大腸癌術(shù)后與化療后腹瀉的經(jīng)方研究

竇佳楠 曹瑩 王文萍

摘要：大腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率與致死率均較高。腹瀉是大腸癌術(shù)后、化療后常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。中醫(yī)藥治療大腸癌術(shù)后或化療后腹瀉的效果顯著，可改善患者生活質(zhì)量，減輕患者痛苦。通過檢索各大數(shù)據(jù)庫有關(guān)“大腸癌術(shù)后或化療后腹瀉”的相關(guān)文獻(xiàn)，對文獻(xiàn)中的經(jīng)方進(jìn)行整理歸納?？偨Y(jié)出在大腸癌術(shù)后或化療后腹瀉治療中常用的5個(gè)經(jīng)方，分別為：五苓散、葛根芩連湯、黃芩湯、烏梅丸和甘草瀉心湯。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)藥;大腸癌;腹瀉;手術(shù);化療;經(jīng)方

中圖分類號：R256.34 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2022）04-0035-04

大腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，包括結(jié)腸癌、直腸癌、肛管癌[1]。在我國大腸癌的發(fā)病率位居全部惡性腫瘤的第二位，死亡率位居全部惡性腫瘤的第四位[2]。隨著近年發(fā)病率的顯著上升，手術(shù)、化療等方法的綜合應(yīng)用，在一定程度上提高了大腸癌的治療效果，與此同時(shí)，也造成患者身體局部和相關(guān)器官的損傷，患者出現(xiàn)排便異常癥狀，如腹瀉、便秘、排便習(xí)慣改變等，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量，給患者帶來不便。在排便異常癥狀中，較難治療的是腹瀉[3]。中醫(yī)作為我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，在治療大腸癌術(shù)后或化療后出現(xiàn)的腹瀉有良好效果，可減輕患者痛苦，促進(jìn)患者恢復(fù)。

筆者通過檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫建庫以來至2021年6月之間有關(guān)“大腸癌手術(shù)、化療、腹瀉”的相關(guān)文獻(xiàn)，對目標(biāo)文獻(xiàn)中的經(jīng)方進(jìn)行提取歸納?？偨Y(jié)了大腸癌術(shù)后或化療后腹瀉治療中常用的5個(gè)經(jīng)方：五苓散、葛根芩連湯、黃芩湯、烏梅丸、甘草瀉心湯，總結(jié)如下。

1 大腸癌術(shù)后或化療后腹瀉的病因病機(jī)

大腸癌患者腹瀉癥狀屬于中醫(yī)“濡泄”、“下利”、“泄瀉”的范疇[4]，其主要表現(xiàn)為排便次數(shù)增多、糞便稀薄，甚至出現(xiàn)瀉出如水樣[5]。其病因多為虛證，或以虛證為主，虛實(shí)夾雜?；静C(jī)為臟腑虛弱，腸道功能失司。《金匱要略》提出：“五臟氣絕于內(nèi)者，利不禁，下甚者，手足不仁”，指出五臟應(yīng)該藏陰于內(nèi)，如果五臟氣絕于內(nèi)，則無以守陰液，所以出現(xiàn)“利不禁”的癥狀?！端貑枴ば魑鍤狻吩唬骸按竽c小腸為泄”，大腸小腸屬六腑，六腑以通為用，其生理功能為“傳化物而不藏，實(shí)而不能滿”;大腸為“傳導(dǎo)之官”，小腸為“受盛之官”，前者司“變化”，后者主“化物”，一旦臟腑發(fā)生病變，則出現(xiàn)變化無權(quán)，化物無能。

2 大腸癌術(shù)后或化療后腹瀉的辯證分型

鄭玉玲教授[6]根據(jù)其臨床經(jīng)驗(yàn)，將大腸癌術(shù)后化療后腹瀉總括為脾虛濕盛證、肝脾不和證、脾腎虛衰證三個(gè)證型。劉麗坤[7]認(rèn)為大腸癌術(shù)后腹瀉最主要的是脾胃虛弱證，調(diào)補(bǔ)脾胃是治療腸癌術(shù)后腹瀉最重要的一步;其次為濕熱蘊(yùn)結(jié)證和寒熱錯(cuò)雜證。汪莉等[8]對22例大腸癌術(shù)后或化療后出現(xiàn)腹瀉的患者的證型進(jìn)行分析，將其分為濕熱蘊(yùn)結(jié)證、瘀毒內(nèi)阻證、肝郁氣滯證、肝氣虛弱證、腎陽虧虛證5個(gè)證型。唐建清教授[9]認(rèn)為大腸癌術(shù)后腹瀉多為濕濁內(nèi)蘊(yùn)證，基本病機(jī)為脾虛濕盛，故在臨床治療中立足后天，以運(yùn)脾化濕為主。金洪元[10]教授認(rèn)為泄瀉多屬脾虛濕盛、脾腎陽虛;脾主運(yùn)化攝納，腎主封藏，脾陽久虛多至腎陽虛，固腸癌患者腹瀉著重在脾腎，治時(shí)須扶正祛邪。

3 大腸癌術(shù)后或化療后腹瀉的經(jīng)方治療

3.1 五苓散方證 《傷寒論》159條提到“（利）復(fù)不止者，當(dāng)利其小便?！毕陆箽饣?，不分清濁，故水濕滲于大腸，治時(shí)當(dāng)利小便，使得水濕之邪從小便而去。五苓散是化氣行水的代表方劑，出自《傷寒論》，其71條云：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮、小便不利、微熱消渴者，五苓散主之。”第386條：“霍亂，頭痛，發(fā)熱，身疼痛，熱多，欲飲水者，五苓散主之……”《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治篇》，“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之”。五苓散湯癥見：煩渴欲飲、水入即吐、小便不利、水腫、泄瀉、苔白、脈浮等。大腸癌術(shù)后或化療后出現(xiàn)腹瀉的患者多為慢性腹瀉，多因脾虛不運(yùn)、或陽虛不化、或氣機(jī)阻滯[10]，水濕壅盛發(fā)為腹瀉，故臨床醫(yī)家治療時(shí)多用溫陽化氣，行氣利水的五苓散，臨證時(shí)多配伍健脾、溫陽、化氣之品，祛邪而不傷正。

黃學(xué)武等[11]運(yùn)用五苓散加減治療大腸癌患者化療相關(guān)性腹瀉，選取60例患者隨機(jī)分組，治療組、對照組均使用FOLFORI方案化療，治療組在化療同時(shí)，于化療第一天起口服五苓散方加減，每日1劑連服14日，比較14天內(nèi)患者腹瀉發(fā)生率，治療組出現(xiàn)II級以上腹瀉的發(fā)病率為10%，對照組出現(xiàn)II級以上腹瀉的發(fā)病率為50%，治療組II級以上腹瀉的發(fā)生率明顯低于對照組，說明五苓散可以有效防治腸癌化療相關(guān)性腹瀉?；颊叽竽c癌術(shù)后1月出現(xiàn)反復(fù)泄瀉、水樣便，小便有膿，灑榮桂[12]以五苓散為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減治療，白術(shù)加量，健脾利濕同時(shí)有利小便實(shí)大便之意，加入玉米須和冬瓜仁利水通瀆，使水道流暢。服藥1月后，患者大便一日一行，小便膿除。

3.2 葛根芩連湯方證 葛根芩連湯出自《傷寒論·太陽病篇》，“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也;喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。”葛根芩連湯為解表清里的代表方劑，癥見：身熱，下利臭穢，胸脘煩熱，口干渴，喘而汗出，舌紅苔黃，脈數(shù)或促。方中重用葛根，外解肌表之邪，內(nèi)清陽明之熱，升發(fā)脾胃之清陽以止瀉。黃芩、黃連配伍，清熱燥濕止瀉，配合調(diào)和諸藥的甘草，四藥并用，使得表里和解，身熱下利自愈。大腸癌術(shù)后或化療后患者本就脾虛濕盛，加之癌毒內(nèi)結(jié)，郁而化熱，使得濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)于腸道，出現(xiàn)腹瀉，腹痛拒按，里急后重，肛門灼熱，下利赤白或黏液膿血便，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)等臨床癥狀[13]，治以清泄里熱的葛根芩連湯。

肖艷[14]對大腸癌術(shù)后腹瀉患者進(jìn)行辯證論治，對照組予蒙脫石散和諾氟沙星膠囊治療，治療組大腸濕熱型給予葛根芩連湯加減治療，7d為1個(gè)療程治療1療程后比較臨床癥狀、體征、腹瀉次數(shù)，治療組大腸濕熱型總有效率95.65%明顯優(yōu)于對照組57.35%。李斯文[15]教授認(rèn)為，體內(nèi)濕熱之邪旺盛會(huì)引起腹瀉;清陽下陷，清濁不分亦會(huì)引起腹瀉。對于較為常見的脾胃虛弱、濕熱內(nèi)蘊(yùn)型腹瀉，常以葛根芩連湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行治療。

3.3 黃芩湯方證 黃芩湯出自《傷寒論·太陽病篇》第172條 “太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯?！彪m然條文中冠以“太陽以陽明合病”，但病機(jī)偏重于少陽，故黃芩湯主治少陽郁熱、邪迫大腸的腸熱下利，證見：煩躁，腹痛下利，下利灼肛或粘膩不爽甚則里急后重，身熱口苦，小便短赤，舌紅苔黃，脈數(shù)等[16]。方中黃芩為君藥以清熱除煩、止下痢，芍藥斂陰補(bǔ)血、緩急止痛，甘草滋陰益氣、復(fù)脈通陽，配合大棗養(yǎng)血安中，諸藥合用清熱止利，和中止痛。臨床多用黃芪湯治療胃腸道疾病，包括細(xì)菌性痢疾、腹瀉、慢性結(jié)腸炎等[17]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，黃芩湯可以有效預(yù)防腸炎相關(guān)性腫瘤的發(fā)展，減輕因化療藥物引起的腹瀉癥狀，在大腸癌的治療中具有抗腫瘤，減毒增效的優(yōu)勢[18-20]。

任延毅等[21]運(yùn)用黃芩湯預(yù)防患者大腸癌化療后腹瀉，28天后在 FOLFIRI方案化療基礎(chǔ)上加服用黃芩湯的治療組腹瀉發(fā)生率為31.82%，遠(yuǎn)低于對照組63.64%，療效確切，值得推廣。王三虎[22]根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用黃芩湯加味治療大腸癌患者術(shù)后和（或）化療后出現(xiàn)的腹瀉及多種問題，臨床取得了滿意的療效。于洋等[23]納入72例FOLFIRI方案化療的大腸癌患者，預(yù)防組于化療前1日開始口服加味黃芩湯，連服1周。對比2組腹瀉的發(fā)生率，預(yù)防組腹瀉發(fā)生率為 29.41% 遠(yuǎn)低于對照組的57.89%。臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)證明，黃芩湯預(yù)防大腸癌化療相關(guān)性腹瀉有顯著的臨床意義。

3.4 烏梅丸方證 烏梅丸出自《傷寒論·厥陰病篇》第338條：“蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利?！睘趺吠璨粌H可以治療蛔厥，又可治療虛寒久利。其癥見：腹痛陣作，手足厥冷，煩悶嘔吐，饑不欲食，甚則吐蛔，久瀉久利等[24]。烏梅丸所治久利在脾腎虛寒，正氣陰血虧虛的同時(shí)又有濕熱之邪的積滯，從而出現(xiàn)腸道失固，腸滑失禁。方中運(yùn)用蜀椒、附子、干姜、細(xì)辛大溫大熱之藥以溫中祛寒，黃連、黃柏苦寒性燥，以除煩止利，烏梅為君藥且用量最大，在酸澀收斂止瀉同時(shí)又可防蜀椒、附子、干姜、細(xì)辛、桂枝辛散太過，加上人參、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血扶正，諸藥相合，寒熱并用，攻補(bǔ)兼施。

舒鵬等[25]結(jié)合多年經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用烏梅丸加減治療大腸癌術(shù)后腹瀉，舒鵬認(rèn)為術(shù)后患者正氣虧虛，濕滯腸腑，久病傷陽，故予大劑量烏梅配合五味子酸收止瀉，陳皮、半夏、茯苓健脾化濕，患者服藥4周后腹瀉明顯好轉(zhuǎn)。蔣士卿[26]教授治療大腸癌時(shí)運(yùn)用六經(jīng)辨證，認(rèn)為大腸癌在六經(jīng)病中屬于厥陰病，治療時(shí)以烏梅丸為基礎(chǔ)方隨癥加減，取得較好的臨床療效。李志明等[27，28]運(yùn)用烏梅丸合逍遙散治療大腸癌恢復(fù)期患者腹瀉，觀察組予烏梅丸合逍遙散治療，對照組予馬來酸曲美布汀聯(lián)合雙歧桿菌治療，觀察組有效率91.7%，遠(yuǎn)高于對照組66.7%，值得在臨床推廣應(yīng)用。

3.5 甘草瀉心湯方證 《傷寒論·太陽病篇》第158條云：“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之”。甘草瀉心湯癥見：胃氣虛弱的痞證，腹中雷鳴，腹瀉日久，水谷不化，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不安，少氣乏力等。傷寒或中風(fēng)的患者，本應(yīng)發(fā)汗以解之，而“醫(yī)反下之”，導(dǎo)致熱邪內(nèi)陷，發(fā)為協(xié)熱下利，又因下利太甚，傷及胃氣，故出現(xiàn)“谷不化、心下硬”?；熁颊哒齻褌?，胃失和降，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，濁氣下注大腸，出現(xiàn)腹瀉。甘草瀉心湯在半夏瀉心湯基礎(chǔ)上將甘草增量，使得補(bǔ)脾益氣，和中緩急之力增加，緩其急迫。

現(xiàn)代研究表明，甘草瀉心湯可顯著降低消化道腫瘤術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[29]。李仝教授[30]認(rèn)為卡培他濱化療后導(dǎo)致患者脾氣衰弱，脾胃升降失司。患者出現(xiàn)腹瀉多屬太陰陽明合病，寒熱錯(cuò)雜，在辨證的基礎(chǔ)上，采用甘草瀉心湯加減治療，寒熱并調(diào)，使氣機(jī)升降正常，臨床療效顯著。吳剛等[31]進(jìn)行隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，運(yùn)用甘草瀉心湯聯(lián)合穴位貼敷治療化療相關(guān)性腹瀉，觀察組在對照組奧曲肽合雙歧桿菌常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以甘草瀉心湯口服配合神闕穴位貼敷（丁香、肉桂、肉豆蔻、五倍子等份研磨后用白醋調(diào)和成丸）治療，總有效率為93.34%，明顯降低患者腹瀉次數(shù)，并且可以減少患者的全身癥狀，增強(qiáng)對化療藥物的耐受性。

4 小結(jié)

經(jīng)方一詞，最早出現(xiàn)在漢代，到了明清時(shí)期，經(jīng)方的定義發(fā)生了變化。經(jīng)方主要指醫(yī)家張仲景《傷寒雜病論》、《經(jīng)匱要略》中所記載的醫(yī)方，又名仲景方。經(jīng)方有證有方，證為遣方用藥的依據(jù)，有了證，幾味藥的組合才能稱之為方。經(jīng)方除了方證，還有煎服方法，服用時(shí)間，劑型等，無一不體現(xiàn)著經(jīng)方的標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)密，被歷代醫(yī)家所推崇。隨著時(shí)代的變遷，經(jīng)方已經(jīng)成為中醫(yī)的根，成為臨床醫(yī)生辯證用方的規(guī)范和準(zhǔn)則。

腹瀉為大腸癌患者最常見的臨床癥狀，給患者帶來極大痛苦，使患者生存質(zhì)量急劇下降。通過對文獻(xiàn)的查閱整理可見，中醫(yī)藥的辨證論治在大腸癌術(shù)后或化療后腹瀉的治療中發(fā)揮著不容小覷的作用。不同醫(yī)家對大腸癌腹瀉的辨證有所差異，通過清利濕熱、健脾滲濕、寒熱并調(diào)、疏肝理脾、溫腎健脾、培本固元等治法，以達(dá)到臟腑氣機(jī)升降相因，機(jī)體陰陽平衡。目前臨床上的常用方劑有五苓散、葛根芩連湯、黃芩湯、烏梅丸和甘草瀉心湯，不同的證型，對應(yīng)著不同的方劑，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的特色。隨著中醫(yī)藥的不斷發(fā)展，研究的不斷深入，經(jīng)方在治療大腸癌腹瀉方面的作用機(jī)制還需進(jìn)一步的研究，從而為臨床的治療提供更準(zhǔn)確的指導(dǎo)，進(jìn)一步提高大腸癌患者的生存質(zhì)量，減少患者痛苦，為中醫(yī)藥在大腸癌治療方面創(chuàng)造更廣闊的發(fā)展空間。

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（收稿日期：2022-01-10）