膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)治療新進(jìn)展

隨著人們平均壽命的提高，骨關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis, OA)作為一種慢性退行性疾病在人群中的發(fā)病率越來越高，已成為全球第四大致殘?jiān)?/p>

，OA甚至?xí)鹉X卒中的發(fā)病率升高

。目前的治療以對(duì)癥處理為主，除了非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥和手術(shù)外，尚缺乏十分有效的干預(yù)手段

。尤其是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)，病情常反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和肢體活動(dòng)障礙

，對(duì)生活質(zhì)量造成極大影響

。康復(fù)治療作為KOA治療的重要一環(huán)越來越受到關(guān)注，近幾年取得了很大的發(fā)展。本文主要介紹KOA的康復(fù)評(píng)定、物理治療、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、矯形器、針灸、干細(xì)胞療法等方面的最新研究進(jìn)展。

1 康復(fù)評(píng)定

評(píng)定是為了準(zhǔn)確了解膝關(guān)節(jié)的功能，在介紹康復(fù)治療進(jìn)展前，有必要簡(jiǎn)要介紹一下評(píng)定方面的內(nèi)容。根據(jù)國(guó)際上最新的推薦

，評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能至少應(yīng)包含以下六個(gè)方面的內(nèi)容：疼痛、運(yùn)動(dòng)功能、生活質(zhì)量、全面的自我評(píng)估以及不良反應(yīng)，在條件允許時(shí)，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)也應(yīng)在評(píng)定范圍內(nèi)。目前，最常用的依然是西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index, WOMAC)以及其他膝關(guān)節(jié)功能自評(píng)量表。此外，疼痛評(píng)分、平衡和步態(tài)分析、生活質(zhì)量評(píng)分等也可選用

。近兩年利用磁共振影像學(xué)技術(shù)評(píng)估膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及軟骨狀態(tài)的報(bào)道也越來越多

?；诖殴舱駡D像的人工智能影像分析和深度學(xué)習(xí)系統(tǒng)，可實(shí)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)韌帶、半月板及髕骨軟骨損傷的自動(dòng)識(shí)別

。

2 物理治療

由于藥物治療的效果有限，目前KOA的治療方式已逐漸從藥物向非藥物治療轉(zhuǎn)變

。物理治療(Physical Therapy，PT)作為非藥物治療的核心，在骨關(guān)節(jié)炎的治療中始終起著基礎(chǔ)性的作用。常規(guī)的PT包括運(yùn)動(dòng)療法、物理因子及手法治療

。PT中關(guān)于運(yùn)動(dòng)療法，是指南推薦的一線治療方法

，其方式和強(qiáng)度的選擇宜講究個(gè)體化，主要目的是增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌群力量、提高姿勢(shì)穩(wěn)定性，改善步態(tài)

。其中：有氧跑步、平衡訓(xùn)練、游泳等均是值得推薦的訓(xùn)練方式，且中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(如每天步行一萬步)并不會(huì)加重KOA患者膝關(guān)節(jié)的損傷

。由于KOA患者容易發(fā)生運(yùn)動(dòng)后疼痛癥狀，采用減重下跑臺(tái)訓(xùn)練可以減少患者的不適感，改善患者的膝關(guān)節(jié)功能并減輕疼痛，效果可持續(xù)至訓(xùn)練后6個(gè)月

。傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)方面，太極拳和五禽戲亦可以減輕KOA患者的膝關(guān)節(jié)癥狀

，且對(duì)生活質(zhì)量的提升和抑郁癥狀的改善效果較常規(guī)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練更佳。各類指南中，PT運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是KOA患者核心的治療手段，而在臨床實(shí)踐中，由于對(duì)運(yùn)動(dòng)的獲益認(rèn)識(shí)不足以及疼痛對(duì)運(yùn)動(dòng)的限制，部分KOA患者甚至恐懼運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)療法在KOA患者中的使用嚴(yán)重不足，而非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥的使用比例越來越高

。一項(xiàng)流行病學(xué)報(bào)道顯示，KOA患者中接受PT治療的人數(shù)還不到接受關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素人數(shù)的四分之一

，臨床實(shí)踐與指南推薦之間還存在很大的差距。PT中關(guān)于物理因子治療，高頻電、超聲波等物理因子對(duì)KOA的治療均有一定作用

。最新研究發(fā)現(xiàn)沖擊波治療可以減輕KOA的疼痛和功能障礙，且減輕的程度與沖擊波的劑量有關(guān)，高強(qiáng)度沖擊波效果更佳

。此外，PT中的手法治療，雖然在KOA中也經(jīng)常使用，但尚缺少高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，部分指南甚至不推薦在KOA患者中采用手法治療

。Deyle

在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表了一篇探究PT訓(xùn)練與關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素療效對(duì)比的研究。該研究中PT訓(xùn)練組所采用的治療方案包含手法物理治療(Manual Physical Therapy，MPT)及強(qiáng)化訓(xùn)練兩個(gè)部分，MPT主要進(jìn)行膝關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)及被動(dòng)活動(dòng)，同時(shí)手動(dòng)牽伸膝周圍肌肉以減輕疼痛，手法的強(qiáng)度由物理治療師掌控，待疼痛減輕后再進(jìn)行膝關(guān)節(jié)周圍肌群的強(qiáng)化訓(xùn)練

。結(jié)果顯示1年后PT訓(xùn)練組WOMAC評(píng)分低于激素注射組，且隨著時(shí)間的推移，2組差距更為明顯。在步態(tài)和行走測(cè)試中PT訓(xùn)練組所用時(shí)間也較激素組短，該研究首次通過雙盲對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)了物理治療師提供的PT訓(xùn)練對(duì)KOA的良好治療效果。另外，術(shù)前PT介入是當(dāng)前的研究熱點(diǎn)，最新的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前PT對(duì)改善腰椎OA患者的行走能力及下肢力量具有明顯作用

，這對(duì)KOA的治療也具有較大的借鑒意義。

3 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療

對(duì)于KOA患者而言，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射給藥與口服和靜脈給藥相比具有生物利用度高、用藥劑量低、副作用少的優(yōu)點(diǎn)。因此，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射是一條不容忽視的治療途徑。糖皮質(zhì)激素是過去常用的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物

，但研究發(fā)現(xiàn)使用糖皮質(zhì)激素主要起短期止痛作用，長(zhǎng)期效果不甚明顯，且反復(fù)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的關(guān)節(jié)軟骨變性，因此不推薦長(zhǎng)期頻繁使用

。近年來，透明質(zhì)酸鈉(Hyaluronic Acid, HA)和富血小板血漿(Platelet-rich plasma, PRP)在OA中的應(yīng)用越來越多。這些新關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物的短期和長(zhǎng)期療效究竟如何，效果有無差異也是科學(xué)家正在探索的焦點(diǎn)。為了探究關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP和HA的長(zhǎng)期療效，Cole等

對(duì)111名患者觀察了1年，而Martino等

共納入192例患者隨訪了5年。結(jié)果顯示，PRP和HA注射后均能明顯改善KOA患者的疼痛及臨床功能，兩者在主要療效上無顯著性差異。其中Cole發(fā)現(xiàn)PRP和HA注射治療的最佳療效在24周，半年及1年期隨訪時(shí)，PRP組的VAS疼痛評(píng)分和膝功能評(píng)分較HA稍好。Martino在持續(xù)5年的療效觀察中發(fā)現(xiàn)，PRP和HA的療效都有一定的時(shí)限，約為9～12個(gè)月，PRP組的療效相對(duì)更長(zhǎng)，反復(fù)注射率低于HA組。一項(xiàng)匯集了34項(xiàng)臨床研究的Meta分析顯示PRP治療組12個(gè)月時(shí)的效果優(yōu)于生理鹽水對(duì)照組，其對(duì)疼痛的改善優(yōu)于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素

。另一項(xiàng)基于18項(xiàng)臨床研究的薈萃分析表明：關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP較HA效果更佳，其膝關(guān)節(jié)功能改善和疼痛減輕更明顯，且PRP中白細(xì)胞成分多少對(duì)KOA的治療效果有較大影響，去白細(xì)胞PRP的療效優(yōu)于富白細(xì)胞PRP

。但是，由于PRP存在缺乏標(biāo)準(zhǔn)化流程、異質(zhì)性大、有效成分難以明確等問題，目前部分指南對(duì)PRP治療并未強(qiáng)烈推薦

。我們需要知道，不管是PRP還是HA，都是在一段時(shí)間內(nèi)改善KOA的癥狀，并不能治愈KOA。近兩年，一些新的疾病修正治療藥物也通過關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射發(fā)揮作用，如成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子-18以及Wnt信號(hào)通路抑制劑，部分藥物即將進(jìn)行Ⅲ期臨床試驗(yàn)

。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療的不良反應(yīng)同樣不能忽視，常見不良反應(yīng)有注射部位感染、局部疼痛、關(guān)節(jié)腫脹等

。

4 矯形器

膝關(guān)節(jié)力學(xué)環(huán)境的持續(xù)變化既是KOA發(fā)生的重要因素，也是KOA長(zhǎng)期進(jìn)展的結(jié)果。既往認(rèn)為通過佩戴矯形器對(duì)膝關(guān)節(jié)生物力線進(jìn)行矯正，理論上對(duì)控制疾病進(jìn)展和緩解疼痛癥狀有幫助。KOA常用的矯形器大致分為膝關(guān)節(jié)免重力矯形器、楔形鞋墊以及生物力學(xué)鞋

。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)使用定制的矯形鞋調(diào)控足底壓力，可以顯著改善患者的步態(tài)功能，對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量有益

。也有學(xué)者認(rèn)為穿矯形鞋雖可以矯正膝關(guān)節(jié)力線，但生物力線的校正并不一定意味著膝關(guān)節(jié)功能的改善

。David等

的研究發(fā)現(xiàn)，穿外側(cè)楔形鞋墊可使KOA患者的疼痛評(píng)分稍下降，但僅對(duì)穿戴楔形鞋墊后膝關(guān)節(jié)內(nèi)收角下降的患者有效，且兩組膝關(guān)節(jié)功能改善無明顯差異。臨床實(shí)踐中，矯形鞋對(duì)KOA的治療作用還存在一定爭(zhēng)議

。Stephan等

在《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》上發(fā)表了一篇關(guān)于生物力學(xué)鞋治療KOA患者的隨機(jī)對(duì)照研究，值得一提的是該研究為達(dá)到雙盲效果，對(duì)照組采用統(tǒng)一定制的外觀與生物力學(xué)鞋完全相似的普通鞋。結(jié)果顯示：生物力學(xué)鞋組的疼痛評(píng)分和WOMAC評(píng)分在24周時(shí)較對(duì)照組明顯改善，而生活質(zhì)量評(píng)分及止痛藥服用劑量無明顯差異。這一研究表明，使用生物力學(xué)矯形鞋確實(shí)可以改善患者的疼痛癥狀，但對(duì)患者生活的實(shí)際獲益并不明確。一項(xiàng)匯總了15項(xiàng)研究的Meta分析顯示穿戴外側(cè)楔形鞋墊可以輕度改善患者的膝關(guān)節(jié)力線，但更大角度的鞋墊并未顯示出更好的矯正效果

。我們今后在臨床工作中，矯形鞋的應(yīng)用要注意精準(zhǔn)評(píng)估和個(gè)體化使用，需對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)力學(xué)情況進(jìn)行分析并合理選擇患者。同時(shí)，我們還應(yīng)將矯形器與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合，達(dá)到事半功倍的效果。

使用HS編碼來考察中國(guó)和歐盟之間的可再生能源貨物貿(mào)易，使用的可再生能源HS編碼涉及可再生能源所有生產(chǎn)設(shè)備、技術(shù)或特定材料、設(shè)計(jì)、建造或安裝，以及管理、提供、搜集或運(yùn)輸可再生能源電力等。綜合前人文獻(xiàn)研究[6～8]，并基于歐盟統(tǒng)計(jì)局著OECD出版的報(bào)告[9]，以及國(guó)際貿(mào)易和可持續(xù)發(fā)展中心的報(bào)告[10]，文章選取太陽能和風(fēng)能這兩類中國(guó)和歐盟在全球具有一定競(jìng)爭(zhēng)力的典型可再生能源為研究對(duì)象，對(duì)應(yīng)的HS編碼如表4所示。

5 針灸

干細(xì)胞是一類具有自身增殖和分化潛力的細(xì)胞，特別是間充質(zhì)干細(xì)胞(Mesenchymal stem cells, MSCs)，對(duì)于骨關(guān)節(jié)疾病的修復(fù)具有獨(dú)特作用，是再生醫(yī)學(xué)重要的靶細(xì)胞之一

。目前MSCs對(duì)KOA的治療多處于基礎(chǔ)研究或小樣本的臨床應(yīng)用階段

，國(guó)內(nèi)已有5家單位正在開展相關(guān)臨床試驗(yàn)，澳大利亞和韓國(guó)已正式批準(zhǔn)其臨床應(yīng)用。常見的MSCs有骨髓、脂肪及臍帶血等多個(gè)來源，各種途徑來源的MSCs的臨床及藥理學(xué)作用需要獨(dú)立驗(yàn)證。Chahal博士

利用不同劑量的自體骨髓來源MSCs治療了12例KOA患者，結(jié)果表明不同劑量的MSCs對(duì)OA均有治療作用，高劑量組在某些方面的效果更加明顯。Lee等

研究發(fā)現(xiàn)與生理鹽水相比，自體脂肪來源MSCs可以顯著改善KOA患者的臨床癥狀，經(jīng)磁共振影像檢測(cè)顯示其對(duì)膝關(guān)節(jié)軟骨也有保護(hù)作用。Matas等

比較了MSCs單次注射與重復(fù)注射的療效差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)重復(fù)注射臍帶血來源MSCs的效果更佳。也有研究提示單次注射和兩次注射在12個(gè)月時(shí)的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分無顯著差異

。一項(xiàng)匯集了18項(xiàng)研究的Meta分析顯示膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射MSCs可以改善12個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及步態(tài)功能，總不良事件的發(fā)生率約為12.7%

。除MSCs外，還有間充質(zhì)前體細(xì)胞

、自體基質(zhì)血管部分都可作為移植成分

。總的來說：當(dāng)前的多項(xiàng)臨床研究均表明間充質(zhì)干細(xì)胞對(duì)KOA的癥狀有改善作用，且療效較PRP等常規(guī)方法更持久，但對(duì)干細(xì)胞的來源、培養(yǎng)方式、注射劑量及頻次等方便尚需進(jìn)一步深入研究。目前關(guān)于MSCs治療KOA的機(jī)制還未完全明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是MSCs旁分泌多種營(yíng)養(yǎng)因子改善了膝關(guān)節(jié)局部的微環(huán)境，進(jìn)而促進(jìn)血管新生及減輕軟骨變性

。

6 干細(xì)胞療法

目前對(duì)于傳統(tǒng)針灸及電針在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療作用，國(guó)際上尚未完全認(rèn)可，相關(guān)的國(guó)際指南推薦級(jí)別較低

。針灸在國(guó)內(nèi)應(yīng)用比較廣泛，針灸對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的治療主要是在控制疼痛方面。關(guān)于針灸治療KOA的臨床研究結(jié)果差異較大。早期國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)：在PT訓(xùn)練和口服止痛藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸治療可以改善KOA患者的膝功能評(píng)分，但針灸和假針刺組的效果無顯著差異

。也有研究發(fā)現(xiàn)：針灸治療與假針刺及對(duì)照組相比能顯著改善慢性KOA患者的WOMAC膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分

。針灸聯(lián)合非甾體類鎮(zhèn)痛藥對(duì)KOA療效顯著

。Hinman等

發(fā)現(xiàn)對(duì)于慢性膝痛患者，針灸能稍減輕12周時(shí)膝關(guān)節(jié)疼痛，但差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，效果在一年隨訪時(shí)消失。該研究因入選患者病情過重，隨機(jī)分組方法不嚴(yán)謹(jǐn)，未采用針灸手法及“得氣”概念等原因，其結(jié)果受到部分國(guó)內(nèi)專家的質(zhì)疑

。最新一項(xiàng)前瞻性臨床研究表明

：對(duì)于KOA患者，手法針灸和電針灸對(duì)膝關(guān)節(jié)功能和疼痛的改善優(yōu)于對(duì)照組，差別在16周及26周時(shí)最明顯。關(guān)于針灸治療的頻率，每周3次的效果明顯優(yōu)于每周1次

。此外，電針灸同樣能改善KOA患者的疼痛和膝關(guān)節(jié)功能，且強(qiáng)電流(>2mA)較弱電流(<0.5mA)效果更好

。關(guān)于針灸控制疼痛的機(jī)制，有研究認(rèn)為與針灸預(yù)防疼痛相關(guān)腦區(qū)的皮質(zhì)變薄和功能連通性降低有關(guān)

。在功能磁共振檢測(cè)下可以發(fā)現(xiàn)針灸得氣時(shí)大腦-邊緣系統(tǒng)整體信號(hào)強(qiáng)度降低

。也有研究發(fā)現(xiàn)針灸可以促進(jìn)腦內(nèi)具有鎮(zhèn)痛作用的化學(xué)物質(zhì)(如5-羥色胺、內(nèi)啡肽等)分泌

。一項(xiàng)匯集了8項(xiàng)研究的Meta分析表明

：針灸與KOA的疼痛和功能狀態(tài)有關(guān)，且包含治療時(shí)間、頻率、穴位選擇、是否得氣等評(píng)價(jià)指標(biāo)的“高強(qiáng)度”針灸效果更佳。未來，對(duì)于傳統(tǒng)針灸在KOA治療中的應(yīng)用，應(yīng)該遵循科學(xué)的方法，規(guī)范治療強(qiáng)度、時(shí)間、及取針穴位，正確地應(yīng)用

。鼓勵(lì)有條件的單位積極開展臨床研究，科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)南蛲饨缯宫F(xiàn)針灸的臨床效果，

7 結(jié)語與展望

KOA的康復(fù)治療近兩年取得了日新月異的進(jìn)展

，因篇幅有限，本文僅列舉其中最具代表性的幾個(gè)方面。各種治療方法并不是孤立的，可以共同作用、相輔相成。其中，PT訓(xùn)練的基礎(chǔ)地位仍然不可動(dòng)搖，但要遵循標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)的方法。關(guān)節(jié)腔注射治療，包括注射糖皮質(zhì)激素、HA、PRP甚至間充質(zhì)干細(xì)胞等在KOA的疼痛控制上具有較大優(yōu)勢(shì)，但要了解其各自的局限性，實(shí)現(xiàn)最合理地使用。

農(nóng)歷正月十六，家中的老奶奶或媽媽聞雞而起，從北鍋臺(tái)鍋底取下鍋底黑灰，在睡夢(mèng)香甜中的兒孫們的腦門上或臉上抹上點(diǎn)黑灰，目的是避免兒孫們受到鬼怪邪魔的侵?jǐn)_，保佑兒孫們一年平安。年輕人都起得很早，帶著鍋底黑灰到親屬家、到左臨右舍家相互涂抹黑灰。有的懶散的人起的晚了，在被窩里就被人家抹的滿臉黑，走在大街上的人們不論認(rèn)識(shí)與否，都會(huì)趁對(duì)方不備，突然襲擊，抹個(gè)滿臉黑。這一天，最倒霉的是當(dāng)嫂子的，她們成了前來抹黑者的主攻對(duì)象，孩子們也屋里屋外你追我趕，相互涂抹，活動(dòng)場(chǎng)面非?；钴S熱鬧。

在《結(jié)婚十年》的文章開頭，描寫了一場(chǎng)熱鬧繁雜的新舊結(jié)合的婚禮場(chǎng)面?；槎Y是在非常新潮的“青年會(huì)”舉行的，但是新娘子卻要坐著一頂“漆黑悶氣煞人”的大花轎去，丈夫是由父母包辦的。在熱鬧的背景之下，女主人公蘇懷青卻表現(xiàn)地異常冷靜，內(nèi)心沒有絲毫出嫁的欣喜之感。面對(duì)著婚禮中復(fù)雜嚇人的舊習(xí)俗，內(nèi)心還頗有不滿：“不一會(huì)，吹打手在房門口‘催妝’了，我拿被蒙住了頭，任他們一遍，二遍，三遍的催去，照例不作理會(huì)，正想朦朧入睡時(shí)，伴娘卻來推醒我了。”這種不符合傳統(tǒng)女子常規(guī)行為的大膽舉動(dòng)，正是女性內(nèi)心渴望追求平等、反抗舊習(xí)俗的訴求，是開始對(duì)于追求“人”的獨(dú)立的萌芽。

需要指出的是，KOA的治療是一個(gè)綜合的過程，包含藥物、康復(fù)、心理、手術(shù)等多個(gè)方面。當(dāng)前的藥物治療和康復(fù)主要作用在癥狀控制和改善功能方面，缺乏可直接控制疾病進(jìn)展和治愈疾病的方法，這是我們未來需努力的方向，干細(xì)胞療法在這方面具有較大潛力。

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