同伴教育干預(yù)對(duì)高血壓管理效果的Meta分析

陳 靜,胡 蓉，胡碩婷

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院,湖南410008

高血壓會(huì)使血管損傷并增加心臟負(fù)荷,導(dǎo)致多種嚴(yán)重的健康狀況,例如心力衰竭、腎衰竭、腦卒中和冠狀動(dòng)脈疾病,增加了醫(yī)療資源和服務(wù)的使用和成本[1]。研究表明有意或無(wú)意的藥物依從性差是高血壓管理不成功的主要原因,其主要因素包括由于衰老過(guò)程而導(dǎo)致的身體、心理和心理功能的改變以及缺乏對(duì)高血壓疾病的了解[2]。2021年據(jù)衛(wèi)生部門調(diào)查顯示,我國(guó)高血壓病人達(dá)到了3億多人。國(guó)務(wù)院發(fā)布的《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)道(2020年)》指出我國(guó)慢性病病人基數(shù)仍將不斷擴(kuò)大,居民不健康生活方式仍然普遍存在,且2019年我國(guó)因慢性病導(dǎo)致的死亡占總死亡88.5%,其中心腦血管病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡比例為80.7%,防控工作仍面臨巨大的挑戰(zhàn)[3]。研究表明健康促進(jìn)行為的變化受教育、知識(shí)、自我效能、感知障礙、社會(huì)支持和情境影響,且同伴影響是情景影響的一個(gè)方面,需更好的病人教育、咨詢服務(wù)以及家庭成員和同伴的積極參與來(lái)提高治療依從性[4-5]。同伴教育(peer education)又稱朋輩教育,最早應(yīng)用于預(yù)防艾滋病領(lǐng)域,指的是人們通常愿意聽取年齡相仿、知識(shí)背景、興趣愛好相近的同伴、朋友的意見和建議,首先對(duì)有影響力和號(hào)召力的同伴進(jìn)行有目的的培訓(xùn),使其掌握一定的知識(shí)和技巧,然后再由他們向周圍的人傳播知識(shí)和技能,甚至向更廣泛的范圍傳播,以達(dá)到教育的目的,可包括小組式教育、個(gè)體式教育、志愿者支撐性教育,是一種新型的健康教育形式之一[6-7]。目前同伴教育干預(yù)已應(yīng)用于高血壓[7]、糖尿病[8]、艾滋病[9]、癌癥術(shù)后[10-11]等多學(xué)科領(lǐng)域且效果良好。故本研究擬探討同伴教育干預(yù)在高血壓管理效果的Meta分析,為進(jìn)一步提高高血壓病人的自我管理能力和健康教育提供建議。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：公開發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT);②研究對(duì)象：原發(fā)性高血壓病人,經(jīng)醫(yī)院診斷為高血壓或符合高血壓防治指南中高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[在未服用抗高血壓藥情況下,非同日3次測(cè)量血壓,收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),或舒張壓≥90 mmHg]，年齡不限;③干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用同伴支持教育,對(duì)照組采用常規(guī)健康教育;④評(píng)價(jià)指標(biāo)：收縮壓;舒張壓;血清三酰甘油(TG);總膽固醇(TC);趙秋利等[12]編制的高血壓自我管理行為測(cè)評(píng)量表(用藥管理、病情監(jiān)測(cè)、情緒管理、飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、工作及休息管理)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并心、腦、肺、腎等并發(fā)癥;②數(shù)據(jù)錯(cuò)誤、缺失;③研究對(duì)象不符合,如妊娠高血壓、代謝綜合征等;④結(jié)果指標(biāo)不符合;⑤無(wú)法獲取全文。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library。檢索時(shí)間是從建立數(shù)據(jù)庫(kù)開始到2021年8月22日。中文檢索采用主題詞進(jìn)行檢索：“同伴”AND“高血壓”。英文檢索式為：(peer education OR companion education OR peer support)AND (high blood pressure OR hypertension)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究人員分別進(jìn)行文獻(xiàn)篩選與資料提取。首先將所有獲得文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNote查重,篩除重復(fù)文獻(xiàn),然后獨(dú)立閱讀題目與摘要,排除不相關(guān)的文獻(xiàn);閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩,相關(guān)文獻(xiàn)求助全國(guó)圖書館參考咨詢聯(lián)盟(http://www.ucdrs.superlib.net/)獲得全文,確定最終納入文獻(xiàn)。資料提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、地區(qū)、干預(yù)時(shí)間、病人來(lái)源、病人(樣本量和年齡)、干預(yù)措施(試驗(yàn)組和對(duì)照組)、結(jié)果評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究人員依據(jù)澳大利亞the Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心用于RCT的真實(shí)性評(píng)價(jià)工具獨(dú)立對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),共13個(gè)條目,每條標(biāo)準(zhǔn)均采用“是、否、不清楚”進(jìn)行評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)質(zhì)量分為3個(gè)等級(jí),A級(jí)為完全滿足標(biāo)準(zhǔn) ;B級(jí)為部分滿足標(biāo)準(zhǔn);C級(jí)為完全不滿足標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)價(jià)結(jié)果有分歧時(shí),通過(guò)討論得到解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析,首先通過(guò)χ2檢驗(yàn)判斷各研究間是否存在異質(zhì)性,若P≥0.1且I2<50%則認(rèn)為各研究間異質(zhì)性較小,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;若P<0.1且I2≥50%,則認(rèn)為各研究間異質(zhì)性較大,采用亞組分析盡可能找出異質(zhì)性的來(lái)源,如仍無(wú)法消除異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型。對(duì)有明顯臨床異質(zhì)性的研究進(jìn)行亞組分析或敏感性分析,或只做描述性分析。數(shù)值型變量資料或連續(xù)性變量資料采用加權(quán)均方差(mean difference,MD)為效果分析統(tǒng)計(jì)量,對(duì)定性資料采取比值比(odds ratios，OR)表示,并計(jì)算95%置信區(qū)間(95%CI)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得文獻(xiàn)1 105篇,排除重復(fù)文獻(xiàn)后閱讀文題和摘要初篩文獻(xiàn)853篇,進(jìn)一步閱讀全文,最終納入文獻(xiàn)9篇[13-21]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入RCT發(fā)表于2014年—2021年,共納入1 181例病人,納入研究的基本特征見表1。根據(jù)JBI循證衛(wèi)生保健中心RCT的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量評(píng)價(jià),納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 收縮壓

7項(xiàng)研究[13-15,17,19-21]報(bào)道了基于同伴教育干預(yù)對(duì)病人收縮壓的影響,合并結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性較大[P<0.000 01，I2=91%],采用隨機(jī)效應(yīng)模型,Meta分析顯示同伴教育干預(yù)可以改善病人的收縮壓,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-10.15,95%CI(-10.94,-9.36),P<0.000 01]。亞組分析發(fā)現(xiàn)來(lái)自社區(qū)病人的收縮壓改善異質(zhì)性可以接受[P=0.59,I2=0%],Meta分析結(jié)果顯示試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組[WMD=-8.51,95%CI(-9.57,-7.45),P<0.000 01]。亞組分析還發(fā)現(xiàn)來(lái)自醫(yī)院病人的收縮壓改善異質(zhì)性可以接受[P=0.98,I2=0%],Meta分析結(jié)果顯示試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-18.14,95%CI(-20.36,-15.93),P<0.000 01]。亞組分析發(fā)現(xiàn)來(lái)自其他來(lái)源病人(農(nóng)村、企業(yè))的收縮壓改善異質(zhì)性較大[P=0.009,I2=85%],Meta分析結(jié)果顯示試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-9.83,95%CI(-11.23,-8.42),P<0.000 01]。見圖2。

圖2 同伴教育干預(yù)對(duì)病人收縮壓影響的Meta分析

2.3.2 舒張壓

7項(xiàng)研究[13-15,17,19-21]報(bào)道了基于同伴教育干預(yù)對(duì)病人舒張壓的影響,合并結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性較大[P<0.000 1,I2=79%],采用隨機(jī)效應(yīng)模型,Meta分析顯示同伴教育干預(yù)可以改善病人的舒張壓,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-4.60,95%CI(-6.42,-2.79),P<0.000 1]。亞組分析發(fā)現(xiàn)來(lái)自干預(yù)時(shí)間≥8個(gè)月的舒張壓改善異質(zhì)性可以接受[P=0.64,I2=0%],Meta分析結(jié)果顯示試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-5.77,95%CI(-6.67,-4.87),P<0.000 01]。亞組分析發(fā)現(xiàn)來(lái)自干預(yù)時(shí)間<8個(gè)月的舒張壓改善異質(zhì)性可以接受[P=0.71,I2=0%],但是Meta分析結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-1.09,95%CI(-2.65,0.46),P=0.17]。見圖3。

圖3 同伴教育干預(yù)對(duì)病人舒張壓影響的Meta分析

2.3.3 TG

3項(xiàng)研究[16,18,21]報(bào)道了基于同伴教育干預(yù)對(duì)病人TG的影響,合并結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性較大[P<0.000 01,I2=98%],采用隨機(jī)效應(yīng)模型,Meta分析顯示同伴教育干預(yù)對(duì)改善病人的TG無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-1.01,95%CI(-2.11,0.09),P=0.07]。見圖4。

圖4 同伴教育干預(yù)對(duì)病人TG影響的Meta分析

2.3.4 TC

3項(xiàng)研究[16,18,21]報(bào)道了基于同伴教育干預(yù)對(duì)病人TC的影響,合并結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性較大[P<0.000 01,I2=98%],采用隨機(jī)效應(yīng)模型,Meta分析顯示同伴教育干預(yù)可以改善病人的TC,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-1.20,95%CI(-2.31,-0.09),P=0.03]。見圖5。

圖5 同伴教育干預(yù)對(duì)病人TC影響的Meta分析

2.3.5 自我管理能力

2項(xiàng)研究[17-18]報(bào)道了基于同伴教育干預(yù)對(duì)病人自我管理能力的影響,合并結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性較大[P=0.000 4,I2=67%],采用隨機(jī)效應(yīng)模型,Meta分析顯示同伴教育干預(yù)可以改善病人的自我管理能力,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=2.15,95%CI(1.59,2.70),P<0.000 01]。亞組分析顯示同伴教育干預(yù)可以改善病人的用藥管理[WMD=2.02,95%CI(1.26,2.78),P<0.000 01],且異質(zhì)性可以接受[P=0.21,I2=36%]。亞組分析顯示同伴教育干預(yù)可以改善病人的病情監(jiān)測(cè)[WMD=1.10,95%CI(0.42,1.79),P=0.002],且異質(zhì)性可以接受[P=0.53，I2=0%]。亞組分析還顯示同伴教育干預(yù)可以改善病人的情緒管理[WMD=2.02,95%CI(1.04,3.00),P<0.000 1],有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且異質(zhì)性可以接受[P=0.35,I2=0%]。亞組分析還顯示同伴教育干預(yù)可以改善病人的飲食管理[WMD=4.95,95%CI(2.41,7.49),P=0.000 1],但異質(zhì)性較大[P=0.05,I2=74%]。亞組分析還顯示同伴教育干預(yù)可以改善病人的運(yùn)動(dòng)管理，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=1.80,95%CI(0.84,2.76),P=0.000 2],但異質(zhì)性較大[P=0.11,I2=60%]。進(jìn)行亞組分析顯示同伴教育干預(yù)可以改善病人的工作及休息管理，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=2.22,95%CI(1.27,3.16),P<0.000 01]，且異質(zhì)性可以接受[P=0.97,I2=0%]。見圖6。

圖6 同伴教育干預(yù)對(duì)病人自我管理能力影響的Meta分析

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量分析

本研究共納入9篇文獻(xiàn),全為中文文獻(xiàn),經(jīng)過(guò)質(zhì)量評(píng)價(jià)后總體質(zhì)量中等(全為B級(jí))。納入文獻(xiàn)中提及隨機(jī)數(shù)字表有4篇[13,16,19-20],擲投硬幣法有1篇[21],僅提隨機(jī)有3篇[14,17-18],沒有提隨機(jī)有1篇[15]。納入文獻(xiàn)中提及失訪有2篇[17，19],但是所有文獻(xiàn)并未提及是否對(duì)研究對(duì)象、干預(yù)者或結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施了盲法以及是否分配隱藏,故在實(shí)施研究和資料分析過(guò)程中可能存在有不同于標(biāo)準(zhǔn)RCT。

3.2 同伴教育對(duì)高血壓管理具有優(yōu)勢(shì)

同伴教育是一種客觀存在、靈活、持續(xù)和社會(huì)化的教育行為,可相互傳遞思想、情感,以喚起感情上的共鳴。本研究通過(guò)Meta分析顯示同伴教育可以改善收縮壓、舒張壓、TC以及自我管理能力,但是降低血清TG效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,需關(guān)注同伴教育對(duì)高血壓管理的效果。Goldfinger等[22]研究表明，同伴教育實(shí)行健康飲食計(jì)劃,導(dǎo)致體重減輕和行為改變,改善了與健康相關(guān)的生活質(zhì)量。Hayes等[23]研究表明，同伴教育可獲得健康知識(shí)、技能和信心,獲得的健康信息資源可加強(qiáng)慢性病自我管理。通過(guò)自我管理和激勵(lì)策略、健康跟蹤、教育工具以及同伴社區(qū)和支持,有助于加強(qiáng)慢性病管理[24]。但是在朋友和家人的影響下維持高血壓自我管理存在動(dòng)機(jī)和障礙,病人必須努力調(diào)整行為干預(yù)以維持日常自我保健活動(dòng)[25],以及不斷同同伴教育者以及高血壓病人進(jìn)行雙向反饋,評(píng)估管理方案上的缺陷以及改進(jìn)措施,不斷提高干預(yù)效果。

3.3 同伴教育者的培訓(xùn)管理

同伴支持者選擇可以是高血壓控制和溝通能力良好、責(zé)任心強(qiáng)且年齡相仿的同行病人[21]，還可以是護(hù)士主導(dǎo),可提高專業(yè)的知識(shí)和答疑解惑,可提高自測(cè)血壓行為[26];醫(yī)生也可參加,進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)和案例剖析等的專業(yè)培訓(xùn),但醫(yī)療保健提供者應(yīng)分配充足的時(shí)間來(lái)教育和與病人及家屬溝通[27]。何愛萍等[28]研究表明，廳級(jí)干部高血壓病人選擇身邊的工作人員,如秘書和司機(jī),故同伴教育的選擇應(yīng)根據(jù)不同的地點(diǎn)、職位、地位、生活方式等進(jìn)行選擇。Lynch等[29]研究表明，根據(jù)病人文化程度制定教育計(jì)劃,以及行為技能培訓(xùn)和同伴支持,能夠有效促進(jìn)相關(guān)生理指標(biāo)和健康行為的改變。但是應(yīng)采取自愿原則。Mosack等[30]自愿成為同伴健康領(lǐng)導(dǎo)者的個(gè)人可能會(huì)獲得重要的好處,故志愿同行領(lǐng)導(dǎo)參與能在健康干預(yù)中受益。

同伴教育模式的建立應(yīng)參照相關(guān)理論或模式,如授權(quán)理論、社會(huì)認(rèn)知理論、知信行理論、健康信念模式等,建議先確定同伴教育需求,得到工作場(chǎng)所的支持并在實(shí)施過(guò)程中進(jìn)行適當(dāng)監(jiān)督。培訓(xùn)內(nèi)容可以是高血壓防治知識(shí)、如何進(jìn)行心理疏導(dǎo)以及生活相關(guān)指導(dǎo),如包括癥狀監(jiān)測(cè)、平衡膳食、自我血壓測(cè)量、合理用藥、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、情緒調(diào)控和并發(fā)癥預(yù)防和急救等,建立健康生活行為,循序漸進(jìn)、從淺入深,并增加個(gè)人輔導(dǎo)[14-16,21]。同伴支持模式可采用面授、健康知識(shí)熱線或電話、微信、電子郵件,并通過(guò)發(fā)放健康手冊(cè)、集中授課、示教、實(shí)踐操作、小組沙龍、圖片、講座、幻燈片、放錄像、成功案例分享和知識(shí)競(jìng)賽等形式,加強(qiáng)隨訪和溝通,舉辦經(jīng)驗(yàn)交流會(huì),定期進(jìn)行小組討論,互幫互助,經(jīng)驗(yàn)分享,舉行戶外活動(dòng),如體育鍛煉、太極拳、健身操等[14,16,18,21]。建議采用互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)的同伴教育方式。陳靜等[31]研究表明，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的健康教育能夠改善中青年高血壓病人的服藥依從性和定期復(fù)查率。陳碧等[20]對(duì)社區(qū)病人選擇同伴網(wǎng)絡(luò)化干預(yù),通過(guò)問(wèn)題分析、節(jié)點(diǎn)內(nèi)小組商議以及身份模擬互換等方式建立和改善計(jì)劃,可提高治療依從性。陳小慧等[19]研究表明，基于微視頻的同伴教育干預(yù)是根據(jù)高血壓指南制作,配合形象化的圖片、動(dòng)畫和音樂(lè),可改善收縮壓水平,但是對(duì)舒張壓改善不是很明顯。建議采取適當(dāng)?shù)男问竭M(jìn)行同伴教育。楊雪敏等[17]通過(guò)微信平臺(tái)的同伴教育,包括健康教育推送、答疑解惑等,以提高病人醫(yī)療、護(hù)理和自我管理相關(guān)知識(shí)水平,此方式簡(jiǎn)單操作,可快速發(fā)送語(yǔ)音、圖片、視頻和文字,可不受時(shí)間、地域和服務(wù)機(jī)構(gòu)等的限制,及時(shí)傳遞信息,覆蓋面廣。還應(yīng)鼓勵(lì)相關(guān)軟件和專利的開發(fā),如司海龍等[32]制作了傳遞的智能手環(huán),降低了同伴教育知識(shí)的宣傳效率和學(xué)習(xí)效率。

3.4 異質(zhì)性分析

本研究顯示，異質(zhì)性來(lái)源與病人來(lái)源有關(guān),且來(lái)自醫(yī)院或社區(qū)的病人異質(zhì)性較低,而來(lái)自農(nóng)村、企業(yè)的高血壓病人異質(zhì)性較大,還需納入更多的文獻(xiàn)進(jìn)行研究。李慧[33]研究表明，農(nóng)村高血壓病人文化程度不高,教育水平有限,男性自我社會(huì)地位評(píng)價(jià)較高等,高血壓的管理效果存在性別差異,需發(fā)揮同伴教育者的優(yōu)勢(shì)。還應(yīng)關(guān)注特殊職業(yè)的影響,如程玉桂等[21]研究表明，同伴支持模式對(duì)控制電工作業(yè)工人高血壓有一定效果,但對(duì)戒煙和空腹血糖控制效果不明顯。本研究表明干預(yù)時(shí)間也是異質(zhì)性來(lái)源之一,干預(yù)時(shí)間≥8個(gè)月異質(zhì)性較低,而干預(yù)時(shí)間<8個(gè)月無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,故需關(guān)注長(zhǎng)期的同伴教育干預(yù)的影響。

3.5 不足與展望

本研究存在一些不足。首先,本研究只檢索了中文和英文數(shù)據(jù)庫(kù),而其他語(yǔ)言的數(shù)據(jù)庫(kù)沒有檢索。第二,由于受研究干預(yù)、研究結(jié)果等的限制,本研究只納入了中文文獻(xiàn)。第三,本研究并未納入合并癥或并發(fā)癥的病人,且只有部分文獻(xiàn)提到干預(yù)前病人的病程、吸煙、飲食、運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，以及文化程度和醫(yī)療來(lái)源等情況[13,19,21],希望研究者今后繼續(xù)探索其他效果。雖然部分文獻(xiàn)干預(yù)措施存在差異,但是需適合每個(gè)或每類病人,解決相同的需求和困惑來(lái)取得顯著效果。研究表明，個(gè)性化的同伴教育能夠提高依從性和增強(qiáng)高血壓的治療和管理效果[34]。最后,部分文獻(xiàn)存在樣本量少和方法學(xué)缺陷,以及沒有一篇提到盲法和分配隱藏,希望今后研究者對(duì)研究過(guò)程有更清晰的說(shuō)明。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)同伴教育干預(yù)對(duì)高血壓管理效果的Meta分析,發(fā)現(xiàn)同伴教育干預(yù)能有效改善收縮壓、舒張壓、TC以及自我管理能力。但是對(duì)血清TG的改善不明顯,受病人來(lái)源以及干預(yù)時(shí)間的影響,短時(shí)間的干預(yù)改善效果不明顯,長(zhǎng)期干預(yù)可能會(huì)有一定效果。但納入文獻(xiàn)有限,還需大樣本、更高質(zhì)量的文獻(xiàn)進(jìn)行分析。