組血壓指標(biāo)比較

治療前，兩組SBP、DBP、MAP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療2 h后，兩組患者SBP、DBP、MAP均低于治療前(P<0.05)，且HFNC組低于BiPAP組 (P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者SBP、DBP、MAP水平比較

2.2 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較

治療前，兩組pH值、PaO2、PaCO2、SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療2 h后，兩組患者PaO2、SpO2均較治療前上升(P<0.05)，PaCO2較治療前均下降(P<0.05)，且HFNC組上述指標(biāo)變化幅度高于BiPAP組(P<0.05)，但兩組pH值與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者pH值、PaO2、PaCO2、SpO2水平比較

2.3 兩組心功能指標(biāo)比較

治療7 h后，兩組患者HR、RR、BNP均下降(P<0.05)，而LVEF上升，且除LVEF外，HFNC組上述指標(biāo)變化幅度高于BiPAP組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者HR、RR、BNP、LVEF水平比較

2.4 兩組圍治療期指標(biāo)比較

HFNC組患者ICU停留時(shí)間低于BiPAP組(P<0.05)，而兩組48 h內(nèi)再次氣管插管率、VAP發(fā)生率、28 d病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者圍治療期指標(biāo)比較

3 討論

急性左心衰竭主要病因包括心肌梗死、血壓急劇升高等，最終表現(xiàn)為肺淤血及組織器官低灌注等[7]。急性左心衰竭病程進(jìn)展較快，為最大程度降低患者心肺功能損傷，發(fā)病后應(yīng)及時(shí)入院進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣助患者度過危重時(shí)期，后序貫無創(chuàng)通氣輔助康復(fù)。但有創(chuàng)通氣設(shè)備撤機(jī)時(shí)，患者自主呼吸功能并未有效恢復(fù)，呼吸衰竭的發(fā)生率較高，加劇患者病情并造成機(jī)體負(fù)擔(dān)[8]。因此，對(duì)急性左心衰竭患者的干預(yù)還需重視對(duì)機(jī)械通氣拔管后可能導(dǎo)致的呼吸衰竭，拔管后選擇合理的無創(chuàng)通氣方式，也是幫助患者機(jī)體恢復(fù)、回歸正常生活的要點(diǎn)[9]。

傳統(tǒng)機(jī)械通氣治療時(shí)間過長(zhǎng)患者不僅舒適度較差，還易出現(xiàn)不同程度的肺泡塌陷，額外造成機(jī)體負(fù)擔(dān)[10]。隨著科技發(fā)展，新的無創(chuàng)通氣方式HFNC與BiPAP逐漸興起，多用于緩解各類呼吸道疾病或心肺功能失調(diào)造成的呼吸衰竭，其中，HFNC使用靈活度高，氧流量及氣體溫度可控，而BiPAP可以輔助患者進(jìn)行自主呼吸[11]。因此，本研究選擇以上兩種方式為拔管后發(fā)生急性呼吸衰竭的急性左心衰竭患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，HFNC組ICU停留時(shí)間低于BiPAP組，其他圍術(shù)期指標(biāo)無顯著差異，說明HFNC通氣方式治療效率更快，且無并發(fā)癥增加情況，是緩解急性呼吸衰竭的有效方法。同時(shí)，兩組患者血壓指標(biāo)、血?dú)庵笜?biāo)均改善，其中HFNC組改善效果優(yōu)于BiPAP組。究其原因可能是由于BiPAP正壓通氣治療雖然助患者恢復(fù)自主呼吸功能有較好效果[12]，但易漏氣、密封性差的缺點(diǎn)使治療治療有一定局限性；而HFNC設(shè)備相對(duì)于BiPAP不僅可以對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫保濕效果，吸入時(shí)較為舒緩，異物感較輕，還有幫助纖毛清除的效果，可以有效排除氣道內(nèi)異[13]，同時(shí)，HFNC可以提高氧氣與鼻咽內(nèi)作用面積，最大程度幫助調(diào)節(jié)肺部通氣功能，而高流量氧療可精準(zhǔn)調(diào)控吸氧濃度同時(shí)兼具正壓通氣的效能，降低呼吸肌疲勞指數(shù)，改善血壓、血?dú)庵笜?biāo)等[14]。

BNP是心功能與肺動(dòng)脈壓水平異常的有效評(píng)估指標(biāo)，BNP升高促使機(jī)體水鈉潴留加重心室代償，患者心肺負(fù)荷過高，疾病危險(xiǎn)程度加深。經(jīng)本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后的心功能指標(biāo)均可在一定程度上得到恢復(fù)，且HFNC恢復(fù)效果更優(yōu)。雖然BiPAP正壓效果對(duì)心肺功能有調(diào)節(jié)作用，但胸內(nèi)壓上升有一定風(fēng)險(xiǎn)造成回心血量降低，壓迫心臟舒張功能。而HFNC保證患者持續(xù)供氧，降低其低水平氣道內(nèi)正壓從而緩解氣道內(nèi)殘存死腔，改善二氧化碳潴留情況，從而緩解胸膜腔內(nèi)壓與左心室的血液循環(huán)，起到更好調(diào)節(jié)心功能的作用[15]。此外，雖然本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)HFNC治療效果較理想，但在實(shí)際臨床應(yīng)用中，因患者自身病情差異較大，還需根據(jù)檢測(cè)指標(biāo)制定個(gè)性化治療方案，選擇合適的干預(yù)方式。

綜上所述，對(duì)急性左心衰竭患者有創(chuàng)機(jī)械通氣拔管后給予HFNC治療可有效促進(jìn)其血壓、血?dú)庵笜?biāo)的好轉(zhuǎn)，幫助BNP水平降低及心功能的恢復(fù)，具有推廣價(jià)值。