以腰腿痛為主要表現(xiàn)的PHPT病人8例臨床分析

曹振魯,殷楚強,王志超,劉宸境,張修塨,王亭

(1 青島大學附屬醫(yī)院脊柱外科,山東 青島 266003； 2 青島市市立醫(yī)院骨科)

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(PHPT)較少見，其臨床表現(xiàn)不典型，臨床醫(yī)師對其認識不足，極易誤診漏診。既往文獻報道該病的誤診率高于50%，未及時診斷會給病人造成不必要的痛苦及經(jīng)濟負擔，甚至威脅病人生命。2015年1月—2020年1月,青島大學附屬醫(yī)院診治8例以腰腿痛為主要表現(xiàn)的PHPT病人,本文對其臨床資料報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

以腰腿痛為主要表現(xiàn)的PHPT病人8例, 男3例，女5例;年齡35～77歲。PHPT診斷參考《原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進診療指南》標準[1],并且病人臨床資料齊全。8例病人主要癥狀有腰背部疼痛、下肢疼痛、肢體無力行走困難，這些癥狀單獨或同時出現(xiàn)。其中4例出現(xiàn)腰痛伴肢體乏力及活動受限，3例出現(xiàn)腰痛伴下肢疼痛，1例出現(xiàn)腰背部疼痛合并下肢疼痛及肢體無力行走困難。2例病人病程中出現(xiàn)全身骨痛、乏力、倦怠、淡漠、厭食等表現(xiàn)。陽性體征主要包括感覺異常、肌力減退、反射減弱或消失,其中2例病人出現(xiàn)下肢感覺減退，5例肌力減退，3例膝踝反射減弱或消失。見表1。

1.2 實驗室和輔助檢查

本文8例PHPT病人治療前血鈣、甲狀旁腺素(PTH)均升高，5例病人血磷低于參考值。7例病人行甲狀腺超聲檢查，陽性6例，陽性者占85.6%；6例行甲狀旁腺融合顯像，陽性6例，陽性者占100%；4例行骨密度檢查，全部達到骨質(zhì)疏松診斷標準(T值≤-2.5)，T值分別為-2.6、-3.3、-4.1、-5.3；1例Z 值降至-2.3，另外3例均低于-2.0。 8例病人均行脊柱MR或者CT檢查，均發(fā)現(xiàn)影像學異常，5例表現(xiàn)為腰椎椎管狹窄或腰椎間盤突出(圖1A、B)。2例考慮椎體骨折病人均行胸腰椎MRI檢查，1例提示多發(fā)椎體骨折(圖1C、D)，1例為單發(fā)椎體骨折。見表1。

表1 8例病人的主要臨床資料

1.3 診療過程及預后

初診時誤診為原發(fā)性骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折3例,腰椎間盤突出癥3例,腰椎椎管狹窄癥2例。3例因高鈣血癥引起醫(yī)生注意，2例因脊柱微創(chuàng)手術(經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術)后反復發(fā)生椎體骨折并出現(xiàn)全身乏力癥狀引起注意，2例因脊柱手術(腰椎后路減壓植骨融合內(nèi)固定術)干預后腰腿痛、下肢乏力癥狀不緩解被發(fā)現(xiàn)，1例因并發(fā)腎結石被診斷。本組8例病人中有7例行手術治療切除甲狀旁腺病灶，1例行病灶穿刺術活檢；術后病理檢查證實5例為甲狀旁腺腺瘤，1例為甲狀旁腺增生，2例為甲狀旁腺癌。隨訪10個月～4年，術后病人PTH及血清鈣水平均恢復正常，未行甲狀旁腺手術的1例病人出現(xiàn)腎衰竭表現(xiàn)，1例甲狀旁腺癌病人于術后第2年出現(xiàn)肺轉移，其余病人腰腿痛、骨痛等臨床癥狀均明顯減輕。

2 討 論

2.1 PHPT疾病概述

PHPT系甲狀旁腺組織原發(fā)病變導致的一組臨床癥候群[1]。該病表現(xiàn)不典型，病人多出現(xiàn)骨骼、腎臟損害的臨床表現(xiàn)，在我國PHPT病人臨床表現(xiàn)以骨骼損害多見，表現(xiàn)為全身骨痛、背痛、關節(jié)痛，以及骨密度減低[2]。絕經(jīng)后婦女最常見的表現(xiàn)是出現(xiàn)高鈣血癥和PTH水平升高。PHPT病理以單個甲狀旁腺腺瘤最常見(80%～90%)，少數(shù)為甲狀旁腺增生或甲狀旁腺癌[3]。PHPT并不像以前認為的那樣罕見，其發(fā)病率有被嚴重低估的可能。在美國，目前PHPT是僅次于糖尿病和甲狀腺疾病的第三大常見內(nèi)分泌疾病，男女患病率之比約為1∶3，分別為8.5/10 000和23/10 000。PHPT可發(fā)生于任何年齡，絕經(jīng)后女性較多見。人口學研究表明，PHPT的發(fā)生率以非裔美國人群最高，其次是白人、亞洲人和西班牙人[4]。PHPT的病因目前仍不明確，可能與原癌基因的活化與抑癌基因的失活，以及頸部照射史及鋰劑的使用有關[5-6]。在中國，由于該病少見且臨床表現(xiàn)不典型極易誤診，國內(nèi)相關研究顯示其誤診率約為70%[7]。有癥狀的PHPT可能是不常規(guī)進行生化篩查試驗的國家中最顯著的疾病形式[5]。近年來，隨著常規(guī)生化篩查和頸部超聲的應用，我國無癥狀PHPT病人占比不斷增加，應引起重視[8]。

2.2 PHPT診斷及與相關疾病鑒別

高PTH血癥(血PTH高出正常值2倍)[9]、超聲等影像學檢查發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺增大是PHPT診斷的重要依據(jù)，高鈣血癥、低磷血癥是重要參考依據(jù)[1]。本研究中7例病人血PTH水平高出正常參考值2倍。單純原發(fā)性骨質(zhì)疏松的病人，血鈣一般正常或偏低，血磷正常，血PTH正常。而單純腰椎間盤突出癥或腰椎椎管狹窄癥的病人，上述生化指標多為正常。

PHPT病人常因骨質(zhì)疏松導致椎體骨折，應與原發(fā)性骨質(zhì)疏松椎體骨折進行鑒別。本研究中有3例病人因未及時診斷PHPT，多次發(fā)生椎體骨折。骨密度T值≤-2.5為骨質(zhì)疏松癥診斷的標準[10]。本文4例行骨密度檢查的病人均達到骨質(zhì)疏松診斷標準。骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，由PHPT導致的骨質(zhì)疏松癥為繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。單純原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥于絕經(jīng)后女性中多見，如無并發(fā)癥，病人通常不出現(xiàn)癥狀；而由PHPT導致的骨質(zhì)疏松癥病人可出現(xiàn)全身骨痛、腰腿痛、關節(jié)疼痛和無力等，部分病人還會出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，如焦慮、抑郁、記憶力減退、煩躁不安、注意力不集中和睡眠障礙等。本文2例病人病程中出現(xiàn)了倦怠、淡漠、厭食等神經(jīng)精神癥狀。影像學方面，PHPT導致的骨質(zhì)疏松癥病人骨膜下骨吸收為出現(xiàn)最早和特異性最高的X線征象[11-12]；若病人病程較長，除表現(xiàn)為普遍骨質(zhì)疏松癥，還可表現(xiàn)為局限性骨破壞吸收伴骨性纖維組織增生、囊腫形成(因囊腫內(nèi)含有棕色液體被稱為棕色瘤)，最常累及面部骨骼、鎖骨、肋骨、骨盆和股骨，脊柱受累不常見[13]。骨密度測定Z值對發(fā)現(xiàn)PHPT也有一定的意義，Z值負值越小則PHPT導致骨質(zhì)疏松癥的可能性越大，當Z值<-2.0時，這種意義更加明顯[14]。本文4例行骨密度檢查的病人中，1例Z 值降為-2.3。另外，由PHPT導致的椎體骨折常累及多個椎體，程度較嚴重[15]。本文3例骨質(zhì)疏松椎體骨折病人中，2例因未及時診斷PHPT而發(fā)生嚴重的多發(fā)椎體壓縮性骨折。

PHPT骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)有全身骨痛、腰背痛、下肢疼痛等癥狀，易與腰椎椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥混淆。腰椎椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥多根據(jù)病人癥狀、體征，結合影像學檢查進行診斷。臨床工作中部分醫(yī)生不注重病人的癥狀及查體，過多關注影像學檢查資料，導致疾病的誤診。腰椎間盤突出癥導致的疼痛多沿單側下肢神經(jīng)分布區(qū)域發(fā)生，與受累神經(jīng)根有密切的對應關系[16]；而PHPT導致的疼痛與神經(jīng)分布區(qū)域無明確對應關系。腰椎間盤突出癥病人后期出現(xiàn)的肌無力以及反射減弱也與神經(jīng)支配有關，而PHPT病人則多出現(xiàn)近端肌肉肌力減弱，并且部分病人出現(xiàn)反射亢進[2]。然而，當病人因PHPT導致腰腿痛或肢體無力而同時伴有腰椎間盤突出或者腰椎管狹窄時，則易誤診。需要強調(diào)的是，腰椎間盤突出和腰椎椎管狹窄僅是一種影像學表現(xiàn)，只有伴隨相應臨床表現(xiàn)才能診斷為腰椎間盤突出癥或者腰椎椎管狹窄癥[17]。

2.3 需警惕PHPT的發(fā)生

文獻報道有15%～40% 的 PHPT 病人可發(fā)生泌尿系結石[1,18]。本研究中3例病人出現(xiàn)泌尿系結石。若病人目前存在或既往出現(xiàn)泌尿系結石，則PHPT的可能性更大。此外，以下病人應注意排查PHPT：①骨質(zhì)疏松伴多發(fā)椎體骨折或反復發(fā)生椎體骨折的病人；②腰椎影像學異常不能完全解釋病人腰腿痛及肢體無力癥狀；③發(fā)現(xiàn)血鈣異常升高且不能用其他原因解釋的病人。

2.4 PHPT治療與預后

對于有臨床癥狀的PHPT病人，排除手術禁忌證后行手術治療[19-20]，術后病人生化檢查結果異常得以糾正，骨質(zhì)疏松得到改善，發(fā)生骨折風險降低[21-22]。PHPT及時診斷后進行手術干預，效果一般較好，術后病人腰痛及下肢疼痛無力癥狀會得到緩解，考慮與甲狀腺切除術后PTH以及血鈣水平恢復正常有關。對于合并腰椎間盤突出的病人，可先行PHPT治療，若癥狀緩解不明顯則考慮行腰椎間盤突出癥的進一步治療。無癥狀的PHPT病人是否需要手術尚存在爭議，手術是否會降低椎體骨折發(fā)病率仍不清楚[23]。因各種原因未行手術治療的病人，應該每年檢測血清鈣、血清肌酐、估計腎小球濾過率及骨密度等[5,24]。

綜上所述，PHPT病人可以腰腿痛為首發(fā)癥狀就診于脊柱外科，臨床醫(yī)生對該類病人診治時應警惕PHPT的存在并及時干預。