非孕期腹腔鏡與孕期宮頸經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全的療效比較

王曉莉

(嵩縣婦幼保健院 圍產(chǎn)保健科，河南 洛陽 471400)

宮頸在女性妊娠期間尤為重要，其起到保護(hù)子宮內(nèi)胎兒的作用。當(dāng)女性臨產(chǎn)時(shí)，宮頸逐漸軟化、擴(kuò)張，分娩后重新關(guān)閉。女性宮頸機(jī)能不全是指患者宮頸中的顯微結(jié)締組織和平滑肌分布較少，峽部功能較低，容易使患者和出現(xiàn)病理性宮頸口擴(kuò)張或松弛，是引起女性流產(chǎn)、早產(chǎn)的重要原因，也是引起新生兒死亡的主要因素之一。由于早產(chǎn)、反復(fù)流產(chǎn)等給患者帶來較大心理壓力，影響患者家庭關(guān)系、社會(huì)關(guān)系等，因此如何采用有效的治療手段降低早產(chǎn)、流產(chǎn)的發(fā)生率是改善妊娠結(jié)局的關(guān)鍵。宮頸機(jī)能不全的治療主要有以下兩種方式，①保守治療：主要采用孕激素、期待治療、子宮托治療等方法，但美國婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)指出，保守治療措施的療效不夠理想，缺乏醫(yī)學(xué)循證依據(jù)。②手術(shù)治療：臨床上僅有一種手術(shù)治療宮頸機(jī)能不全，稱為宮頸環(huán)扎術(shù)，主要是通過對宮頸口的環(huán)扎，加強(qiáng)宮頸口的承受力，從而緩解宮頸口的松弛，對新生兒結(jié)局的改善具有重要作用。宮頸環(huán)扎術(shù)分為經(jīng)陰和經(jīng)腹兩種，前者主要通過陰道對宮頸進(jìn)行環(huán)扎，后者通過腹腔鏡或開腹對宮頸進(jìn)行環(huán)扎。但臨床上在術(shù)式選擇上并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。為進(jìn)一步明確兩種手術(shù)方式的治療效果，本文對嵩縣婦幼保健院宮頸機(jī)能不全的患者進(jìn)行研究，分別采用非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)和孕期宮頸經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年8月期間本院收治的74例宮頸機(jī)能不全患者作為研究對象。根據(jù)實(shí)施的手術(shù)方式分為研究組(n=37)和對照組(n=37)。研究組患者年齡21～38 歲，平均年齡(29.6±3.8)歲。流產(chǎn)次數(shù)1～4次，平均(2.3±0.4)次。平均流產(chǎn)孕周(23.28±1.69)周。對照組患者年齡22～38 歲，平均年齡(30.4±3.5)歲。流產(chǎn)次數(shù)1～4 次，平均(2.4±0.4)次。平均流產(chǎn)孕周(23.19±1.74)周。兩組患者上述資料(性別、年齡、流產(chǎn)次數(shù)以及流產(chǎn)孕周)對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，具有可比性。本研究已通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)檢查和診斷符合宮頸機(jī)能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②研究期間在本院進(jìn)行分娩的患者；③簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)禁忌證；②嚴(yán)重肝腎功能損傷者；③精神異常等無法配合治療者；④泌尿系統(tǒng)感染、保胎困難、胎兒畸形等患者；⑤同時(shí)參與其他研究者。

1.2 方法

兩組患者均進(jìn)行擇期手術(shù)治療。

研究組手術(shù)步驟：在患者月經(jīng)走后一周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前排空膀胱，截石位全麻進(jìn)行手術(shù)。取直徑0.3 cm 的子宮探針經(jīng)患者陰道和宮頸達(dá)到宮腔并固定，再取臍、下腹兩側(cè)3 個(gè)穿刺點(diǎn)進(jìn)行常規(guī)腹腔鏡手術(shù)。超聲刀切開膀胱腹膜，輕推膀胱使子宮峽部和血管充分暴露，取宮頸管扎帶進(jìn)行宮頸環(huán)扎，于子宮峽部兩側(cè)、外緣以及子宮動(dòng)脈內(nèi)側(cè)所圍成的區(qū)域中，由前向后進(jìn)針，途徑部分子宮峽部肌層，于子宮骶骨韌帶和動(dòng)脈間出針。環(huán)繞結(jié)扎子宮峽部，取出子宮探針，完成手術(shù)。術(shù)后給予患者抗感染和抑制宮縮治療。

對照組手術(shù)步驟：于患者懷孕12～18 周進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前排空膀胱，截石位全麻進(jìn)行手術(shù)。將陰道拉鉤置于患者陰道內(nèi)，充分暴露宮頸和陰道后穹窿，絡(luò)合碘消毒，采用聚丙烯環(huán)扎帶從患者宮頸邊緣2 cm 處進(jìn)針進(jìn)行連續(xù)荷包縫扎，縫線時(shí)避開血管叢，深度達(dá)至宮頸肌層三分之二但不能穿透宮頸管黏膜，緊縮打結(jié)后完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)情況、妊娠結(jié)局和并發(fā)癥情況以及新生兒結(jié)局情況。手術(shù)情況包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間以及手術(shù)成功率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況對比

兩組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間以及手術(shù)成功率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；研究組手術(shù)時(shí)間長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較[±s,n(%)]

2.2 兩組患者妊娠結(jié)局和并發(fā)癥情況比較

研究組分娩孕周時(shí)間長于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者妊娠結(jié)局和并發(fā)癥情況比較[±s,n(%)]

2.3 兩組患者新生兒結(jié)局情況比較

研究組新生兒足月產(chǎn)率明顯高于對照組，新生兒早產(chǎn)和流產(chǎn)率明顯低于對照組；研究組新生兒體重明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者新生兒結(jié)局情況比較(±s)

3 討論

早產(chǎn)和流產(chǎn)給孕婦身心帶來極大創(chuàng)傷，不利于夫妻的家庭和睦。早產(chǎn)兒由于體格發(fā)育不全，免疫力低下，死亡率和后遺癥發(fā)生率均較高，增加醫(yī)療費(fèi)用和安全風(fēng)險(xiǎn)，增加患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此積極預(yù)防早產(chǎn)兒是提高人口素質(zhì)和健康質(zhì)量的關(guān)鍵。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球早產(chǎn)兒的發(fā)生率約為9.0%～12.0%，其中亞洲和非洲的早產(chǎn)兒發(fā)生率占81.1%。宮頸機(jī)能不全是引起早產(chǎn)和流產(chǎn)的重要原因，在流產(chǎn)女性的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，妊娠中期發(fā)生流產(chǎn)的產(chǎn)婦中約有20%～25%是宮頸機(jī)能不全所致；早產(chǎn)中約8%～9% 為宮頸機(jī)能不全所致。

至今宮頸機(jī)能不全的發(fā)病機(jī)制仍然未能完全明確，多數(shù)研究顯示，其與患者先天性宮頸結(jié)構(gòu)異常、宮內(nèi)己烯雌酚暴露等有密切關(guān)系。由于在臨床上缺乏客觀的研究數(shù)據(jù)，因此對宮頸機(jī)能不全的診斷在臨床上并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床上主要排除宮縮、分娩發(fā)動(dòng)機(jī)其他病理妊娠情況下，妊娠中晚期宮頸自然擴(kuò)張，引起羊膜膨出導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)病史為依據(jù)。其他診斷方式如輸卵管造影等雖然對宮頸擴(kuò)張有一定評估效果，但沒有得到嚴(yán)格的科學(xué)研究依據(jù)，不能作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)腹和經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸機(jī)能不全的主要方法。經(jīng)陰環(huán)扎術(shù)一般作為緊急治療宮頸機(jī)能不全的手段，手術(shù)在妊娠期進(jìn)行，于陰道部位進(jìn)行操作，采用不可吸收線將宮頸和陰道邊界作荷包縫合。但研究認(rèn)為，荷包縫合宮頸和陰道邊界可能會(huì)引起宮頸本身的擴(kuò)張和縮短，由于環(huán)扎的位置較近，僅僅使用環(huán)扎線并不能完全滿足維持妊娠的條件，往往具有較高的失敗率。且還有學(xué)者研究認(rèn)為，經(jīng)陰道實(shí)施宮頸環(huán)扎術(shù)后留有環(huán)扎線，易發(fā)生感染、絨毛膜羊膜炎、膀胱撕裂、宮頸裂傷等并發(fā)癥的發(fā)生。對患者的生活造成極大不良影響。經(jīng)腹部環(huán)扎術(shù)是近年來出現(xiàn)的手術(shù)方式，在患者未發(fā)生妊娠時(shí)進(jìn)行治療，經(jīng)腹部(通常為開腹或腹腔鏡)進(jìn)行手術(shù)。由于經(jīng)腹手術(shù)可下推膀胱，相對于經(jīng)陰道手術(shù)能更輕松地暴露子宮峽部，環(huán)扎帶能更容易更精準(zhǔn)地環(huán)扎在宮頸口上方，相對于環(huán)扎線，環(huán)扎帶支撐力更足。在孫文妹等人的研究中提到，將宮頸機(jī)能不全患者分為三組，一組采用腹腔鏡環(huán)扎術(shù)，一組采用非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)，最后一組采用經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)，結(jié)果顯示，腹腔鏡環(huán)扎術(shù)和非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)兩組患者的分娩孕周、足月妊娠率術(shù)、胎兒存活率方面對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，且均優(yōu)于經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎的患者。因此認(rèn)為經(jīng)腹宮頸環(huán)扎相對于經(jīng)陰宮頸環(huán)扎效果更好。在宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇上也是一個(gè)較為重要的問題，腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)如何選擇手術(shù)時(shí)期一直是臨床研究的重點(diǎn)。有學(xué)者提出要想選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，需要思考腹腔鏡對孕期和非孕期孕婦的影響。環(huán)扎帶是一種異物，但對于子宮峽部和宮頸組織來說，環(huán)扎帶并未透過宮頸管或子宮內(nèi)膜層，因此環(huán)扎帶的松緊不會(huì)影響精子通過宮頸，因此理論上來說環(huán)扎帶的松緊不會(huì)影響孕婦。還有學(xué)者通過對比孕期和非孕期患者進(jìn)行經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)治療，顯示兩組并無明顯差異。但對于非孕期實(shí)施經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)相對于孕期實(shí)施該手術(shù)更輕松一些。還有學(xué)者對孕期和非孕期患者實(shí)施經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)，發(fā)現(xiàn)在孕期進(jìn)行手術(shù)難度較大，不僅影響手術(shù)器械的使用，還影響術(shù)中視野的暴露，同時(shí)需要降低對子宮的刺激，極大地增加了手術(shù)難度。因此目前臨床認(rèn)為，在非孕期進(jìn)行經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)更佳。而孕期時(shí)，經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)通過陰道實(shí)施手術(shù)，并不會(huì)影響患者的妊娠情況。

為進(jìn)一步比較兩種手術(shù)方式治療宮頸機(jī)能不全的療效，本文選取本院宮頸機(jī)能不全的患者進(jìn)行研究，分別進(jìn)行兩種手術(shù)治療，結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間以及手術(shù)成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。但研究組手術(shù)時(shí)間明顯長于對照組。雖然腹腔鏡具有創(chuàng)傷更小、出血更少等優(yōu)勢，但由于孕期宮頸經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)治療創(chuàng)傷也較小，僅需縫合，因此兩組手術(shù)對比術(shù)中出血量、住院時(shí)間均無明顯差異。本文手術(shù)成功率兩組相似，與張婷婷等人的研究結(jié)果不同，這可能是由于選取的患者例數(shù)較少所致。由于腹腔鏡手術(shù)需要進(jìn)行氣腹，下推膀胱，環(huán)扎帶環(huán)扎等步驟，因此手術(shù)時(shí)間相對于經(jīng)陰手術(shù)時(shí)間延長。在觀察兩組患者妊娠結(jié)局和并發(fā)癥情況時(shí)發(fā)現(xiàn)，研究組分娩孕周明顯長于對照組，而發(fā)生胎膜早破、環(huán)扎帶斷裂、脫落、移位以及羊膜囊感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。這是由于對照組進(jìn)行宮頸經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)治療采用的是環(huán)扎線，僅采用環(huán)扎線進(jìn)行荷包縫合，難以承受妊娠后期子宮帶來的壓力，容易發(fā)生胎膜早破、環(huán)扎線斷裂、脫落、移位等情況，而殘留的環(huán)扎線還容易發(fā)生羊膜囊感染。因此對照組患者的妊娠孕周明顯短于研究組。在觀察兩組患者的新生兒結(jié)局時(shí)發(fā)現(xiàn)，研究組足月產(chǎn)率明顯高于對照組，而早產(chǎn)、流產(chǎn)率明顯低于對照組，這也進(jìn)一步說明了經(jīng)陰道環(huán)扎線荷包縫合對妊娠后期的壓力承受困難，容易導(dǎo)致環(huán)扎失敗，引起產(chǎn)婦早產(chǎn)或流產(chǎn)。而經(jīng)腹腔宮頸環(huán)扎術(shù)采用環(huán)扎帶進(jìn)行環(huán)扎，能有效承受妊娠后期子宮對環(huán)扎帶的壓力，使產(chǎn)婦足月分娩，足月產(chǎn)率明顯較高。由于對照組早產(chǎn)和流產(chǎn)的新生兒較多，新生兒平均體重明顯低于研究組。

綜上所述，相對于孕期宮頸經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)治療宮頸集體不全者，采用非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)治療能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，患者妊娠結(jié)局和新生兒結(jié)局較好，雖然手術(shù)時(shí)間略長，但效果更佳。