規(guī)范化培訓護士在兒科急診培養(yǎng)期間真實體驗的質(zhì)性研究

馮 美，陶 怡，李汶靜

重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院(國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學研究中心；重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院護士規(guī)范化培訓基地)，重慶400014

護士規(guī)范化培訓有利于護士將所學的護理理論知識應(yīng)用于臨床實踐中,提高解決臨床問題的能力,是臨床護理人才培養(yǎng)的重要階段。朱瓏等[1]的研究顯示,規(guī)范化培訓可有效提高護士職業(yè)能力(臨床決策與應(yīng)急能力、操作能力、溝通能力、人文修養(yǎng)、健康宣教和臨床護理評估能力),為科學地規(guī)劃護理人力資源提供參考。2016年2月,國家衛(wèi)生和計劃生育委員會辦公廳印發(fā)的關(guān)于《新入職護士培訓大綱(試行)》[2]的通知,明確指出該大綱適用于三級綜合醫(yī)院。雖然三級?？漆t(yī)院可以參照執(zhí)行,但在實施過程中存在很多困難,規(guī)范化培訓體系的構(gòu)建仍處于探索階段[3]。護士規(guī)范化培訓工作結(jié)果也不如人意,過程考核達標率僅為21.43%,實際達標率低于大綱要求[4]。針對兒科急診在兒科醫(yī)院里的特殊地位,如何加強規(guī)范化護士的培養(yǎng)值得研究,而現(xiàn)有針對兒科急診規(guī)范化培訓的研究鮮少,基于此,本研究擬采用質(zhì)性訪談的方法,分析規(guī)范化培訓護士在兒科急診培養(yǎng)期間的真實體驗,旨在改進兒科急診規(guī)范化帶教和提升兒科急診規(guī)范化培養(yǎng)質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法,抽取2021年1月—5月在我院兒科急診進行規(guī)范化培養(yǎng)的護士作為研究對象。納入標準:①注冊護士;②兒科急診規(guī)范化培訓時間>2周;③溝通表達能力良好。排除標準:因各種原因未能完成訪談?wù)摺＿x取研究對象時,注意不同人口學資料的差異以滿足樣本的代表性。樣本量以資料出現(xiàn)重復且不再有新的主題出現(xiàn)即停止收集。本研究納入9名護士進行訪談,所有受訪者均知情同意,自愿參與本研究。訪談對象基本資料詳見表1。

表1 兒科急診進行規(guī)范化培養(yǎng)訪談護士基本資料

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

1.2.2.1 訪談提綱

根據(jù)研究目的,自行設(shè)計半結(jié)構(gòu)式訪談提綱。訪談提綱包含5個方面:①兒科急診規(guī)培前對兒科急診規(guī)培的期待是什么？②兒科急診規(guī)培過程中的工作體會是什么？③兒科急診規(guī)培過程中遇到什么困難和挫折？④面對規(guī)培中的困難和挫折您是怎么克服的？⑤對兒科急診規(guī)培帶教的意見和建議？訪談前研究者與被訪談?wù)呦燃s定好訪談時間和地點,訪談開始時先做自我介紹,告知訪談對象研究的目的和意義,并承諾訪談過程中所提供的資料將匿名且保密,簽署知情同意書,征得其同意后再進行錄音。訪談地點選擇安靜、不易被打擾的房間進行。訪談時間為25～30 min。訪談過程中,密切觀察受訪者的動作、表情、語氣詞、語調(diào)等,并及時記錄。

1.2.2.2 資料分析

訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)為文本資料,并反饋給受訪者,以確保訪談內(nèi)容的準確性。結(jié)合音頻、記錄資料,采用Colaizzi七步資料分析法分析訪談內(nèi)容。

1.2.2.3 質(zhì)量控制

訪談過程中通過點頭、微笑等方式,緩解訪談過程中的緊張氛圍,讓訪談?wù)咄侣缎撵?。訪談過程中如果訪談?wù)哂兴芍M,再次說明,訪談內(nèi)容僅做研究使用,不影響實際規(guī)培輪轉(zhuǎn)的情況,讓訪談?wù)叻判慕涣鳌?/p>

2 結(jié)果

2.1 主題1:角色適應(yīng)不良

兒科急診的第一印象是兒科急診搶救工作,并且兒科急診節(jié)奏快。剛畢業(yè)的規(guī)范化培訓護士兒科急救技能和急救知識不足,缺乏兒科急診臨床經(jīng)驗等均可導致規(guī)范化培訓護士輪崗兒科急診期間出現(xiàn)角色不能適應(yīng)的狀態(tài)。A3:“如果是第1個科室,問題就很多了。急診很忙,搶救怕自己勝任不了?！?A4:“接觸的是小朋友,有點擔心。莫名的恐懼,會不會什么都不會,做什么都做不好,老師會不會……(欲言又止)新的一個班次不知道怎么做,沒有概念,內(nèi)容是什么不清楚?！币蚴艿?020年新型冠狀病毒肺炎疫情的影響,部分規(guī)范化培訓護士實習期短,實習期間僅接觸成人的相關(guān)護理工作,因此面對兒科護理工作,特別是兒科急診工作時,角色適應(yīng)不良更明顯。A6:“看到自己被分派到兒科急診時,我就懵了,心里很害怕。不敢接觸小兒,怕打留置針。由于疫情我只實習了三個半月,并且僅實習了成人內(nèi)科。我感覺什么都不會才最可怕,畢竟成人與兒科不同。”在兒科有規(guī)范化培訓經(jīng)歷的護士,由于兒科急診與普通病房工作性質(zhì)、工作內(nèi)涵等均有不同,缺乏對兒科急診工作的了解,也容易擔心不能勝任兒科急診的工作。A5:“跟病房完全不同,流程不同,工作性質(zhì)急,病情急……一個月后參與搶救,心里依然有壓力?！?A7:“前1個科室太閑,兒科急診很忙,節(jié)奏快?！?/p>

2.2 主題2:負性心理體驗

2.2.1 挫敗感

兒科急診搶救室急救物資多,標識清晰,放置有序。但規(guī)范化培訓護士對搶救室環(huán)境不熟悉,遇到需搶救的患兒過于緊張而不能準確找到物資放置的位置。因不能迅速地協(xié)助帶教老師配合搶救而產(chǎn)生挫敗感。A3:“有挫敗感,搶救室物質(zhì)很多,遇到搶救,有時緊張找不到物資?！陛斠褐行牡幕純菏苣挲g、性格、疾病多種因素的影響,加之規(guī)范化培訓護士穿刺經(jīng)驗不足,穿刺手法、固定方式等不嫻熟,靜脈穿刺過程中存在不能一針見血的情況,容易導致護患矛盾,也影響其工作積極性。A2:“(穿刺)沒有打起就算了嘛,還要罵我一句。我一天都不想工作了?！?成人靜脈輸液多選擇四肢淺表靜脈,而小兒可選擇頭皮淺表靜脈進行輸液治療。若未在兒科醫(yī)院實習,很難看到頭皮靜脈穿刺的情況。在輸液治療完成后,患兒因疾病的不適、對醫(yī)務(wù)人員的恐懼而哭吵煩躁、家長固定不當?shù)染鶎е螺斠褐委熃Y(jié)束后拔針困難。A1:“巡回太忙了,由于是規(guī)范化培訓的第1個科室,從來沒有看到過頭皮靜脈穿刺,壓力特別大,小孩動得特別厲害,其實我完全不知道該如何下手去拔針?！?/p>

2.2.2 愧疚感

規(guī)范化培訓的過程是護士從學校到臨床的過渡階段,理論教學和臨床實踐相結(jié)合的磨合期。在臨床實踐初期,由于臨床工作經(jīng)驗不足,兒科急診工作節(jié)奏快,工作量大,不能出色地完成臨床工作,而產(chǎn)生愧疚自責。A1:“感覺自己能力不夠,幫不上什么忙,什么都不懂,我在想科室肯定不會要我,感覺自己很沒有能力?！?/p>

2.2.3 焦慮感

兒科急診輸液區(qū)患兒因發(fā)熱、腹瀉、肥胖等疾病原因,血管細、不明顯以及不配合等生理因素,靜脈穿刺難度會增加,加之家屬對護士穿刺技術(shù)期望值高,兒科急診輸液區(qū)容易引發(fā)醫(yī)患矛盾甚至糾紛[5]。規(guī)范化培訓護士第1次參與穿刺班,容易產(chǎn)生焦慮情緒。A2:“我第1次排穿刺班,頭天晚上都緊張得睡不著覺?！庇捎趦嚎萍痹\工作模式不同于病房的整體護理模式,相對病房工作而言,搶救區(qū)和留觀區(qū)需安排高年資護士,為了規(guī)范化培訓護士熟悉兒科急診的每個班次,班次相對單一的班次(比如配藥班、穿刺班、巡回班)等會跟著不同的老師配合完成臨床工作。對環(huán)境的陌生,搭班老師的不熟悉等,也容易讓規(guī)范化培訓護士產(chǎn)生不確定感。A4:“上班前很忐忑,以為都是1個人跟著1個老師,但實際并不是。”

2.2.4 恐懼感

兒科急診的危重患兒相對急,而高熱驚厥等屬于常見搶救病人。規(guī)范化培訓護士沒有真實看到過抽搐發(fā)作,除了對疾病本身的恐懼感,還有對發(fā)作抽搐后的應(yīng)急流程不熟悉,也容易導致恐懼心理。A1:“有個患兒發(fā)生抽搐,是全身發(fā)作,我第1次看見,都沒有反應(yīng)過來,心里慌得很。” A5:“輸液區(qū)的患兒家屬過于緊張,上班很有壓力,擔心醫(yī)患矛盾。”

2.3 主題3:溝通能力欠缺

2.3.1 與帶教老師的溝通不足

兒科急診的護理人員較多,由于某些班次能力的限制和規(guī)范化培訓內(nèi)容的需求,規(guī)范化培養(yǎng)期間,可能產(chǎn)生“跟人制”變成“跟班制”,導致其與帶教老師的溝通缺乏。規(guī)范化培訓護士在兒科急診培養(yǎng)期間,A1:“跟主帶教老師說得少,擔心對我的表現(xiàn)失望,可以跟年輕老師聊天溝通,看人交流,親切的我主動講,高年資老師主動問我才講,不主動問不講,有壓力,怕老師沒有耐心,自己容易受傷?！?/p>

2.3.2 與患兒及家屬的溝通不暢

輸液治療期間,患兒家屬對患兒病情的擔心,對輸液過程中異常問題的處理不及時等均可導致其情緒激動。規(guī)范化培訓護士還沒有太多臨床工作經(jīng)驗,可能因為健康宣教不到位,語言表達能力欠佳,溝通技巧不足等引發(fā)矛盾,導致規(guī)范化培訓護士心里也委屈。A4:“昨天發(fā)生的1件事,讓我很傷心。中班(18:00至次日02:00),我1個人在輸液區(qū),我態(tài)度沒有問題,他(患兒家屬)說要投訴我?！?/p>

2.4 主題4:兒科急診帶教的需求

2.4.1 人文關(guān)懷需求

兒科急診的特殊環(huán)境,是醫(yī)患矛盾、暴力事件的高發(fā)地。規(guī)范化培訓護士對人文關(guān)懷的需求更高。A4:“老師很有耐心,很親切,相處模式很融洽。工作(帶教)氛圍好,實習與規(guī)范化培養(yǎng)有共鳴,到一個什么都不懂的環(huán)境,心理上需要得到安慰,心理上沒有什么(問題),身體上就沒有什么(問題),累并快樂著(笑出聲)?！睂σ?guī)范化培訓護士的稱呼,也是關(guān)懷的一種表現(xiàn)形式。A2:“我覺得老師叫我 ‘妹妹’有點不舒服。畢竟我也是有名字的,只知道讓我們做事,連名字也記不住?！?/p>

2.4.2 規(guī)范帶教的需求

規(guī)范化培訓護士到兒科急診后,由于急診區(qū)域多,工作量大,應(yīng)有意識地將帶教融入工作之中。A10:“我感覺有時帶教老師教學意識不強,就是正常的上下班,并沒有給我特別的指導?！惫ぷ髦谐浞职盐展ぷ鞴?jié)奏,避免因工作忙碌而忽略帶教工作。A9:“老師帶教,忙的時候感覺講得不多,只有閑的時候才講?！蓖瑫r與規(guī)范化培訓護士的接觸中,應(yīng)注意技巧,避免語言生硬,給人一種發(fā)號施令的感覺。A1:“有些老師講話像發(fā)號施令?！痹趦嚎萍痹\的規(guī)范化帶教中應(yīng)有特色和針對性。A5:“急診性質(zhì)不一樣,需要多接觸不同的老師,跟班,每個老師有不同的優(yōu)點和特色,可以學習的東西也多了?！盇6:“不同的班次學習的內(nèi)容多。如果不能跟著帶教老師上班,我依然能夠?qū)W到東西?！?/p>

2.5 主題5:兒科急診專業(yè)知識和急救技能的需求

規(guī)范化培訓護士在兒科急診規(guī)范化培訓后,最想提升的能力是兒科急診搶救技能、急救文書的撰寫、穿刺技術(shù)和溝通能力。A5:“到兒科急診,肯定最想提升急救技能和穿刺技術(shù)。”A9:“兒科急診靜脈輸液實踐的機會多,想提高穿刺技術(shù)。對兒科急診搶救有興趣,很實用。” A3:“留觀、搶救的文書不清楚,我覺得熟悉這兩方面文書,對于病情把握和判斷有幫助?！盇1:“我最想在心理承受能力、與家長面對面溝通的能力上得到提升。”

3 討論

3.1 重視兒科急診規(guī)范化培養(yǎng)的入科培訓

訪談中,規(guī)范化培訓護士對兒科急診工作內(nèi)容的不熟悉是其角色適應(yīng)不良的重要因素。入科培訓是規(guī)范化護士對科室的第1次整體印象和感受。由于兒科急診的分區(qū)多(預(yù)檢分診、搶救室、普通輸液區(qū)、發(fā)熱輸液區(qū)、手足口輸液區(qū)、急診留觀區(qū)、急診綜合病房),每個區(qū)域有不同的工作職責和工作特色,因此，在入科培訓時,應(yīng)有重點、有目的地指出各區(qū)域工作中的重點、難點。緩解規(guī)范化培訓護士上崗前的不確定感,促進其能力迅速提高,增強規(guī)范化培訓護士責任心和職業(yè)認同感,激發(fā)職業(yè)熱愛與激情,使其向?qū)I(yè)護士角色轉(zhuǎn)化[6]。

3.2 重視兒科急診規(guī)范化培養(yǎng)期間的心理變化

訪談結(jié)果顯示,兒科急診規(guī)范化培訓護士容易經(jīng)歷負性心理體驗。護理管理者應(yīng)根據(jù)兒科急診規(guī)范化培訓護士在不同時期的心理特點和需求,采取針對性的措施,幫助其適應(yīng)兒科急診工作環(huán)境,從而避免規(guī)范化培養(yǎng)期間出現(xiàn)過多的負性情緒,影響護理服務(wù)質(zhì)量。有研究顯示,人文關(guān)懷的實施有助于提高護士滿意度和團隊協(xié)作能力,降低離職率和差錯發(fā)生率[7]。不同崗位急診科護士的同情心疲乏體驗有所差異,由高到低依次為搶救室、留觀室、輸液區(qū)[8]。因此護理管理者應(yīng)該重視規(guī)范化培訓護士負性情緒的變化,避免固化的排班模式,可采用彈性排班等形式讓規(guī)范化培訓護士逐步適應(yīng)兒科急診工作。規(guī)范化培訓期間,護理管理者還應(yīng)該重視人文關(guān)懷氛圍的營造。有研究顯示,科室人際關(guān)系良好、帶教老師的關(guān)懷與支持和護士長的人文關(guān)懷管理理念成為規(guī)范化培訓護士選擇科室的重要考慮因素[9]。

3.3 重視兒科急診特色規(guī)范化培養(yǎng)方案的構(gòu)建

兒科急診規(guī)范化培訓的工作開展,實際臨床帶教工作中仍存在的諸多問題有待提升。兒科急診屬于特殊的科室,因此在進行規(guī)范化護士培養(yǎng)的過程中,應(yīng)該重視兒科急診特色規(guī)范化培養(yǎng)方案的構(gòu)建。①加強兒科急診規(guī)范化培養(yǎng)帶教老師的規(guī)范管理。王春婷等[10]的研究指出,臨床科室的規(guī)范化培訓帶教質(zhì)量仍需提高。在結(jié)合規(guī)范化培訓的教學大綱和要求的前提下,嚴格篩選帶教老師并進行系統(tǒng)化的培訓,同時應(yīng)繼續(xù)探究規(guī)范化培訓的教學方法和手段以促進規(guī)范化培訓教學發(fā)展[11]。臨床帶教老師與規(guī)范化培訓護士接觸最為頻繁,帶教老師的選擇除了學歷、職稱、工作年限等,還應(yīng)該充分考慮帶教意愿、個人素養(yǎng)、性格特點和溝通能力,定期開展帶教老師的培訓和考核。②制定兒科急診特色的帶教計劃。兒科急診受季節(jié)的影響,工作量波動明顯,因此帶教計劃應(yīng)避免“一刀切”“一鍋端”的現(xiàn)象,考慮參培率,充分利用網(wǎng)絡(luò)等信息化方式實施培訓計劃。從訪談中可以看出,不同的帶教老師在兒科急診規(guī)范化培訓中也有其培養(yǎng)優(yōu)勢,今后的兒科急診規(guī)范化培養(yǎng)帶教計劃中“跟班制”也可作為兒科急診帶教特色的一部分納入考慮。③重視規(guī)范化培訓護士的定期反饋和考評。定期組織座談會,反饋帶教問題,總結(jié)兒科帶教中的需求和不足,及時調(diào)整和完善帶教方案。

3.4 重視兒科急診特色技能的提升

規(guī)范化培養(yǎng)通常被認為是一種提高護士整體素質(zhì),促進其專業(yè)能力全面發(fā)展,推動護士臨床實踐并快速成長的培養(yǎng)模式[12]。兒科急診的急救技能(心肺復蘇、除顫、洗胃等)、兒科常見急診救治流程(高熱驚厥、窒息)、穿刺技巧(不同部位血管固定方法、不同疾病的穿刺方式)以及在兒科急診護理過程中的溝通技巧均屬于兒科急診特殊技能,也是兒科急診實際工作中的重點和難點。兒科急診規(guī)范化培養(yǎng)過程中,還需要根據(jù)規(guī)范化培訓護士的接受能力和興趣,選擇性的重點培養(yǎng)特色技能,提高規(guī)范化培訓護士的急救能力。

4 小結(jié)

通過質(zhì)性研究,規(guī)范化培訓護士在兒科急診規(guī)范化培養(yǎng)期間存在角色適應(yīng)不良、負性心理體驗、溝通能力欠缺等問題,對人文關(guān)懷和規(guī)范帶教需求大,期望兒科急診專業(yè)知識和技能的提升。兒科急診的護理管理者在護士規(guī)范化培養(yǎng)方面,可基于此開展具有兒科急診專科特色培養(yǎng)方案,重視培養(yǎng)過程中規(guī)范化護士的評價,重視兒科急診的專業(yè)特點,提升兒科急診?？铺厣寄?以促進規(guī)范化培訓護士能力的提升,滿足臨床護理服務(wù)需求。