美托洛爾聯(lián)合胺碘酮、阿托伐他汀治療心肌梗死后室性心律失常患者的療效及血清炎性因子水平分析

李俊橋

(信陽市中心醫(yī)院 心血管內(nèi)一科，河南 信陽 464000)

室性心律失常(VA)是心肌梗死后常見并發(fā)癥，病情危重，病死率高。目前，對于心肌梗死后VA，臨床多采用強心、抗凝、降壓、降脂等方式控制病情，胺碘酮與阿托伐他汀均為臨床常用藥物，二者聯(lián)合具有良好療效。但臨床實際中仍有部分患者獲益欠佳。研究顯示，心肌梗死后VA 常伴有炎癥反應(yīng)，美托洛爾既能抑制心肌信號傳導(dǎo)，控制心律失常，改善心功能，又能降低炎癥因子水平。基于此，本研究選取信陽市中心醫(yī)院心肌梗死后VA 患者83 例，使用美托洛爾、胺碘酮、阿托伐他汀聯(lián)合治療，旨在研究該方案的治療效果，對患者血清炎性因子水平的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取信陽市中心醫(yī)院心肌梗死后VA 患者83例(2018年4月至2020年11月)，按治療方法不同進行分組。對照組40 例，女17 例，男23 例；年齡38～68 歲，平均(52.36±7.08)歲；心肌梗死部位：10 例左心室前壁，9 例右心室前壁，14 例左心室后壁，7 例右心室后壁。觀察組43 例，女20 例，男23 例；年齡37～69 歲，平均(55.19±6.80)歲；心肌梗死部位：8 例左心室前壁，10 例右心室前壁，15 例左心室后壁，10 例右心室后壁。兩組年齡、性別、心肌梗死部位均具有可比性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。本研究均得到信陽市中心醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合2018年《Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction》中心肌梗死診斷標準；②符合2020年《室性心律失常中國專家共識》中VA 診斷標準；③意識清楚，可正常交流；④入院資料齊全。

排除標準：①其他原因引發(fā)的VA；②伴有凝血異常、自身免疫疾病、惡性腫瘤、嚴重感染；③對本研究所用藥物不耐受；④處于妊娠期或哺乳期；⑤糖尿病患者。

1.3 方法

兩組均予以強心、抗凝、控制血壓、血脂、血糖等常規(guī)干預(yù)。

對照組口服胺碘酮(常州四藥制藥有限公司，國藥準字：H32023766，規(guī)格：0.1 g)、阿托伐他汀(輝瑞制藥有限公司，國藥準字：H20051407，規(guī)格：10 mg)治療，胺碘酮初始劑量為0.2 g/ 次，bid，7 天后調(diào)整劑量繼續(xù)治療，0.1 g/ 次，qd；阿托伐他汀10 mg/ 次，qd。治療28 天。

觀察組基于對照組口服美托洛爾(AstraZeneca AB，批準文號：J20150045，規(guī)格：95 mg)治療，95 mg/次，qd。治療28 天。

1.4 觀察指標及療效評估標準

(1)療效：治療28 天后進行評估。臨床癥狀改善大于90%，室性早搏次數(shù)減少大于90% 為顯效；臨床癥狀改善50%～90%，室性早搏次數(shù)減少50%～90% 為有效；未達以上標準為無效。有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

(2)心功能：于治療前與治療28 天后分別采用全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)(深圳市恩普電子技術(shù)有限公司，G70)測定1 次左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、心輸出量(CO)、左室射血分數(shù)(LVEF)。

(3)血清腦鈉肽(BNP)、炎性因子水平：于治療前與治療28 天后各采集患者5 mL 空腹靜脈血，4 000 r/min 下離心10 min 取血清，以酶聯(lián)免疫吸附法測定BNP 水平(南京基蛋生物科技股份有限公司，20170315)，以放射免疫吸附法測定白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平(鄭州安圖生物工程股份有限公司，20171025)。

(4)不良反應(yīng)：包括胃腸道反應(yīng)、低血壓、頭暈頭痛。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

觀察組治療有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，見表1。

表1 兩組療效比較[n(%)]

2.2 兩組心功能比較

治療前，兩組LVEDD、CO、LVEF 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)；治療28 天后，兩組LVEDD 均低于治療前，兩組CO、LVEF 均高于治療前，且觀察組LVEDD 低于對照組，CO、LVEF 較對照組高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，見表2。

表2 兩組心功能比較(±s)

2.3 兩組血清炎性因子水平比較

治療前，兩組血清BNP、IL-6、TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)；治療28 天后，兩組血清BNP、IL-6、TNF-α 水平均低于治療前，且觀察組均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，見表3。

表3 兩組血清炎性因子水平比較(±s) 單位：μg·L-1

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

胺碘酮用于心肌梗死后VA 治療中，可抑制心房與心肌傳導(dǎo)纖維中Na+ 內(nèi)流，改善竇房結(jié)自律性。阿托伐他汀可抑制脂肪酸氧化，加速心肌代謝，改善心肌損傷。美托洛爾屬β 受體阻滯劑，能選擇性地與β 腎上腺素受體結(jié)合，從而拮抗神經(jīng)遞質(zhì)對β 受體的機動性，減慢蒲氏纖維4 相除極速率和竇房結(jié)，改善竇房結(jié)自律性，達到治療的目的。研究顯示，胺碘酮聯(lián)合阿托伐他汀治療室性心律失常的療效良好，可有效緩解心律失常癥狀。本研究結(jié)果顯示胺碘酮聯(lián)合阿托伐他汀治療心肌梗死后VA 療效良好，但仍有待提高空間。美托洛爾可以抑制交感中樞，降低交感神經(jīng)張力，繼而增加心臟迷走神經(jīng)興奮，發(fā)揮中樞性抗心律失常作用。雖然胺碘酮和美托洛爾都對鈣離子有一定的阻滯作用，但二藥存在一定的區(qū)別。前者是通過阻斷鈣離子通道繼而阻滯鈣離子流動，而后者則會與興奮性腎上腺素結(jié)合，通過抑制β 受體，減緩鈣離子流速，繼而緩解患者的心律波動。3種藥物聯(lián)合應(yīng)用，可明顯提高藥物的效果。有學(xué)者指出，對于心肌梗死后VA 患者，采用三者聯(lián)合治療，有效率達97.37%。本研究對比發(fā)現(xiàn)，觀察組有效率較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，與上述研究結(jié)果一致。當患者發(fā)生心肌梗死時，機體游離脂肪酸和膽固醇增加，肌纖維細胞破壞，室顫閾值降低，血液黏度增加，血壓上升，出現(xiàn)室性心律失常現(xiàn)象，引發(fā)VA。治療時不僅需要緩解患者心率，而且需要降低血壓，改善血液黏度，減少血清膽固醇含量和游離脂肪酸含量。阿托伐他汀可以抑制低密度膽固醇，參與脂肪合成過程，影響人體自身脂肪代謝，降低膽固醇含量和血脂水平。胺碘酮可以選擇性阻滯心臟Na+ 流動，繼而降低傳導(dǎo)速度，升高室顫閾值。美托洛爾可以降低血清兒茶酚胺含量，改善心肌灌注不足造成的損傷，避免出現(xiàn)心率衰竭現(xiàn)象。3 種藥配合使用，可發(fā)揮協(xié)同作用，相互促進藥效，從而進一步改善患者心功能，全面提高治療效果。

此外，治療28 天后，觀察組CO、LVEF 較對照組高，LVEDD 低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，表明三者聯(lián)合治療方法可使患者心功能得到改善，進一步證實該方法臨床價值。美托洛爾可以降低交感神經(jīng)活性，抑制心臟收縮功能與房室傳導(dǎo)，上調(diào)心臟舒張的受體數(shù)量，增加心肌反應(yīng)性，繼而收縮左心室末期容量，降低LEVDD，提高LVEF，提高心臟指數(shù)和心輸出量，減少外周阻力，繼而改善患者的心功能。適量的美托洛爾可以減小患者負性頻率、負肌力，減小心肌耗氧量的同時降低心臟工作負荷。長期服用美托洛爾可以減輕心功能代償，減少對心肌的影響，改善心臟能量代謝狀態(tài)，使之處于良性循環(huán)狀態(tài)，改善心功能。表3 結(jié)果顯示，治療后觀察組血清BNP 水平明顯低于對照組，表明3 藥聯(lián)合治療可以取得較為理想的預(yù)后效果。BNP 主要由心臟分泌，可以調(diào)節(jié)血壓和血容量，是判斷是否心衰的重要指標之一。治療前患者BNP 水平升高，提示患者心室負荷過重，患者服用胺碘酮之后可以起到養(yǎng)護心臟的作用，減輕心臟負荷，繼而調(diào)節(jié)心功能，提高治療預(yù)后效果。阿托伐他汀可以抑制心肌細胞肥大、凋亡，降低氧化應(yīng)激反應(yīng)，避免金屬白蛋白酶激活，抑制纖維化，降低患者LVEDD，提高LVEF 水平，改善患者的心功能。美托洛爾可以改善心肌缺血，防止兒茶酚胺損害心肌，減輕或消除患者心律失常狀態(tài)，提高心臟順應(yīng)性，改善心臟充盈，防止細胞凋亡，保護心功能。而且該藥物可以阻斷腎素- 血管緊張素- 醛固酮系統(tǒng)的過度激活，避免形式重塑，不僅有助于延緩病情，而且可以改善心臟功能。3 種藥聯(lián)合作用下，有效控制患者心率，緩解心臟工作壓力，心功能得到有效改善。

心肌梗死發(fā)生的過程伴有炎癥反應(yīng)，IL-6、TNF-α是常見炎性細胞因子，參與炎癥反應(yīng)，IL-6 高表達可導(dǎo)致心肌重構(gòu)，TNF-α 濃度增加既會加重炎癥反應(yīng)，又會誘發(fā)心律失常，故調(diào)節(jié)心肌梗死后VA 患者血清炎性因子水平十分重要。本研究進一步觀察發(fā)現(xiàn)，治療28 天后，觀察組血清炎性因子水平(IL-6、TNF-α)低于對照組，這是由于美托洛爾可抑制兒茶酚胺釋放，減輕兒茶酚胺誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，且能抑制心臟β 受體，降低IL-6、TNF-α 水平，多重作用可有效達到抗炎目的。此外，在胺碘酮、阿托伐他汀基礎(chǔ)上加用美托洛爾未增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，提示本研究治療方案安全性高。

綜上所述，美托洛爾、胺碘酮、阿托伐他汀聯(lián)合治療心肌梗死后VA 療效顯著，可使患者心功能得到改善，血清炎性因子水平降低，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。