拿什么拯救這顆“淀粉心”

余運西

2022 年2 月28 日，74 歲的何大爺（化名）到中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管門診復(fù)查，找醫(yī)生開出了下一個療程他要用的特效藥氯苯唑酸。這一天是國際罕見病日。何大爺也是不久前才知道，他患的轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌?。ˋTTR-CM），就是和心臟有關(guān)的一種罕見病。

ATTR-CM 這種罕見病，較少進入公眾視野。這是一種罕見的、進行性的、致死性的疾病，我國的診斷率不足1%，又被稱為“罕見病中的罕見病”。其發(fā)病原理是淀粉樣物質(zhì)沉積于心肌間質(zhì)，長期進展引發(fā)限制性心肌病和進行性心力衰竭。基于這一特殊的疾病成因，ATTR-CM 患者也被稱為“淀粉人”，他們都有一顆“淀粉心”。

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管醫(yī)學(xué)部心力衰竭科副主任陳藝莉跟記者介紹說，由于ATTR-CM 的臨床癥狀不典型，非常容易與心力衰竭等常見心血管疾病相混淆?；颊咄枰?jīng)過數(shù)次誤診、漏診，才能得到確診，因此容易錯過最佳治療時間。

在職場類真人秀節(jié)目《令人心動的offer》第三季中，有ATTR-CM 患者描述了自己求醫(yī)過程中經(jīng)歷的“曲折”：“我一直胸悶，透不過氣來，呼吸內(nèi)科看不出問題，內(nèi)分泌科也看不出問題，我還去看了神經(jīng)內(nèi)科、精神科……”他跑了5 家醫(yī)院才確診，確診后卻發(fā)現(xiàn)自己無力負擔(dān)高昂的醫(yī)療費用。

古稀之年的何大爺也沒能逃過確診前的各種波折。2021 年年底，何大爺出現(xiàn)腿腳腫脹、呼吸困難，情況一天比一天厲害，后來連走動幾步都很遭罪。他在廣東當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院輾轉(zhuǎn)求醫(yī)，醫(yī)生也給不出明確的診斷，只能給他開點消腫藥，作用不大，病情很快就出現(xiàn)反復(fù)。這種狀況一直持續(xù)到他在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院確診那天。

淀粉人”的確診之路

2022 年1 月5 日，陳藝莉開出了罕見病創(chuàng)新藥物氯苯唑酸的首個廣州醫(yī)保處方，開給了68 歲的患者李叔（化名）。李叔出現(xiàn)癥狀已有6 年之久，此前一直被誤診為肥厚性心肌病。難纏的氣促已經(jīng)折磨了他一年有余，他還合并出現(xiàn)了多種其他疾病。幾個月前在陳藝莉醫(yī)生的門診確診時，他已經(jīng)是頑固性心力衰竭，住院后長時間達不到出院標(biāo)準(zhǔn)。

就是李叔在醫(yī)院反復(fù)住院的2021年年底，國家醫(yī)療保障局公布了2021年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整結(jié)果。能顯著降低患者心血管死亡及相關(guān)住院風(fēng)險的全球首個獲批的ATTR-CM 特效藥——氯苯唑酸，已經(jīng)被納入國家醫(yī)保目錄。

陳藝莉了解李叔窘迫的經(jīng)濟狀況，她馬上將這個消息告訴了患者家屬。李叔幾乎在第一時間用上了特效藥。記者采訪時，陳藝莉剛給李叔復(fù)診完畢：“今年用上特效藥后，他由于心力衰竭再住院的次數(shù)減少了，時間間隔也更長。”

陳藝莉遺憾地說，一旦ATTR-CM患者出現(xiàn)心力衰竭，預(yù)后相對就比較差了，一般2 ～ 5 年后就會因心臟病而死亡。即便是特效藥，也不能逆轉(zhuǎn)疾病。但如果患者能早期發(fā)現(xiàn)，控制病情不進展，那么是可以延長壽命的。李叔年齡不算特別大，如果早確診、早治療，應(yīng)該會有更好的生活質(zhì)量。

實際上，去年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全國確診的“淀粉人”還不到200 例。罕見病由于病例少，臨床醫(yī)生經(jīng)驗不足，很容易出現(xiàn)漏診或誤診。而“淀粉人”的確診之路尤其漫長：他們往往到疾病晚期出現(xiàn)嚴重的心功能不全之后才能確診，而此時的治療效果往往差強人意。

相比之下，前文提到的74 歲何大爺更幸運一些。他1 月份慕名來到中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院看門診，門診醫(yī)生懷疑他的問題是心臟淀粉樣變引起的心力衰竭，很快將他轉(zhuǎn)診到了陳藝莉的心力衰竭科。用藥兩個月后，何大爺?shù)耐炔荒[了，呼吸狀況也明顯好轉(zhuǎn)，生活基本能夠自理。由于有醫(yī)保支撐，何大爺算了算賬，每月一萬多元的藥費基本還能承受。

臨床試驗發(fā)現(xiàn)，ATTR-CM 患者使用氯苯唑酸治療30 個月之后，可顯著降低30% 的全因死亡風(fēng)險，可降低32% 的心血管相關(guān)住院風(fēng)險。根據(jù)模型預(yù)估，使用針對性藥物可顯著延長ATTR-CM 患者的預(yù)期壽命3.88 年。

“簡單說就是，越早發(fā)現(xiàn)、越早確診，患者受益就越多，延長壽命的時間就越長。”陳藝莉說，“淀粉人”的篩查其實是有一定難度的，因為TTR蛋白總是在上演“變形記”，導(dǎo)致患者的癥狀五花八門：“比如在心臟，可表現(xiàn)為心肌肥厚、淀粉樣的改變以及心力衰竭，患者伴有氣促、呼吸困難、乏力等。而累及腎臟，可表現(xiàn)為蛋白尿、腎功能不全。累及骨骼的話，可能導(dǎo)致腕管綜合征，類似‘鼠標(biāo)手’。還可能累及皮膚，出現(xiàn)皮膚上的一些淀粉樣變的癥狀。”

陳藝莉還記得這樣一位長期受心力衰竭折磨的患者。病情反反復(fù)復(fù)，患者苦不堪言，輾轉(zhuǎn)多地求醫(yī)。當(dāng)他又一次就診時，接診的醫(yī)生了解到，他時常出現(xiàn)手腕疼痛，自行上網(wǎng)查了覺得就是“鼠標(biāo)手”的表現(xiàn)。接診醫(yī)生追問之下，他才意識到自己不用鼠標(biāo)的那只手也會出現(xiàn)疼痛?！坝泄殴郑　币幌盗袡z查結(jié)果最終證實，患者的病就是ATTR-CM。

“出現(xiàn)‘鼠標(biāo)手’的癥狀，通常會去骨科就診;有神經(jīng)系統(tǒng)的周圍神經(jīng)炎， 會去看神經(jīng)科;輕鏈型淀粉樣變患者，多數(shù)在血液科就診……所以，這個病非常需要建立包括神經(jīng)科、骨科、血液科、超聲科、影像科、放射科等在內(nèi)的多學(xué)科會診MDT 團隊。請多個學(xué)科的醫(yī)生一起參與確診， 揪出‘ 元兇’， 減少誤診?！?陳藝莉稱。

當(dāng)然，如果患者僅出現(xiàn)單一的腎臟、皮膚、神經(jīng)癥狀，也要及早進行相關(guān)篩查?！霸缭\斷、早治療，才能盡早對癥下藥，不錯過最佳治療時機?！?陳藝莉介紹說，“ 淀粉人” 的診斷，可以通過做無創(chuàng)核素的心肌成像檢查，就是PYP 檢測。這個檢查的特異性比較高，因為無創(chuàng)，大部分患者可以接受。

直到2019 年10 月，中國才報道了全國首個ATTR-CM 病例。這一病癥在中國尚處于逐漸被認識的過程，大型醫(yī)院的醫(yī)生見得多一些，大部分基層醫(yī)生都不認識這個病。

2021 年4 月，《轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白心臟淀粉樣變診斷與治療中國專家共識》正式發(fā)布，明確了ATTR-CM 的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和流程。陳藝莉表示，隨著診療的規(guī)范和醫(yī)保的兜底，ATTR-CM 患者這一群體的治療和生活將得到越來越多的改善。而要讓更多ATTRCM患者得到及時篩查和診治，提高社會對罕見病的認識和篩查意識顯得極為重要。

“通過臨床癥狀、心電圖、超聲、PYP 檢測、心肌活檢、皮膚活檢，總可以找到確診罕見心臟病的蛛絲馬跡。”陳藝莉說，“多學(xué)科聯(lián)手，沒有克服不了的困難，沒有突破不了的難題?！?/p>