宮腔鏡手術治療子宮內膜息肉不孕癥患者的臨床觀察

董文婷

(三門峽澠池縣人民醫(yī)院 婦產科，河南 三門峽 472400)

子宮內膜息肉(EP)是一種好發(fā)于育齡期女性的良性婦科疾病，主要由子宮內膜異常增生所致，導致患者的子宮腔內長出大小、長短不一的單個或多個光滑腫物?；疾≌咴诎Y狀表現(xiàn)上多以異常的陰道流血為主，其中70%～90%的患者存在經(jīng)期延長、經(jīng)量過多和經(jīng)間期出血的情況，若治療不當則會造成患者不孕，甚至出現(xiàn)疾病反復發(fā)作的情況，故而臨床對于子宮內膜息肉的治療以去除息肉、改善臨床癥狀，減少子宮內膜息肉的復發(fā)，提高患者的妊娠率為主要目的。近年來，隨著醫(yī)療技術水平的提高，宮腔鏡手術治療方式在臨床得到廣泛的應用，常見的宮腔鏡手術方式包括宮腔鏡下電切術和宮腔鏡下刮宮術兩種，二者均可借助宮腔鏡清楚觀察到患者子宮腔的全貌，根據(jù)息肉的位置分布、大小情況和數(shù)量多少給予最佳的治療，減輕對子宮內膜的損傷，提高患者后期的妊娠率。然而不同的手術方式在治療效果和預后恢復情況方面也會存在一定差異，現(xiàn)本研究為探尋最佳的宮腔鏡治療方案，對62 例子宮內膜息肉不孕癥患者的臨床資料進行回顧性分析，比較宮腔鏡下子宮內膜息肉電切術和子宮內膜息肉刮宮術治療的有效性和安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年2月至2021年9月在三門峽澠池縣人民醫(yī)院收治的子宮內膜息肉不孕癥患者的臨床資料。本研究已通過倫理委員會批準通過。

納入標準：①經(jīng)宮腔鏡下病理組織活檢證實為子宮內膜息肉；②經(jīng)超聲檢查顯示宮腔內存在異?；芈暎虎劢?jīng)宮頸液基細胞學檢查(TCT)顯示陰性；④在未采取任何避孕措施，正常性生活1年的情況下仍未妊娠；⑤配偶相關檢查無異常。

排除標準：①存在凝血功能障礙；②手術前6 個月服用過激素類藥物或進行宮腔手術治療者；③合并其他婦科疾病，如子宮肌瘤、宮腔粘連和卵巢腫物等；④心肺、肝腎功能不全者；⑤生殖器官存在器質性病變；⑥合并急性生殖道或盆腔感染者；⑦合并精神疾病，無法配合者；⑧臨床資料不完整者。最終納入符合上述標準者62 例。根據(jù)宮腔鏡手術治療方式的不同分為研究1組(n=31)和研究2 組(n=31)，兩組一般資料對比提示，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 術前準備

所有患者在手術前均需完善人絨毛膜促性腺激素(HCG)、白帶常規(guī)和TCT 等相關婦科檢查，測定患者的血、尿以及便常規(guī)，進行心電圖、胸片等常規(guī)檢查，在排除手術治療禁忌證后于患者生理期干凈后3～7 d內進行手術治療。若患者存在陰道流血量大、貧血癥狀嚴重則應先給予止血、抗感染和糾正貧血等對癥治療，指導患者陰道流血量減少或者貧血癥狀得到有效糾正后再行手術治療。手術開始前1 d 每間隔8 h 對患者進行1次陰道沖洗，每次沖洗后均在陰道后穹窿處放置0.2 μg米索前列醇片，已到達軟化宮頸的作用；同時患者術前需嚴格禁食禁飲8 h，麻醉醫(yī)師對患者進行術前麻醉評估。

1.2.2 手術步驟

手術前協(xié)助患者取膀胱截石位，采用靜脈麻醉的方式，在常規(guī)消毒鋪巾后利用陰道窺器充分暴露患者的宮頸，再次對陰道和宮頸進行消毒。利用宮頸鉗夾持宮頸前唇，先探查宮腔的方向和深度，隨后擴張宮頸口，放置宮腔鏡，其中膨宮壓力設置為100～120 mmHg，選用0.9% 氯化鈉溶液作為膨宮液進行灌注，灌注流速設定為250 mL/min。在宮腔鏡的直視下由遠及近觀察患者宮腔形態(tài)、子宮內膜厚度，雙側輸卵管開口情況等，觀察宮頸內口和宮頸管是否存在病變，確定患者息肉的分布位置，蒂部寬度、息肉數(shù)量和大小等情況。

研究1 組在上述基礎上給予宮腔鏡下子宮內膜息肉刮宮術治療，采用大小適宜的刮匙對息肉部位進行反復多次的搔刮，在對宮角和宮腔進行全面的搔刮，確保息肉被全部搔刮干凈。而研究2 組采用宮腔鏡下子宮內膜息肉電切術，利用70～90 W 的環(huán)狀雙極電切環(huán)對子宮基底部至子宮內膜下2 mm 的淺肌層內息肉進行電切，若息肉數(shù)量較多可視情況進行反復多次電切，若發(fā)現(xiàn)息肉周圍存在異常增生的組織可一并切除，確保息肉切除的完整性，最后采用50～70 W 電刀進行電凝止血。

兩組患者在確定息肉去除干凈后于宮腔內注射5 mL透明質酸預防宮腔粘連，所有切除的息肉組織均送病理科檢測，術后常規(guī)使用抗生素和止血藥物進行治療；兩組術后第15 d 均給予Abbott Biologicals B.V.生產的地屈孕酮片(批準文號：H20170221；規(guī)格：10 mg×20 s)口服，每日2 次、每次10 mg，連續(xù)服用10 d。

1.3 觀察指標

(1)記錄患者的手術相關參數(shù)，比較兩組術中失血量、手術時長和術后住院天數(shù)等情況的差異。(2)以門診隨訪的形式復查患者術后3 個月和6 個月的生理期月經(jīng)量和血紅蛋白量，觀察手術前和術后不同階段患者上述指標間的變化。(3)統(tǒng)計患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況，比較兩組宮腔感染、息肉殘留、宮腔粘連和宮頸管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率。(4)對患者開展為期1年的隨訪，利用超聲和宮腔鏡檢查患者隨訪期間妊娠和EP 復發(fā)情況，比較兩組間的差異。

1.4 方法

2 結果

2.1 兩組手術參數(shù)比較

兩組手術時長對比差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)；但研究2 組術中失血量少于研究1 組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，術后住院天數(shù)短于研究1 組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，見表2。

表2 兩組手術參數(shù)比較(±s)

2.2 兩組手術前后月經(jīng)量和血紅蛋白量比較

兩組手術前月經(jīng)量和血紅蛋白量比較差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)；術后3 個月和6 個月，兩組月經(jīng)量較本組手術前相比明顯降低，血紅蛋白量較本組手術前相比明顯提高，組內對比，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)；并且研究2 組術后3 個月和6 個月的月經(jīng)量水平均低于研究1 組，血紅蛋白量水平高于研究1 組，組間對比差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，見表3、4。

表3 兩組手術前后月經(jīng)量比較(±s) 單位：mL

2.3 兩組并發(fā)癥情況比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)，見表5。

表5 兩組并發(fā)癥情況比較[n(%)]

2.4 兩組復發(fā)率和妊娠率比較

研究2 組復發(fā)率3.23% 低于研究1 組29.03%，妊娠率70.97% 高于研究1 組45.16%，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，見表6。

表4 兩組手術前后血紅蛋白量的比較(±s) 單位：g·L-1

表6 兩組復發(fā)率和妊娠率比較[n(%)]

3 討論

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，腫物向子宮腔內突出是子宮內膜息肉患者常見的類型，內膜在激素不斷刺激下出現(xiàn)過度增生現(xiàn)象，并逐漸形成炎性息肉向宮腔內突出。當其出現(xiàn)在子宮和輸卵管相結合的位置時則會造成輸卵管堵塞，促使精子與卵子無法及時有效的結合，最終導致患者不孕。在癥狀表現(xiàn)方面，子宮內膜息肉較小的患者無明顯的臨床表現(xiàn)；而大型息肉表面則常伴有不同程度的出血壞死，在炎癥的刺激下更容易引發(fā)感染，加之月經(jīng)過多和惡臭的血性分泌物的存在無形之中加劇患者的痛苦，影響患者的健康。

近年來，隨著微創(chuàng)理念在臨床的傳播和醫(yī)療技術水平的不斷發(fā)展，宮腔鏡成為子宮內膜息肉不孕癥患者常見的治療方式之一，且無論是宮腔鏡下刮宮術還是電切術均在臨床得到廣泛的應用，但如何提高患者的治療效果，減少術后子宮內膜息肉的復發(fā)成為醫(yī)務人員和患者均關注的重點問題。本研究通過回顧性分析62 例子宮內膜息肉不孕癥患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，行宮腔鏡下子宮內膜息肉電切術治療的研究2 組術后3 個月和6 個月月經(jīng)量水平均低于行宮腔鏡下子宮內膜息肉刮宮術治療的研究1 組，血紅蛋白量水平高于研究1 組，組間對比，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，由此可見，宮腔鏡下電切術在改善患者術后月經(jīng)情況方面效果更勝于宮腔鏡下刮宮術。分析其原因可以發(fā)現(xiàn)，既往常規(guī)的刮宮術多在盲視下進行操作，無法保障息肉切除的完整性，而借助宮腔鏡可以對病灶進行精確定位，在徹底清除息肉的基礎上最大限度的保護子宮內膜相關組織的完整性；然而宮腔鏡下刮宮術無法徹底破壞病灶的基底層，導致息肉間基質殘留，增加疾病的復發(fā)風險。相比之下，宮腔鏡下電切術可以將息肉切除深度延伸至子宮淺肌層2～2.5 mm，有效防止息肉病灶的再生，并通過切除部分內膜組織減少疾病的復發(fā)；同時在電切的過程中還可以對患者底部血管進行電凝止血，有效減少術中的出血量；宮腔鏡的合理應用更可以及時發(fā)現(xiàn)彩超等影像學檢查未發(fā)現(xiàn)的隱匿病灶，在確保息肉徹底清除的同時最大限度的保障子宮內膜的完整性，減輕手術操作對子宮造成的損傷，幫助患者保留基本的生育功能。對此，本研究結果證實，研究2 組復發(fā)率3.23% 低于研究1 組29.03%，妊娠率70.97% 高于研究1 組45.16%，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，該研究結果與張麗娟研究結果一致，足以證實，宮腔鏡下子宮內膜息肉電切術可以有效降低疾病的復發(fā)率，提高患者的妊娠率。此外，經(jīng)丁堪鑠研究發(fā)現(xiàn)，在電切治療的過程中熱輻射作用會對周圍正常內膜組織產生熱損失，造成子宮內膜不可逆的損害，增加宮腔粘連等并發(fā)癥的發(fā)生率。而在本研究中，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)，推測可能與樣本數(shù)量較少有關，不足以凸顯兩種手術方式在統(tǒng)計學方面的差異，但研究2 組發(fā)生并發(fā)癥的人數(shù)卻明顯少于研究1 組，側面反映宮腔鏡下子宮內膜息肉電切術治療子宮內膜息肉不孕癥患者的安全性和有效性，臨床應用價值顯著。

宮腔鏡手術治療子宮內膜息肉不孕癥患者的療效確切，但與宮腔鏡下刮宮術相比，宮腔鏡下電切術更有利于減少對患者造成的損傷，改善患者術后月經(jīng)情況，降低子宮內膜息肉復發(fā)率的同時促進患者早日康復，提高患者的妊娠率。

本研究仍存在樣本數(shù)量較少、隨訪時間較短的劣勢，在預防息肉復發(fā)方面也僅采用地屈孕酮片進行干預，加之本研究為回顧性分析，在研究對象的選擇上可能存在偏頗，研究范圍相對較為局限。因此在今后的研究中需進一步擴大樣本量和病例選擇范圍，延長隨訪時間，展開前瞻性、多中心的循證研究，為子宮內膜息肉不孕癥患者的治療提供借鑒。