血清Hcy、Lp-PLA2水平與2型糖尿病患者微血管病變的相關(guān)性研究

孫冠媛，王素莉，楊飛，田寧寧

(中國人民武裝警察部隊特色醫(yī)學(xué)中心內(nèi)分泌與血液科，天津 300162)

糖尿病微血管病變(diabetic microangiopathy，DMAP)包括糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)、糖尿病腎病(DN)等，是2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者常見慢性并發(fā)癥，一般認(rèn)為與長期高血糖狀態(tài)導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷、血粘度增高、基底膜病變、微循環(huán)障礙有關(guān)，是致患者殘疾、死亡的重要原因[1]。因此，尋找DMAP相關(guān)影響因素用以指導(dǎo)臨床監(jiān)測病情或診斷顯得尤為重要。雖然DR與DN起病的確切機(jī)制尚不明晰，但越來越多的證據(jù)[2-3]提示，DMAP的發(fā)生發(fā)展與血管內(nèi)皮功能紊亂密切相關(guān)。同型半胱氨酸(Hcy)是機(jī)體中蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物，在多種需甲基化反應(yīng)、能量代謝中作用重要。研究[4-5]顯示，Hcy作為血管損傷性氨基酸與心腦血管疾病聯(lián)系密切，高水平Hcy是其血管病變的獨(dú)立危險因素。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(Lp-PLA2)由血管內(nèi)膜的肥大細(xì)胞、T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞分泌，可通過水解氧化磷脂促進(jìn)氧化游離脂肪酸、溶血卵磷脂等促炎脂類物質(zhì)的生成，常被認(rèn)為是特異性血管炎癥標(biāo)志物，具有促進(jìn)動脈粥樣硬化(AS)的作用[6]。但目前關(guān)于Hcy、Lp-PLA2在DMAP中的作用研究相對還不夠充分。本研究旨在探討Hcy、Lp-PLA2與T2DM患者DMAP的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月至2021年6月中國人民武裝警察部隊特色醫(yī)學(xué)中心收治的240例T2DM患者為研究對象。其中，男性124例，女性116例；平均年齡(62.46±11.07)歲。根據(jù)患者是否合并微血管病變將240例T2DM患者分為單純T2DM組(n=82)和病變組(n=158)；病變組根據(jù)合并微血管病變類型分為DR組(n=51)、DN組(n=56)和DR+DN組(n=51)；再根據(jù)病變程度將DR組分為非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR)組(n=31)、增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)組(n=20)，將DN組分為早期DN組(DKD Ⅰ～Ⅲ期，n=42)、中晚期DN組(DKD Ⅳ～Ⅴ期，n=14)。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核審批，患者知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為T2DM；(2)完成DMAP篩查；(3)生命體征平穩(wěn)，意識清醒；(4)各項臨床資料清晰、完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤、原發(fā)性腎臟疾病、嚴(yán)重心血管疾病、血液性疾病、自身免疫性疾病、肝損害者；(2)合并急性或慢性感染者；(3)高血壓未經(jīng)嚴(yán)格控制者(>160/95 mmHg)；(4)已確診為大血管病變者；(5)有視網(wǎng)膜光凝術(shù)或藥物治療者。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 包括性別、年齡、病程、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、合并癥、吸煙、飲酒、收縮壓(SPB)、舒張壓(DPB)、心率(HR)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、腎小球濾過率(eGFR)、ACR及血清Hcy、Lp-PLA2水平。血樣均為空腹外周靜脈血，其中Hcy及TC、LDL-C、hs-CRP、SCr、BUN等使用全自動生化分析儀(AU5800，Beckman Coulter)檢測，Lp-PLA2采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)(上海酶聯(lián)生物科技有限公司)；FPG使用葡萄糖氧化酶法、HbA1c使用高效液相色譜法檢測。

1.2.2 糖尿病微血管病變診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)DR診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：經(jīng)散瞳后眼底鏡檢查、眼底熒光造影、眼底照相等檢查發(fā)現(xiàn)滲出、出血、血管增生、微血管瘤等癥狀，依據(jù)2014年中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)會眼底病學(xué)組糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南中分期標(biāo)準(zhǔn)予以診斷。(2)DN診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：在排除腎炎、發(fā)熱、尿路梗阻、尿路感染等影響尿白蛋白的因素外，在3個月內(nèi)的尿微量白蛋白/肌酐比值(ACR)檢查出現(xiàn)隨機(jī)大于兩次的ACR>30 mg/g，即可予以診斷。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)單純T2DM組和病變組患者臨床資料；(2)不同病變類型的T2DM患者血清Hcy、Lp-PLA2水平；(3)NPDR組和PDR組血清Hcy、Lp-PLA2水平；(4)早期DN組和中晚期DN組血清Hcy、Lp-PLA2水平；(5)影響DMAP的多因素Logistic回歸分析；(6)Hcy、Lp-PLA2 對DMAP的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 單純T2DM組和病變組患者臨床資料比較

與單純T2DM組相比，病變組的病程更長(P<0.05)，合并高血脂癥及飲酒者占比更多(P<0.05)，TC、HbA1c、FPG、SCr、BUN、ACR、Hcy、Lp-PLA2更高(P<0.05)。兩組性別、年齡、BMI、合并高血壓癥、血壓、HR等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 單純T2DM組和病變組患者臨床資料比較

2.2 不同病變類型T2DM患者血清Hcy、Lp-PLA2水平比較

DN組和DR+DN組Hcy水平均高于單純T2DM組(P<0.05)，且DR+DN組高于DR組(P<0.05)。單純T2DM組、DR組、DN組、DR+DN組的Lp-PLA2水平呈依次升高，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同病變類型T2DM患者血清Hcy、Lp-PLA2水平比較

2.3 NPDR組和PDR組患者血清Hcy、Lp-PLA2水平比較

PDR組血清Lp-PLA2水平高于NPDR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 NPDR組和PDR組患者血清Hcy、Lp-PLA2水平比較

2.4 早期DN組和中晚期DN組患者血清Hcy、Lp-PLA2水平比較

中晚期DN組血清Hcy、Lp-PLA2水平高于早期DN組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 早期DN組和中晚期DN組患者血清Hcy、Lp-PLA2水平比較

2.5 影響DMAP的多因素Logistic回歸分析

以T2DM患者是否發(fā)生微血管病變?yōu)橐蜃兞浚匝錒cy、Lp-PLA2水平為自變量，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清Hcy、Lp-PLA2水平均是DMAP的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。

表5 影響DMAP的多因素Logistic回歸分析

2.6 血清Hcy、Lp-PLA2水平對DMAP的診斷價值

ROC曲線分析顯示，Hcy、Lp-PLA2診斷DMAP的曲線下面積(AUC)分別為0.742、0.800；二者聯(lián)合的AUC最大，為0.963，敏感度、特異度分別為86.79%、97.35%。見表6。

表6 血清Hcy、Lp-PLA2水平對DMAP的診斷價值

3 討論

DMAP在臨床上主要表現(xiàn)為DR、DN等，其中，DR是全球成人致盲首要病因，而DN則是導(dǎo)致終末期腎病的首要原因，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量[9]。DR常較DN更早發(fā)生[10]。既往研究[11]指出，年齡、病程、血脂、ACR等均是DMAP的危險因素。本研究結(jié)果也顯示，病變組較單純T2DM組的病程更長(P<0.05)，HbA1c、SCr、BUN、ACR、Hcy、Lp-PLA2均更高(P<0.05)，提示隨著T2DM患者病程的增長，其發(fā)生DMAP的風(fēng)險將顯著增加，患者血糖控制不佳也會增加DMAP風(fēng)險，因此，應(yīng)持續(xù)關(guān)注血糖控制狀，定期篩查微血管病變以期通過積極有效的干預(yù)改善預(yù)后。

有研究[12]認(rèn)為，因持續(xù)高血糖狀態(tài)導(dǎo)致的血管內(nèi)皮功能損傷是DMAP的始動因素或促進(jìn)因素。在發(fā)生某些病理改變時，Hcy因難以進(jìn)一步轉(zhuǎn)化或代謝而滯留入血，引發(fā)高Hcy血癥，損害血管內(nèi)皮功能、促進(jìn)形成血栓，加重微循環(huán)障礙，機(jī)制如下：(1)Hcy氧化生成的H2O2、超氧化物等會直接加重血管內(nèi)皮細(xì)胞的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，并通過降低細(xì)胞外過氧化物相關(guān)酶的黏附作用而降低內(nèi)皮細(xì)胞拮抗氧化損傷的能力[13]；(2)Hcy提高血栓素A2的合成而增加血小板的聚集性和黏附性，增加血流阻力[14]；(3)Hcy還可刺激血管平滑肌過度增殖，導(dǎo)致血管壁增厚，減弱血管舒縮功能等[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，DN組和DR+DN組Hcy水平均高于單純T2DM組(P<0.05)，且DR+DN組更高(P<0.05)，中晚期DN患者中也高于早期DN患者(P<0.05)，但在PDR組和NPDR組中無明顯差異(P>0.05)，表明血清Hcy與DMAP的發(fā)生具有緊密聯(lián)系，且與DN的關(guān)系更為密切。陳愛靜等[16]研究也證實，Hcy是DN的獨(dú)立危險因素。

Lp-PLA2則是一種重要的特異性血管炎癥標(biāo)志物。既往研究[17]發(fā)現(xiàn)，Lp-PLA2可能通過介導(dǎo)亞炎癥反應(yīng)引起血管內(nèi)皮功能障礙。楊冰等[18]研究發(fā)現(xiàn)，Lp-PLA2促炎性作用不僅會誘導(dǎo)斑塊生成，還會增加斑塊易損性，促進(jìn)AS進(jìn)展。而AS作為全身性疾病可在不同級別、不同大小的血管內(nèi)發(fā)生，導(dǎo)致微小動脈血管壁增厚，縮小管腔、加速微血栓形成，進(jìn)而影響視網(wǎng)膜、腎臟等微血管血流，影響視網(wǎng)膜、腎臟等的血液供應(yīng)，損傷相應(yīng)細(xì)胞，促進(jìn)DR、DN的發(fā)生發(fā)展。Lupo等[19]的動物實驗提示，內(nèi)皮細(xì)胞、視網(wǎng)膜周細(xì)胞在高糖環(huán)境下的Lp-PLA2表達(dá)水平均明顯提高；Staurenghi等[20]研究則發(fā)現(xiàn)，Lp-PLA2抑制劑可保護(hù)因高糖環(huán)境受損的血-視網(wǎng)膜屏障，積極改善DR和黃斑水腫，提示抑制Lp-PLA2水平對控制DR進(jìn)展是有利的。DN與DR有著相似的病理基礎(chǔ)。王志劍等[21]研究發(fā)現(xiàn)，Lp-PLA2與DN具有明顯相關(guān)性，對T2MD患者發(fā)生DN有一定預(yù)測作用。本研究結(jié)果顯示，單純T2DM組、DR組、DN組、DR+DN組的Lp-PLA2水平呈依次升高(P>0.05)，且血清Lp-PLA2水平在不同病變程度的DR和DN患者中均顯示出明顯差異(P>0.05)，表明血清Lp-PLA2與DMAP的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切。多因素Logistic回歸分析則進(jìn)一步證實，血清Hcy、Lp-PLA2水平均是DMAP的獨(dú)立影響因素；ROC曲線分析顯示，二者聯(lián)合應(yīng)用診斷DMAP的AUC達(dá)到了0.963，高于單項指標(biāo)(P>0.05)，表明血清Hcy聯(lián)合Lp-PLA2對DMAP具較高的診斷效能。

綜上所述，血清Hcy、Lp-PLA2均與DR、DN的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，是DMAP的獨(dú)立影響因素，二者聯(lián)合用于DMAP診斷中具較高的診斷效能。臨床在診療T2MD患者時應(yīng)密切關(guān)注患者的血清Hcy、Lp-PLA2水平，對存在較高DMAP風(fēng)險的患者進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)，以改善患者預(yù)后，發(fā)揮其病情監(jiān)測和診斷的積極作用。