應(yīng)用肋間后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)微囊型淋巴管畸形切除后的大面積缺損

王海珍 崔春曉 蔣朝華 李圣利 曹衛(wèi)剛

應(yīng)用肋間后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)微囊型淋巴管畸形切除后的大面積缺損

王海珍 崔春曉 蔣朝華 李圣利 曹衛(wèi)剛

目的探討微囊型淋巴管畸形（LMs）手術(shù)切除的可行性，并對(duì)肋間后動(dòng)脈穿支（LICAP）皮瓣修復(fù)微囊型LMs切除后的大面積缺損的有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)。方法2009年1月至2012年12月，對(duì)8例13～22歲腋胸側(cè)壁微囊型LMs患者，應(yīng)用MRI和B超確定病變切除的范圍和層次，對(duì)徹底切除后均遺留的腋窩、胸側(cè)壁皮膚組織缺損，應(yīng)用LICAP皮瓣進(jìn)行修復(fù)，7位患者皮瓣供區(qū)直接縫合，1位患者供區(qū)植皮覆蓋。結(jié)果應(yīng)用LICAP皮瓣可成功修復(fù)所有微囊型LMs切除術(shù)造成的組織缺損。術(shù)后隨訪1～3年，皮瓣形態(tài)良好，B超和MRI證實(shí)無復(fù)發(fā)微囊腔出現(xiàn)，皮瓣供區(qū)無功能受損。結(jié)論超聲和MRI可為手術(shù)徹底切除病灶作精確定位并進(jìn)行手術(shù)后評(píng)估。微囊型LMs手術(shù)切除術(shù)后遺留組織缺損可應(yīng)用LICAP皮瓣獲得良好的組織覆蓋和修復(fù)，術(shù)后受區(qū)外形良好，供區(qū)無功能損傷。

淋巴管畸形肋間后動(dòng)脈穿支皮瓣腋胸側(cè)壁重建

微囊型淋巴管畸形（Lymphatic Malformations， LMs）是一種累及皮膚及皮下組織的先天性淋巴系統(tǒng)畸形[1]，腋窩胸側(cè)壁是其最常見的發(fā)病部位。對(duì)于累及皮膚的患者，通過病史和體格檢查即可明確診斷；對(duì)于累及深部組織及彌散性病變的患者，則需通過MRI或超聲協(xié)助診斷，探查病灶累及層次和范圍，以選擇合適的治療手段[2]。微囊型LMs的治療方法包括手術(shù)切除、放射治療、冷凍療法、電灼燒療法、注射硬化劑治療、類固醇治療、栓塞治療、縫扎治療、激光療法、射頻消融以及多種方法的聯(lián)合治療等[3-4]。目前，硬化劑療法僅對(duì)大囊型LMs有效，對(duì)于微囊型LMs效果欠佳，手術(shù)切除仍然是目前治療微囊型LMs的主要方法之一[5]。手術(shù)治療的關(guān)鍵在于完全徹底地清除病灶，以降低復(fù)發(fā)率。術(shù)前需借助超聲和MRI探測(cè)病灶范圍和毗鄰，以確定切除范圍[6-7]。然而，病灶完全切除后常遺留大面積皮膚組織缺損，多采用皮片、任意皮瓣和游離皮瓣等進(jìn)行修復(fù)。

近10年來，應(yīng)用穿支皮瓣修復(fù)組織缺損受到了廣泛關(guān)注。由于供區(qū)皮瓣皮下肌肉的保留，穿支皮瓣對(duì)于供區(qū)形態(tài)功能的影響很小。報(bào)道顯示，來自軀干的穿支皮瓣和基于穿支的帶蒂皮瓣可用于修復(fù)多種組織缺損[8-9]。對(duì)于腋窩附近的組織缺損，肋間動(dòng)脈穿支皮瓣是最佳選擇[10]。來自于側(cè)胸壁和后胸壁的肋間后動(dòng)脈穿支（Lateral intercostal artery perforator，LICAP）皮瓣已被用于胸壁或上肢缺損的修復(fù)[11]。我們?cè)诒ＷC手術(shù)徹底切除微囊型LMs病變的基礎(chǔ)上，應(yīng)用LICAP皮瓣修復(fù)術(shù)后缺損，效果良好。

1 資料和方法

1.1 病例資料

2009年1月至2012年12月，共8例腋窩胸側(cè)壁微囊型LMS患者（均來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科），男女各4例，年齡13～22歲（平均16.8歲），這些患者均接受過1～2次手術(shù)切除治療，復(fù)發(fā)后就診。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

應(yīng)用MRI結(jié)合超聲對(duì)病損進(jìn)行診斷，明確病灶累及范圍，并進(jìn)行標(biāo)記，以徹底切除病灶。應(yīng)用超聲定位LICAP，并在皮膚上標(biāo)記位置。

1.3 手術(shù)方法

本組患者病灶均位于腋窩胸側(cè)壁區(qū)和上肢的內(nèi)上區(qū)域。術(shù)中患者側(cè)臥位，患側(cè)上肢上抬外展。為預(yù)防復(fù)發(fā)，手術(shù)中根據(jù)超聲和MRI診斷標(biāo)記的病灶范圍外1 cm及深筋膜下正常組織內(nèi)進(jìn)行病灶切除。根據(jù)術(shù)前超聲標(biāo)記的LICAP皮膚穿支位置和缺損部位設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣略大于缺損范圍。切取皮瓣最大面積為21 cm×26 cm，最小為7 cm×15 cm。手術(shù)時(shí)間3～5 h。從皮瓣遠(yuǎn)端沿皮瓣深筋膜下層分離切取，分離至皮瓣背側(cè)血管蒂部時(shí)，小心分離，勿損傷皮下穿支動(dòng)脈。為獲得更好的皮瓣移動(dòng)度，充分游離皮瓣穿支，使皮瓣轉(zhuǎn)為島狀，移動(dòng)至缺損部位，并進(jìn)行多層無張力縫合。皮瓣供區(qū)除1位患者進(jìn)行了皮片植皮外，其余患者均可直接縫合。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪1～3年，通過超聲和MRI評(píng)估皮瓣形態(tài)和病變復(fù)發(fā)情況。手術(shù)切除微囊型LMs后，所有缺損均用LICAP皮瓣成功修復(fù)。術(shù)后無傷口感染、皮瓣邊緣壞死、傷口延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生。皮瓣供區(qū)傷口一期愈合，無功能障礙發(fā)生。所有患者恢復(fù)良好，MRI和超聲檢察均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶。所有皮瓣完全成活，形態(tài)良好，未發(fā)生供區(qū)功能障礙。

3 典型病例

患者一，男性，16歲，自出生即發(fā)現(xiàn)微囊型LMs，初次切除后復(fù)發(fā)。外院病理診斷為“淋巴管畸形”。體檢發(fā)現(xiàn)，患者胸壁上多個(gè)微小的突出囊泡。病灶中心有第一次手術(shù)后遺留的痂皮覆蓋。MRI顯示微型囊泡局限于皮下組織，未穿入深筋膜層，脂肪抑制序列上顯示，微小囊泡為高信號(hào)。術(shù)前確認(rèn)兩支肋間穿支動(dòng)脈位于胸側(cè)壁第7肋間隙。手術(shù)中根據(jù)超聲和MRI提示的范圍，將微囊型LMs組織整塊切除。術(shù)中于深筋膜下掀起16 cm×8 cm大小島狀皮瓣，在第七肋間分離LICAP及伴行靜脈并充分游離，在無張力下將皮瓣轉(zhuǎn)移至組織缺損區(qū)域。供區(qū)一期閉合。術(shù)后3年，無淋巴管畸形復(fù)發(fā)。MRI顯示皮瓣良好，周圍組織無復(fù)發(fā)微囊型LMs（圖1）。

圖1 典型病例1Fig.1 Typical case 1

患者二，女性，13歲，患病11年，自2歲始右胸壁和腋窩處持續(xù)出現(xiàn)聚集的微小囊泡，接受過手術(shù)部分切除和平陽霉素硬化劑注射治療，5歲時(shí)再次復(fù)發(fā)。術(shù)前超聲和MRI清楚提示了病灶的范圍和層次，術(shù)中徹底切除病灶。皮瓣設(shè)計(jì)為7 cm×15 cm大小，比組織缺損稍大。依照術(shù)前超聲提示，分離腋后線附近第六肋間穿支動(dòng)脈。將皮瓣前移至缺損部位，并閉合供區(qū)。術(shù)后隨訪18個(gè)月，皮瓣形態(tài)良好，周圍組織無微囊型LMs病灶復(fù)發(fā)（圖2）。

圖2 典型病例2Fig.2 Typical case 2

4 討論

微囊型LMs是種侵犯皮膚的疾病，聚集成簇且界限不清的畸形微小淋巴管囊腔是其典型特征[1]。微囊型LMs常表現(xiàn)為彌散狀，病灶可浸潤(rùn)體表組織并出現(xiàn)囊泡漏液。若皮下組織彌散性浸潤(rùn)，而未得到積極有效的治療，可出現(xiàn)局限性淋巴水腫、感染、囊內(nèi)出血等并發(fā)癥[12-13]。

淋巴管畸形的治療方法多種多樣[3-4]。目前認(rèn)為，硬化劑治療對(duì)于大囊泡型LMs較為有效[5]。對(duì)于彌散的微囊型LMs，由于硬化劑難以有效進(jìn)入所有囊泡，只對(duì)注入的囊泡產(chǎn)生作用，從而縮小病灶面積，無法根除病灶。手術(shù)治療的困難在于病灶多且廣泛，難以徹底清除，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率高[14]。所以，為徹底切除淋巴管畸形病灶，術(shù)前需要周密計(jì)劃和分期治療。復(fù)雜病例的治療常需聯(lián)合多種手段，如注射治療后手術(shù)切除，但操作難度較大[15-16]。盡管有許多輔助非手術(shù)治療手段可預(yù)防復(fù)發(fā)，但最有效的是在手術(shù)中徹底清除病灶。因此，病灶周圍的正常組織常需一并切除。術(shù)前，多數(shù)微囊型LMs病灶須經(jīng)放射科幫助評(píng)估定位[6-7]，而目前MRI和超聲等影像檢查能夠?yàn)槲⒛倚蚅Ms的精確切除提供幫助。

目前的研究中，超聲在確定微囊泡型淋巴管畸形的邊界、層次和囊內(nèi)容物方面優(yōu)勢(shì)明顯，將圖像三維重建后，可確定切除病灶的準(zhǔn)確范圍。累及肌肉的微囊型LMs的診斷主要依靠MRI，T1加權(quán)相有利于病灶定位，T2加權(quán)相可區(qū)別病灶和肌肉組織。因此，術(shù)前應(yīng)用MRI和超聲可有效完成疾病的診斷和病灶的精確定位，幫助徹底切除病灶。

微囊型LMs病灶完全切除后，遺留大面積組織缺損。理想的組織缺損覆蓋物應(yīng)仍為帶血運(yùn)的皮瓣。近10年來，穿支皮瓣在組織缺損修復(fù)重建中得到了廣泛應(yīng)用。由軀干取得的穿支皮瓣和基于穿支血管的帶蒂皮瓣可用來修復(fù)各種組織缺損[9-11]。穿支皮瓣保留供區(qū)皮下肌肉，對(duì)供區(qū)損傷極小。本組患者中，微囊泡型淋巴管畸形位于上肢、腋窩和側(cè)胸壁，LICAP皮瓣是修復(fù)該區(qū)域的理想選擇[11]。肋間動(dòng)脈有四個(gè)解剖學(xué)節(jié)段[17]。第一部分是源動(dòng)脈到背部脊柱旁的穿支動(dòng)脈（DICAP）；第二部分是比較大的肋間后穿支動(dòng)脈側(cè)支（LICAP）；第三部分是肌間節(jié)段，止于腹直肌側(cè)緣的腹斜肌側(cè)緣內(nèi)；第四部分位于腹直肌下，并與上腹部血管系統(tǒng)相聯(lián)系。較大的穿支血管穩(wěn)定存在于胸背部的這些穿支動(dòng)脈中。它們足以供應(yīng)島狀皮瓣，被稱肋間動(dòng)脈側(cè)支或背支（DICAP或LICAP）[9]。這些皮瓣延展性良好，獲取時(shí)損傷較小且不傷及深層肌肉。因此，穿支皮瓣是軀干修復(fù)手術(shù)的新選擇。

Hamdi等[18]應(yīng)用來自肋間動(dòng)脈背面、側(cè)面，以及前面的穿支動(dòng)脈皮瓣修復(fù)了各種軀干缺損。取自胸側(cè)面LICAP皮瓣已被用于胸部以及上肢缺損的修復(fù)重建[19]。然而，應(yīng)用胸部LICAP皮瓣修復(fù)微囊型LMs術(shù)后腋窩胸部缺損尚未見報(bào)道。已報(bào)道的最大胸部LICAP皮瓣大小為20 cm×10 cm，供區(qū)一期閉合[20]。我們的研究中，最大的LICAP皮瓣為26 cm× 21 cm，供區(qū)一期閉合，部分植皮修補(bǔ)，在1～3年的隨訪期間活力和形態(tài)良好。

取自胸背側(cè)部的LICAP皮瓣具有如下優(yōu)勢(shì)：①皮瓣無折疊，皮瓣蒂部不扭曲；②較之胸部和腋窩部位，皮瓣較薄；③瘢痕位于胸部和背部，對(duì)美觀影響較小；④供區(qū)損傷小；⑤肌肉的保留使肩部功能未受影響。通過MRI和超聲診斷隨訪，LICAP皮瓣內(nèi)以及周圍無病灶復(fù)發(fā)。

總之，通過影像輔助能達(dá)到徹底切除微囊型LMs病灶的目的。對(duì)于因病灶徹底切除而遺留的大面積組織缺損，LICAP皮瓣可實(shí)現(xiàn)良好的組織覆蓋和滿足較高的美觀需求，而不給供區(qū)造成功能缺損。

對(duì)于微囊型LMs，超聲和MRI可提供安全、準(zhǔn)確的術(shù)前和術(shù)后評(píng)估[6-7]。

[1]Rapini RP,Bolognia JL,Jorizzo JL,et al.Dermatology,2nd[M]. St.Louis:Mosby,2007.

[2]Derhy S,El Mouhadi S,Ruiz A,et al.Non-contrast 3D MR lymphography of retroperitoneal lymphatic aneurysmal dilatation: a continuousspectrum of change from normal variants to cystic lymphangioma[J].Insights Imaging,2013,4(6):753-758.

[3]Shiels WE 2nd,Kenney BD,Caniano DA,et al.Definitive percutaneous treatment of lymphatic malformations of the trunk and extremities[J].J Pediatr Surg,2008,43(1):136-139.

[4]Gilony D,Schwartz M,Shpitzer T,et al.Treatment of lymphatic malformations:a more conservative approach[J].J Pediatr Surg, 2012,47(10):1837-1842.

[5]Peters DA,Courtemanche DJ,Heran MK,et al.Treatment of cystic lymphatic vascular malformations with OK-432 sclerotherapy[J]. Plast Reconstr Surg,2006,118(6):1441-1446.

[6]Breugem CC,Courtemanche DJ.Portable ultrasound-assisted injection of OK-432 in lymphatic malformations by the plastic surgeon[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2008,61(10):1269-1270.

[7]Furukawa H,Sasaki S,Oyama A,et al.Ethanol sclerotherapy with injection and aspiration technique'for giant lymphatic malformation in adult cases[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2011,64(6):809-811.

[8]Atik B,Tan O,Mutaf M,et al.Skin perforators of back region: anatomical study and clinical applications[J].Ann Plast Surg, 2008,60(1):70-75.

[9]Minabe T,Harii K.Dorsal intercostal artery perforator flap: anatomical study and clinical applications[J].Plast Reconstr Surg,2007,120(3):681-689.

[10]Hamdi M,Van Landuyt K,de Frene B,et al.The versatility of the inter-costal artery perforator(ICAP)flaps[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2006,59(6):644-652.

[11]Acartürk TO.Lateral intercostal artery perforator-based reverse thoracic flap for antecubital reconstruction[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2008,61(11):e5-e8.

[12]Mulliken JB.Vascular anomalies//Aston SJ,Beasley RW,Thorne CHM,eds.Grabb and Smith Plastic Surgery,5th[M].NY: Lippincott Raven Publishers,1997.

[13]Alomari AI,Karian VE,Lord DJ,et al.Percutaneous sclerotherapy for lymphatic malformations:a retrospective analysis of patientevaluated improvement[J].J Vasc Interv Radiol,2006,17(10): 1639-1648.

[14]Niti K,Manish P.Microcystic lymphatic malformation(lymphangioma circumscriptum)treated using a minimally invasive technique of radiofrequency ablation and sclerotherapy[J].Dermatol Surg, 2010,36(11):1711-1717.

[15]Okazaki T,Iwatani S,Yanai T,et al.Treatment of lymphangioma in children:our experience of 128 cases[J].J Pediatr Surg,2007, 42(2):386-389.

[16]Balakrishnan K,Menezes MD,Chen BS,et al.Primary surgery vs primary sclerotherapy for head and neck lymphatic malformations [J].JAMA Otolaryngol Head Neck Surg,2014,140(1):41-45.

[17]Daniel RK,Kerrigan CL,Gard DA.The great potential of the intercostal flap for torso reconstruction[J].Plast Reconstr Surg, 1978,61(5):653-665.

[18]Hamdi M,van Landuyt K,Monstrey S,et al.Pedicled perforator flaps in breast reconstruction:a new concept[J].Br J Plast Surg, 2004,57(6):531-539.

[19]Narushima M,Yamamoto T,Yamamoto Y,et al.Lateral intercostal artery perforator-based reversed thoracodorsal artery flap for reconstruction of a chronic radiation ulcer of the lower back wall [J].Ann Plast Surg,2011,67(4):352-356.

[20]Hamdi M,van Landuyt K,de Frene B,et al.The versatility of the inter-costal artery perforator(ICAP)flaps[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2006,59(6):644-652.

Closure of Large Defects after Microcystic Lymphatic Malformations Using Lateral Intercostal Artery Perforator Flap

WANG Haizhen1,CUI Chunxiao2,JIANG Zhaohua2,LI Shengli2,CAO Weigang2.

1 Department of Dermatology, Shangqiu Central Hospital,Shangqiu 476000,China;2 Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:LI Shengli（E-mail：drlishengli@163.com）,JIANG Zhaohua（E-mail：zhhjiang@163.com）.

ObjectiveTo evaluate the feasibility of complete removal of the multifocal and extensive lesions by accurate imaging diagnosis and to repair large skin defects due to complete resection of microcystic LMs using lateral intercostal artery perforator(LICAP)flap.MethodsFrom January 2009 to June 2012,tissue defects in the axillary chest wall region of 8 patients aged from 13 to 22 years after microcystic LMs resections were closed using LICAP flap.Flap donor sites in all patients were closed primarily except one patient who underwent skin grafting.Before surgery,ultrasound and MRI examination were used to confirm the diagnosis and determine the scope and level of the abnormality for complete resection. ResultsAll defects after microcystic LMs excision were successfully closed using LICAP flaps.The follow-up period ranged from 1 to 3 years(mean 2.1 years).All flaps survived postoperatively.No recurrence occurred.Ultrasound and MRI also demonstrated flap survival without recurrence of microcystic LMs.No functional loss attributable to the LICAP flap harvest was identified.ConclusionUltrasound and MRI are safe and accurate diagnostic imaging methods for the pre-and postoperative evaluation of the microcystic LMs in patients undergoing surgery.LICAP flap provides good coverage for the large defects and achieves acceptable morphology without functional deficits in donor sites.

Lymphatic malformation;Lateral intercostal artery perforator flap;Axillary chest wall;Reconstruction

R622

A

1673－0364（2014）06－0329－04

2014年9月23日；

2014年11月10日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2014.06.007

476000河南省商丘市商丘市中心醫(yī)院皮膚科（王海珍）；200011上海市上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科（崔春曉，蔣朝華，李圣利，曹衛(wèi)剛）。

李圣利（E-mail：drlishengli@163.com），蔣朝華（E-mail：zhhjiang@163.com）。

注：王海珍，崔春曉為共同第一作者。