腕關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)聯(lián)合秋水仙堿治療急性痛風(fēng)性腕關(guān)節(jié)炎療效

張靜，程亞博，池昊天

(四川省骨科醫(yī)院手腕科，四川 成都 610041)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于嘌呤代謝發(fā)生障礙，導(dǎo)致血尿酸水平上升，尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍組織沉積，引起的關(guān)節(jié)炎癥，其特點(diǎn)為關(guān)節(jié)急性紅、腫、劇痛反復(fù)急性發(fā)作，好發(fā)于中老年男性[1]。隨著患者急性發(fā)病增多，逐漸發(fā)展為慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞和畸形。流行病學(xué)研究[2]顯示，近年來由于高脂肪、高蛋白的不當(dāng)飲食習(xí)慣，我國痛風(fēng)發(fā)病人數(shù)逐年提升，發(fā)病人群逐漸年輕化。急性痛風(fēng)性腕關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)腫脹、因骨端破壞和增生導(dǎo)致的腕關(guān)節(jié)畸形，其發(fā)病隱匿性較強(qiáng)，從出現(xiàn)臨床癥狀到X線出現(xiàn)典型表現(xiàn)一般需5～10年，因此容易誤診，若不及時(shí)治療可造成腕關(guān)節(jié)不可逆轉(zhuǎn)的畸形，進(jìn)而促使患者喪失工作和生活能力。目前的治療手段以抗炎、降尿酸等藥物治療為主，同時(shí)輔以飲食習(xí)慣改變、康復(fù)訓(xùn)練等非藥物治療方式[3]。秋水仙堿是痛風(fēng)急性發(fā)作的一線治療藥物，可抑制白細(xì)胞吞噬作用，阻礙乳酸形成以減少尿酸結(jié)晶沉積，具有抗炎、止痛功效，但治療周期長，加之可引起胃腸道反應(yīng)、肝、腎功能異常等，其治療效果依然不夠理想[4]。近年來，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療中廣泛應(yīng)用，緩解疼痛和關(guān)節(jié)腫脹效果較好[5]。因此，本研究擬探討關(guān)節(jié)鏡輔助下聯(lián)合秋水仙堿治療對(duì)痛風(fēng)性腕關(guān)節(jié)炎療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2021年2月四川省骨科醫(yī)院收治的痛風(fēng)性腕關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作患者為研究對(duì)象，其中出現(xiàn)痛風(fēng)結(jié)晶局部感染、破潰或經(jīng)常規(guī)藥物治療后關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限癥狀無好轉(zhuǎn)等情況，采用腕關(guān)節(jié)鏡輔助下聯(lián)合秋水仙堿治療的患者為觀察組，常規(guī)采用秋水仙堿+二黃新傷止痛軟膏治療的痛風(fēng)性腕關(guān)節(jié)炎患者為對(duì)照組。入組患者采用傾向性匹配評(píng)分法排除混雜因素，最終獲得35對(duì)患者。本實(shí)驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2015年美國風(fēng)濕協(xié)會(huì)聯(lián)合歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]相關(guān)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎且以腕關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛、功能受限為主訴；(3)符合《中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南》(2019)[8]中痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥：①痛風(fēng)結(jié)晶出現(xiàn)局部感染、破潰、壓迫神經(jīng)等并發(fā)癥，②生活方式改變及藥物治療效果不理想，③痛風(fēng)石過大嚴(yán)重影響生活質(zhì)量；(4)患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠、哺乳期婦女；(2)合并嚴(yán)重感染患有嚴(yán)重內(nèi)科疾病等不能耐受腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)或秋水仙堿治療者；(3)關(guān)節(jié)存在嚴(yán)重畸形，關(guān)節(jié)功能IV級(jí)者；(4)依從性差、精神病患者；(5)未完成試驗(yàn)而中途退出者。觀察組病程長于對(duì)照組(P<0.05)，且兩組患者關(guān)節(jié)功能分級(jí)分布不同(P<0.05)，其余一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法

觀察組為腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療，患者臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后手術(shù)，取仰臥位，90°屈肘，約束帶水平位固定肱骨使其與尺、橈骨垂直。垂直縱向均衡牽引患肢，重量3～7 kg，每0.5 h放松一次。根據(jù)患者疼痛部位選擇入路(腕中關(guān)節(jié)橈側(cè)入路、腕中關(guān)節(jié)尺側(cè)入路、腕背橈側(cè)入路、腕背尺側(cè)入路和大/小舟關(guān)節(jié)入路)?；颊咔氨蹜业? min后，先用探針進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入5～10 mL生理鹽水膨脹腕關(guān)節(jié)囊，在入路口做0.3 cm左右切口，鈍性分離后暴露關(guān)節(jié)囊，若患者存在腕關(guān)節(jié)間隙狹窄，則需要人工牽引使關(guān)節(jié)間隙擴(kuò)大。調(diào)整生理鹽水流量待其滲出后，建立入路和出水口，插入腕關(guān)節(jié)鏡和器械，探查并評(píng)估腕關(guān)節(jié)損傷程度和尿酸鹽結(jié)晶沉淀情況。建立第二入路，刮匙去除尿酸鹽結(jié)晶，刨削刀削去增生和破損滑膜，再用射頻徹底清除殘余滑膜，完成后沖洗關(guān)節(jié)腔并止血，粘貼創(chuàng)口并加壓包扎，見圖1。秋水仙堿片(廣東彼迪藥業(yè)有限公司)1 mg口服，1次/2 h，至術(shù)后癥狀控制或出現(xiàn)惡心、嘔吐或腹瀉等不良反應(yīng)為止，每日總量為4～8 mg，以后0.5 mg，3次/d，療程為2周。對(duì)照組患者予以藥物+外治法治療，口服秋水仙堿片，劑量方法與觀察組相同，二黃新傷止痛軟膏(院內(nèi)制劑)15 g外敷，1次/d，療程為兩周。兩組患者均于開始治療后第3、6個(gè)月進(jìn)行隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效評(píng)價(jià)[9]于治療兩周后，評(píng)估兩組治療效果：顯效：臨床癥狀消失，血尿酸(blood uric acid，UA)<357 μmol/L，腎功能無異常，治療1周后癥狀好轉(zhuǎn)，半月以上無復(fù)發(fā)；有效：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛緩解，UA較治療前下降5%；無效：上述癥狀無改善，UA高于正常水平(男性>416 μmol/L，女性>357 μmol/L)，腎功能異常。

1.3.2 生化指標(biāo) 分別檢測(cè)治療前、治療第2周、治療第3個(gè)月、6個(gè)月患者紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)和UA，抽取患者空腹靜脈血5 mL送至本院檢驗(yàn)科，血沉分析儀檢測(cè)ESR，全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)UA水平；采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)法檢測(cè)CRP水平，按照ELISA試劑盒購(北京索萊寶公司)要求配置試劑和洗滌液，稀釋標(biāo)準(zhǔn)品和血清樣本，加入相應(yīng)的工作液反應(yīng)后，用酶標(biāo)儀檢測(cè)450 nm波長處的吸光度。

1.3.3 腕關(guān)節(jié)功能 分別于治療前、治療第2周、治療第3個(gè)月、6個(gè)月評(píng)估兩組患者M(jìn)ayo腕關(guān)節(jié)評(píng)分[10]變化，Mayo腕關(guān)節(jié)評(píng)分分為四個(gè)部分，總分100分，每部分25分：疼痛25分(無疼痛25分，偶有輕微疼痛20分，可耐受疼痛15分，劇烈疼痛0分)，活動(dòng)范圍25分(患腕屈伸活動(dòng)：≥120°，25分；100°～119°，15分；60°～90°，10分；30°～60°，5分；≤30°，0分)，工作25分(能正常工作25分，能進(jìn)行部分工作20分，有工作能力、失業(yè)15分，無法工作0分)，握力25分(握力：正常水平的100%，25分；75%～99%，15分；50%～74%，10分；25%～49%，5分；≤24，0分)。

1.3.4 不良反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)兩組治療期間不良反應(yīng)或術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

治療兩周后，觀察組的治療總有效率為85.72%，高于對(duì)照組的62.86%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組外周血生化指標(biāo)比較

治療后，兩組生化指標(biāo)ERS、CRP、UA在治療后6個(gè)月內(nèi)呈降低趨勢(shì)，各項(xiàng)指標(biāo)在不同時(shí)間點(diǎn)均低于治療前(P<0.05)，且觀察組各時(shí)間點(diǎn)ERS、CRP、UA水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組外周血生化指標(biāo)比較

2.3 兩組Mayo腕關(guān)節(jié)評(píng)分比較

治療后，兩組Mayo腕關(guān)節(jié)各維度評(píng)分在治療后6個(gè)月內(nèi)呈升高趨勢(shì)，每組各維度評(píng)分在不同時(shí)間點(diǎn)均高于治療前(均P<0.05)，且觀察組各時(shí)間點(diǎn)評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組Mayo腕關(guān)節(jié)評(píng)分比較

2.4 兩組安全性比較

治療期間，所有患者均未見明顯肝、腎功能異常，對(duì)照組惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)的發(fā)生率為12例(34.29%)，與觀察組9例(25.71%)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.612，P=0.434)。觀察組術(shù)后1例(2.86%)患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)血腫，經(jīng)抽吸和加壓包扎后愈合，無術(shù)后感染和神經(jīng)、血管損傷等其他并發(fā)癥出現(xiàn)。治療6個(gè)月后，對(duì)照組中有6例復(fù)發(fā)(17.14%)，而觀察組治療6個(gè)月后均無復(fù)發(fā)，兩組復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.563，P=0.010)。

3 討論

痛風(fēng)性腕關(guān)節(jié)炎是指痛風(fēng)累及腕關(guān)節(jié)的疾病，尿酸鹽結(jié)晶沉積在腕關(guān)節(jié)滑膜、韌帶和軟骨中，使正常關(guān)節(jié)軟骨的膠原蛋白破壞，出現(xiàn)軟骨、滑膜增生，導(dǎo)致相關(guān)組織損傷、關(guān)節(jié)功能障礙，目前的治療方法包括改變飲食習(xí)慣、藥物治療、手術(shù)清除等，旨在延遲發(fā)病并改善疾病癥狀，尚無根治方法[11-12]。藥物治療盡管可以有效緩解疼痛，但僅限于改善關(guān)節(jié)癥狀和功能，無法消除關(guān)節(jié)處尿酸鹽結(jié)晶，急性發(fā)病易反復(fù)，治療效果欠佳，患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可在微創(chuàng)條件下清除尿酸鹽結(jié)晶，從發(fā)病機(jī)制水平上抑制其誘發(fā)的炎癥反應(yīng)，越來越多地被臨床應(yīng)用。然而，關(guān)于腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的報(bào)道尚不多，目前的臨床證據(jù)仍不足以證明腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療的益處優(yōu)于傳統(tǒng)治療方法。本研究比較兩種療法對(duì)急性痛風(fēng)性腕關(guān)節(jié)炎的治療效果，發(fā)現(xiàn)腕關(guān)節(jié)鏡輔助下聯(lián)合藥物療效更優(yōu)，尤其是對(duì)于常規(guī)治療效果不佳合并關(guān)節(jié)僵硬患者，可顯著改善其外周血生化指標(biāo)，提高M(jìn)ayo腕關(guān)節(jié)評(píng)分，同時(shí)具有較高的安全性。

本研究中，觀察組總有效率、Mayo腕關(guān)節(jié)各項(xiàng)評(píng)分高于對(duì)照組，與李明等[13]研究基本一致，表明腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療急性痛風(fēng)性腕關(guān)節(jié)炎的效果優(yōu)于藥物+外治法，尤其是對(duì)常規(guī)藥物治療效果不佳合并關(guān)節(jié)僵硬患者。分析其原因可能為：觀察組患者存在反復(fù)急性發(fā)作的情況，尿酸鹽晶體誘導(dǎo)的炎癥反復(fù)發(fā)作會(huì)導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)軟骨侵蝕，腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可清除關(guān)節(jié)中的尿酸鹽結(jié)晶，短時(shí)間內(nèi)可顯著緩解關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，減少尿酸鹽晶體對(duì)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的損傷，改善關(guān)節(jié)變形和功能障礙[14]?；ぴ錾蓪?dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹和積液，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可在清理尿酸鹽結(jié)晶的同時(shí)清理增生滑膜和血管翳，顯著改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度和功能。而秋水仙堿因可減少尿酸鹽結(jié)晶的沉積和發(fā)揮廣泛抗炎作用[15]，腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合秋水仙堿，一方面可彌補(bǔ)單純手術(shù)無法緩解嘌呤代謝異常的缺點(diǎn)，另一方面腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可加強(qiáng)并鞏固秋水仙堿治療作用，因此與藥物+外治法相比，腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合秋水仙堿治療療效更為顯著。

痛風(fēng)的典型表現(xiàn)為高尿酸血癥，UA水平是評(píng)估急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效的重要指標(biāo)[16]。炎癥反應(yīng)會(huì)引起紅細(xì)胞聚集，ESR和CRP是評(píng)價(jià)炎癥反應(yīng)程度的指標(biāo)。本研究中，治療前觀察組外周血ESR、CRP、UA水平均高于對(duì)照組，治療后ESR、CRP、UA均較治療前降低且降幅高于對(duì)照組，且對(duì)照組在術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)7例復(fù)發(fā)，而觀察組均無復(fù)發(fā)，這與許波等[17]研究類似，表明腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療對(duì)急性痛風(fēng)性腕關(guān)節(jié)炎合并關(guān)節(jié)僵硬患者的短期和長期治療效果均優(yōu)于藥物+外治法。秋水仙堿可抑制單鈉尿酸鹽和焦磷酸鈣晶體誘導(dǎo)的Nod樣受體蛋白3炎性小體的激活，從而下調(diào)caspase-1激活的下游炎癥因子表達(dá)，發(fā)揮抗炎作用[18]，而腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可清除病灶部位尿酸鹽結(jié)晶，從發(fā)病機(jī)制水平上抑制其誘發(fā)的炎癥反應(yīng)，阻礙疾病進(jìn)展，故觀察組上述指標(biāo)改善更佳。

在安全性評(píng)估方面，所有患者治療后均無肝、腎功能異常，觀察組35例患者中胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率為25.71%，低于對(duì)照組的34.29%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往研究[19]表明，使用秋水仙堿可能增加了不良事件的發(fā)生率，以胃腸道反應(yīng)為主，可能與增加前列腺素合成、腸道分泌和胃腸蠕動(dòng)相關(guān)，但作用機(jī)制仍待進(jìn)一步闡明。關(guān)節(jié)鏡治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，雖然有術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，但在本研究中僅發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后1例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)血腫，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.86%，這與過去的文獻(xiàn)報(bào)道一致[20-21]，這可能是由于手術(shù)過程中射頻未能完全止血導(dǎo)致，經(jīng)抽吸和加壓包扎后愈合，無術(shù)后感染和神經(jīng)、血管損傷等其他術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)。因此后續(xù)治療時(shí)，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束前射頻操作反復(fù)止血，并觀察止血效果再縫合創(chuàng)口，避免血腫產(chǎn)生。

綜上所述，腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療急性痛風(fēng)性腕關(guān)節(jié)炎的療效較顯著，并能改善外周血生化指標(biāo)，有效預(yù)防復(fù)發(fā)，整體安全性較高，值得臨床推廣。