碘營(yíng)養(yǎng)與左甲狀腺素治療妊娠糖尿病合并甲狀腺功能減退孕婦的療效研究

郭彩虹

(虞城縣第二人民醫(yī)院 婦幼保健科，河南 商丘 476000)

女性在整個(gè)妊娠期間受飲食、生活習(xí)慣等各類因素影響，可能產(chǎn)生許多疾病，其中妊娠糖尿病作為妊娠期特有且常見(jiàn)并發(fā)癥，是指妊娠期出現(xiàn)的糖代謝異常，包括首次或非首次出現(xiàn)。一般情況下，妊娠過(guò)程中胰島素的需求量增加，為了保持機(jī)體代謝，孕婦胰島素細(xì)胞出現(xiàn)肥大增生，促使胰島素大量分泌呈失代償現(xiàn)象，從而引發(fā)妊娠期糖尿病。甲狀腺功能減退(以下簡(jiǎn)稱“甲減”)屬于一種全身性疾病，可由孕期多種因素引起，對(duì)孕婦的糖脂代謝及胰島素敏感性造成巨大影響。兩種疾病即可單發(fā)也可伴隨發(fā)生，相互影響，對(duì)母嬰安全造成威脅。因此近年來(lái)，臨床對(duì)于孕婦孕期甲狀腺功能篩查和糖代謝監(jiān)測(cè)的關(guān)注度和重視度逐漸提高。考慮到甲狀腺功能減退的發(fā)生與碘缺乏密切相關(guān)，故碘營(yíng)養(yǎng)治療至關(guān)重要，同時(shí)為進(jìn)一步提高臨床療效，本研究在碘營(yíng)養(yǎng)治療基礎(chǔ)上配合左甲狀腺素治療，現(xiàn)對(duì)選取2019年1月至2021年3月虞城縣第二人民醫(yī)院收治的妊娠糖尿病合并甲狀腺功能減退孕婦總共76 例患者進(jìn)行研究，分析該類患者經(jīng)治療后的效果，具體內(nèi)容如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月至2021年3月本院收治的妊娠糖尿病合并甲狀腺功能減退孕婦總共76 例患者進(jìn)行研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組與研究組，各38例，兩組年齡分別為30～42 歲、31～41 歲，均值分別為(35.68±2.42)歲、(35.74±2.35)歲；孕周分別為28～41 周、30～40 周，均值分別為(35.45±3.48)周、(34.58±3.68)周；孕產(chǎn)次分別為1～3 次、1～3 次，平均為(2.2±0.2)次、(2.0±0.3)次；兩組各項(xiàng)資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，可比對(duì)分析。本研究得到院內(nèi)倫理委員會(huì)許可，同時(shí)取得患者知情同意。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中有關(guān)妊娠糖尿病的診斷，即隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，或是75 g 葡萄糖糖耐量試驗(yàn):空腹血糖5.1 mmol/L，餐后1 h 血糖10 .0 mmoL/L，餐后2 h 血糖8 .5 mmol/L，達(dá)到或超過(guò)上述任一指標(biāo)即可診斷為妊娠期糖尿病。(2)甲狀腺功能減退參考《妊娠期合并甲狀腺疾病診治指南》診斷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合妊娠糖尿病及妊娠甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)均于本院建檔且全程跟蹤產(chǎn)程。(3)依從性良好，可配合完成此次研究。(4)均取得研究對(duì)象知情同意并簽署有關(guān)書面說(shuō)明。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕前已經(jīng)存在糖尿病者。(2)存在高血壓、急慢性感染、腫瘤、其他的妊娠合并癥和重度器質(zhì)性疾病史者。(3)伴認(rèn)知障礙或者精神病者。(4)存在傳染病者。(5)拒絕或者中途退出研究者。

1.3 方法

對(duì)照組給予常規(guī)對(duì)癥治療，包括胰島素注射、營(yíng)養(yǎng)治療及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)來(lái)控制血糖，同時(shí)普及孕期健康知識(shí)和產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)等相關(guān)知識(shí)，針對(duì)孕婦孕期營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)開(kāi)設(shè)健康講座，邀請(qǐng)?jiān)袐D及其家屬或主要照顧者共同參與，講解孕期如何維持孕婦的正常的血糖水平和甲狀腺功能等相關(guān)知識(shí)。

研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上實(shí)施碘營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，首先調(diào)查所有孕產(chǎn)婦的碘含量，根據(jù)不同結(jié)果分成輕度缺碘、中度缺碘和重度缺碘三種類型，分別MUI 100～150 μg/L、50～99 μg/L、＜50 μg/L，結(jié)合妊娠甲狀腺疾病診斷指南制定出合理的碘營(yíng)養(yǎng)量化治療計(jì)劃，輕度缺碘者給予多維元素片(云南省隴川縣章鳳制藥廠 國(guó)藥準(zhǔn)字H53021932)口服，每日1 片，中度缺碘者在上述治療基礎(chǔ)上額外攝入1 份含碘量150 μg 的食物，如海苔、紫菜、海帶等；重度缺碘者，在輕度和中度缺碘的治療基礎(chǔ)上額外攝入2 份含碘量150 μg 的食物，食物同上。孕期堅(jiān)持少食多餐的原則，指導(dǎo)孕婦多攝入含有豐富纖維素、維生素和微量元素的食物，同時(shí)需要告知孕婦碘超標(biāo)或缺乏的危害，強(qiáng)調(diào)避免做導(dǎo)致碘流失的行為，發(fā)放碘攝入記錄本，指導(dǎo)孕婦正確記錄每日碘營(yíng)養(yǎng)攝入情況，方便醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督，從而增強(qiáng)其治療依從性，碘營(yíng)養(yǎng)干預(yù)期間需定期監(jiān)測(cè)其MUI 情況，以便及時(shí)調(diào)整方案，重新計(jì)算每天補(bǔ)碘量并治療。同時(shí)加以左甲狀腺片(德國(guó)莫克公司 50 μg×100 片，注冊(cè)證號(hào)H20100523)口服，首次用藥計(jì)量為50 μg/次，每日1 次，口服藥物后觀察患者體征若無(wú)明顯不適，可在3 d 內(nèi)逐漸加量到150 μg 維持用藥。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)工具

(1)甲狀腺功能：于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下，抽取所有孕產(chǎn)婦靜脈血液4 mL，靜置2 h 之后予以離心處理，提取血清至離心管內(nèi)，放入-20℃冰箱內(nèi)保存待測(cè)。后經(jīng)化學(xué)發(fā)光方法對(duì)血清內(nèi)的促甲狀腺激素(TSH)、甲狀腺素(FT4)以及三碘甲狀腺原氨酸(FT3)以及甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)水平開(kāi)展檢測(cè)，采用貝克曼庫(kù)爾特ACCESS2 化學(xué)發(fā)光免疫分析儀和配套試劑。分別在治療前和治療28 天后進(jìn)行。

(2)血糖指標(biāo)：所有入選的孕婦均于次日清晨，在空腹?fàn)顟B(tài)下(確保禁食時(shí)間不低于8 h)抽取5 mL 的肘靜脈血，將其中的2 mL 標(biāo)本注入到抗凝試管內(nèi)，顛倒試管充分混勻，后在生化分析儀中對(duì)糖化血紅蛋白的含量進(jìn)行檢測(cè)。另外3 mL 注入到無(wú)抗凝劑的常規(guī)生化管內(nèi)，等到其自然全部凝固之后，依據(jù)常規(guī)方式在30 min 之內(nèi)完成血清收集，收集得到無(wú)任何溶血、黃疸以及脂血的標(biāo)本后，及時(shí)于生化分析儀內(nèi)對(duì)血糖水平進(jìn)行檢測(cè)。嚴(yán)格依據(jù)有關(guān)操作規(guī)程開(kāi)展操作，采用免疫透射比濁法檢測(cè)糖化血紅蛋白水平，血糖采取葡萄糖氧化酶方法進(jìn)行檢測(cè)。所有試劑、配套的校準(zhǔn)品以及質(zhì)控品均由四川省新成生物科技有限責(zé)任公司提供。分別在治療前和結(jié)束12 周治療后對(duì)兩組糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖水平開(kāi)展檢測(cè)。

(3)妊娠并發(fā)癥：包含妊高癥、早產(chǎn)、貧血、產(chǎn)后出血、流產(chǎn)和糖代謝異常等，統(tǒng)計(jì)兩組出現(xiàn)各類妊娠并發(fā)癥的人數(shù)占比。

(4)不良圍產(chǎn)兒結(jié)局：包含死胎、低體重兒、新生兒窒息以及胎兒畸形等，統(tǒng)計(jì)兩組出現(xiàn)不良圍產(chǎn)兒結(jié)局的人數(shù)占比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選擇SPSS 22.0 軟件對(duì)研究?jī)?nèi)全部數(shù)據(jù)實(shí)施計(jì)算處理，以% 形式表達(dá)計(jì)數(shù)資料，開(kāi)展卡方檢驗(yàn)；以±形式表達(dá)計(jì)量資料，開(kāi)展檢測(cè)。計(jì)算結(jié)果顯示＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后的甲狀腺功能有關(guān)指標(biāo)比較

治療前，兩組甲狀腺功能指標(biāo)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；治療后，研究組FT3 及FT4 水平高于另外一組，TSH 及TPOAb 水平則低于另外一組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后的甲狀腺功能有關(guān)指標(biāo)比較(±s)

2.2 兩組空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白水平比較

治療前，兩組空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；治療后血糖、空腹胰島素、糖化血紅蛋白水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白水平比較(±s)

2.3 兩組妊娠并發(fā)癥情況比較

研究組妊娠并發(fā)癥出現(xiàn)少于對(duì)照組,且研究組無(wú)早產(chǎn)、流產(chǎn)及產(chǎn)后出血的現(xiàn)象，差異有意義(＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組妊娠并發(fā)癥情況比較[n(%)]

2.4 兩組不良圍產(chǎn)兒結(jié)局情況比較

研究組不良圍產(chǎn)兒結(jié)局出現(xiàn)少于對(duì)照組，研究組僅出現(xiàn)1 例低體重兒,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異有意義(＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組不良圍產(chǎn)兒結(jié)局情況比較[n(%)]

3 討論

妊娠期糖尿病屬于臨床一類常見(jiàn)妊娠并發(fā)癥，是一類基因異常和遺傳易感性、炎癥因子、脂肪細(xì)胞因子及營(yíng)養(yǎng)因素等密切相關(guān)的疾病，該病出現(xiàn)是因孕期攝入大量的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，特別是脂肪和糖分含量較多的食物，近年來(lái)患病人數(shù)呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。妊娠期糖尿病患者往往存在胰島素抵抗，對(duì)脂肪氧化分解抑制能力下降，機(jī)體血脂代謝處在紊亂狀態(tài)，使得血脂上升，進(jìn)而導(dǎo)致胎兒的血脂代謝出現(xiàn)異常，大量脂肪堆積于體內(nèi)，造成巨大兒的發(fā)生。血糖處在過(guò)高水平會(huì)直接影響母胎之間的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)傳遞，有一定機(jī)率引起胚胎發(fā)育異常，導(dǎo)致自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早剝、胎兒畸形和新生兒低血糖等不良情況。除此之外，妊娠期糖尿病會(huì)使孕婦以及新生兒出現(xiàn)肥胖及糖尿病的機(jī)率上升。而甲減主要由于甲狀腺激素合成、分泌減少，生理效應(yīng)不足導(dǎo)致的一種疾病，臨床以機(jī)體代謝降低為主要特征。據(jù)報(bào)道顯示，妊娠期糖尿病于我國(guó)發(fā)病率為1%～5%，而妊娠期糖尿病合并甲減的發(fā)生率約為2.5%，兩者并存時(shí)將會(huì)互相影響。有學(xué)者研究認(rèn)為，當(dāng)孕期出現(xiàn)甲減癥狀時(shí)將會(huì)提高妊娠糖尿病的發(fā)生率，影響妊娠結(jié)局。故對(duì)于妊娠糖尿病合并甲減孕婦，在積極控制血糖的同時(shí)，還需加強(qiáng)對(duì)其甲狀腺激素水平的管理。

甲狀腺激素在體內(nèi)負(fù)責(zé)維持大腦和神經(jīng)系統(tǒng)的正常運(yùn)行功能，而碘物質(zhì)又是調(diào)控甲狀腺激素的重要原料，在妊娠過(guò)程中母體多種因素影響，對(duì)甲狀腺激素和碘的需求量明顯增加，甚至較未孕女性增加50% 左右，此時(shí)若碘攝入不足，將會(huì)造成系統(tǒng)功能及發(fā)育異常，反之若攝入過(guò)量又將導(dǎo)致高碘甲減、甲狀腺腫等，兩者均會(huì)危及母嬰健康，因此，碘營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)于妊娠糖尿病合并甲減孕婦具有重要意義。左甲狀腺素原來(lái)主要用于甲減的治療中，近年來(lái)有研究提出，其對(duì)妊娠期糖尿病合并甲減患者中也具有一定的治療效果。本研究結(jié)果顯示：治療后，研究組FT3 及FT4、TSH 及TPOAb 水平與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；說(shuō)明碘營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合左甲狀腺素治療對(duì)患者的甲狀腺功能的改善大有裨益，這一結(jié)論與王秀梅等的研究成果相符，佐證本研究結(jié)論并非偶然。主要由于在碘營(yíng)養(yǎng)治療中，根據(jù)孕婦碘缺乏程度，以多維元素片為基礎(chǔ)，配合適量的食物補(bǔ)碘，采用量化的治療方式，使補(bǔ)碘方式更加科學(xué)合理，從而達(dá)到妊娠期碘營(yíng)養(yǎng)需求量，提高適宜度。而左甲狀腺素直接由胃腸道吸收，可提高患者的甲狀腺激素水平，促進(jìn)新陳代謝的提高，使甲狀腺激素紊亂的狀態(tài)恢復(fù)正常，保證母嬰日常所需。另外治療后血糖、空腹胰島素、糖化血紅蛋白水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；提示該療法在提高甲狀腺功能的同時(shí)，也有助于穩(wěn)定血糖水平。分析其原因?yàn)?，甲減與妊娠糖尿病之間的關(guān)系在于，當(dāng)甲狀腺激素分泌減少時(shí)，會(huì)使下丘腦- 垂體- 靶腺軸激素分泌紊亂，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦體內(nèi)神經(jīng)及內(nèi)分泌功能受到影響，引發(fā)妊娠糖尿病，而通過(guò)碘營(yíng)養(yǎng)與左甲狀腺激素調(diào)節(jié)并改善患者甲狀腺相關(guān)功能，激活腸道己糖激酶、磷酸激酶，進(jìn)而降低血糖水平。研究組妊娠并發(fā)癥及不良圍產(chǎn)兒結(jié)局發(fā)生率明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。由于甲狀腺激素是母體妊娠分娩以及胎兒正常生長(zhǎng)中必不可少的激素，當(dāng)孕婦經(jīng)過(guò)積極治療甲狀腺功能得到改善，產(chǎn)婦及新生兒結(jié)局自然也就隨之好轉(zhuǎn)。但需要注意的是，妊娠期糖尿病患者在服用甲狀腺激素時(shí)，防止發(fā)生藥效協(xié)同作用，需適當(dāng)增加胰島素或降糖藥劑量。

綜上所述，碘營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合左甲狀腺素治療妊娠糖尿病合并甲減孕婦的療效顯著，在改善其甲狀腺功能的同時(shí)也有助于控制血糖水平，繼而改善妊娠及母嬰結(jié)局。另外本研究仍存在一定不足，如選取樣本量較少以及研究觀察時(shí)間短，缺乏遠(yuǎn)期療效觀察，可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在偏倚；另外由于孕期所處階段不同，其體內(nèi)的甲狀腺水平也存在明顯差異，但在本文尚未闡明，這一結(jié)論有待在下一步的研究中進(jìn)行分析。