血栓彈力圖與傳統(tǒng)凝血功能檢測的相關性與一致性分析

何嘉豪 江倩 劉春麗

廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，廣州呼吸健康研究院，國家呼吸醫(yī)學中心（廣州510000）

對患者進行血栓形成和出血風險監(jiān)測關乎治療方式和治療時機的選擇，關乎降低院內靜脈血栓形成和出血等不良事件的發(fā)生［1-2］，如何管理患者的凝血狀況是臨床醫(yī)生面臨的嚴峻挑戰(zhàn)。因此凝血功能監(jiān)測對于診斷潛在的出血原因、指導止血治療、預測出血風險非常重要。傳統(tǒng)凝血功能檢測可以反映患者的凝血功能，盡管能夠為臨床工作者提供有價值的信息，但其檢測是在缺乏血小板的血漿上進行的，或單一檢測血小板計數，僅從局部反映凝血過程中各種凝血成分的變化，無法檢測全血凝血狀況，使用這些檢查評估凝血狀況和指導輸血治療，無法準確地反映體內真實的出血或血栓風險［3］。血栓彈力圖（thrombelastography，TEG）通過模擬人體靜脈環(huán)境，實時繪制曲線圖來反映血液凝集狀態(tài)和描繪凝血功能，可以對凝血過程進行全面概述，從初始凝血酶生成到纖維蛋白鏈形成，再到纖維蛋白溶解［4-5］，目前被廣泛應用于臨床大出血、DIC 等嚴重凝血功能障礙疾病和成分輸血［4，6-7］。但是其鑒別凝血異常的效力、指導治療的有效性及安全性尚存在爭議，缺乏強有力的證據支持，限制了其臨床應用。因此有必要探究二者鑒別凝血異常的區(qū)別、聯系及各自的優(yōu)勢，以期在臨床實踐中更好地把這兩種檢測方法應用于凝血檢測與出血評估。本研究回顧性分析2018年1月至2020年12月我院的住院患者的TEG 和凝血功能等臨床資料，探討TEG 與傳統(tǒng)凝血功能檢測指標的相關性與一致性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入自2018年1月至2020年12月我院符合入排標準并且行TEG 檢查的住院患者886 例。本研究已通過本中心倫理委員會審核批準。

納入標準：（1）年齡＞18歲；（2）入住普通病房。

排除標準：（1）嚴重肝腎功能損害（丙氨酸氨基轉移酶或天冬氨酸氨基轉移酶水平＞2 倍正常上限、腎小球濾過率＜30 mL/（min×1.73 m2），可能影響凝血功能檢測結果者；（2）既往明確凝血功能障礙疾病、易栓癥患者；（3）正在接受抗凝治療或停用抗凝藥物時間不足（華法林停藥＜5 d、低分子肝素停藥＜24 h、停用新型口服抗凝藥＜48 h）；（4）停用作用凝血或纖溶系統(tǒng)的止血藥物（氨甲環(huán)酸、凝血酶等）＜48 h［8］；（5）停用阿司匹林＞7 d；（6）接受口服避孕藥、孕激素類藥物，或停用上述藥物未足3 個月的患者［9］；（7）嚴重心肺功能不全、入住ICU 或需要有創(chuàng)機械通氣。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 患者入院后詳細采集患者的年齡、性別、藥物服用史及相關家族史。采集患者外周靜脈血進行靜脈血細胞分析、凝血功能和血栓彈力圖檢測。

1.2.2 凝血功能及TEG 測定方法 利用Stago STA R Max 全自動凝血分析儀測定凝血功能；利用IDAS 全自動熒光免疫分析儀測定D-二聚體。

從3.2%檸檬酸鈉抗凝的血樣中取出1 mL 血液，將20 μL 0.2 mol/L 的氯化鈣加入管中以消除檸檬酸鹽的影響后，然后通過輕輕搖動將其混合在高嶺土小瓶中，用自動移液器選擇0.34 mL 血液并放入TEG 比色皿中，利用TEG5000 型血栓彈力圖儀測定血栓彈力圖參數。

所有血液標本采集和檢驗均由我院專業(yè)人員按照相關規(guī)范進行。

1.2.3 觀察指標和評價方法 凝血功能檢測包括：血小板計數（platelet count，PLT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）、國際標準化比值（international normalized ratio，INR）、凝血酶原活動度（prothrombin activity，PTTA）、凝血酶原活動度（prothrombin activity，PTTA）、凝血酶原時間比值（prothrombin time ratio，PTR）和D-二聚體（D-dimer，D-D）。

血栓彈力圖檢測包括：反應時間R 值（reaction time）、血塊形成時間K 值（coagulation time，K）、血塊生成率Angle、最大血栓振幅（maximal amplitude，MA）、實際最大振幅后30 min 的振幅衰減率（clot lysis at 30 minutes，LY30）和預計最大振幅后30 min 的振幅衰減率（estimated percent lysis，EPL）、血塊強度（clot strength，G）、凝血系數CI 值（coagulation index，CI）、最大振幅30 min 后振幅A值（amplitude，A）。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS26.0 軟件進行數據分析，使用Kolmogorov-Smirnov 檢驗法檢驗計量資料正態(tài)性，根據是否呈正態(tài)分布使用Pearson 相關性或Spearman 相關性分析血栓彈力圖指標與凝血功能指標間的相關性。將按臨床普遍使用的檢驗數據參考范圍可將血液評估為高凝和低凝狀態(tài)的指標轉為高凝和低凝狀態(tài)的分類變量，檢驗指標參考范圍見表1，使用Kappa 一致性檢驗血栓彈力圖與凝血功能指標間評估高凝與低凝狀態(tài)的一致性。

表1 血栓彈力圖與凝血功能檢測部分參數的參考范圍Tab.1 Reference ranges for some parameters of thromboelastography and coagulation function testing

2 結果

2.1 研究人群 共有886例患者納入研究，男497例，女389 例，平均年齡（58.04 ± 15.60）歲。傳統(tǒng)凝血功能檢測指標與TEG 檢測指標特征資料見表2。

表2 傳統(tǒng)凝血功能檢測與血栓彈力圖指標特征資料Tab.2 Traditional coagulation function test and thromboelastogram characteristic data ±s

表2 傳統(tǒng)凝血功能檢測與血栓彈力圖指標特征資料Tab.2 Traditional coagulation function test and thromboelastogram characteristic data ±s

注：PLT 血小板計數；PT，凝血酶原時間；APTT，活化部分凝血活酶時間；INR，國際標準化比值；FIB，纖維蛋白原；TT，凝血酶時間；PTTA，凝血酶原活動度；PTR，凝血酶原時間比值；R-time，反應時間R 值；K，血塊形成時間；Angle，血塊生成率；MA，最大血栓振幅；LY30，實際最大振幅后30 min 的振幅衰減率；EPL，預計最大振幅后30 min 的振幅衰減率；G，血塊強度；CI，凝血系數；A，振幅30 min 后的振幅

傳統(tǒng)凝血功能檢測PLT（×109/L）PT（s）INR PTTA（%）FIB（g/L）APTT（s）PTR TT（s）D-二聚體（ng/mL）243.55±109.03 13.95±2.67 1.37±6.25 98.13±136.00 3.87±1.46 39.33±6.81 1.41±6.64 17.36±5.03 1 115.18±1 822.65血栓彈力圖檢測R-time（min）K（min）Angle（°）MA（mm）EPL（%）LY30（%）G（d/sc）CI A 7.90±26.79 1.66±0.80 67.23±7.00 66.11±6.44 0.23±0.91 0.23±0.90 11 448.95±10 168.97 0.64±1.92 64.92±8.81

2.2 TEG 與凝血功能檢測指標的相關性 A 值與PLT、D-二聚體、FIB 有顯著相關性，其中與FIB 相關性最強（r= 0.486，P＜0.001）；CI 與PLT、D-二聚體、PT、FIB、APTT、TT 有顯著相關性，其中與FIB 相關性最強（r=0.362，P＜0.001）；MA與PLT、D-二聚體、PT、FIB、APTT有顯著相關性，其中與FIB相關性最強（r=0.380，P＜0.001）；Angle與PLT、D-二聚體、FIB、APTT 有顯著相關性，其中與FIB 相關性最強（r= 0.380，P＜0.001）；PLT 與D-二聚體、K、Angle、MA、CI、A 有顯著相關性，其中與MA 值相關性最強（r= 0.483，P＜0.001）。G 與PLT、FIB 有顯著相關性，K 值與PLT、D-二聚體、PT、FIB、APTT 有顯著相關性，D-二聚體與PLT、K、Angle、MA、CI、A 有顯著相關性，但相關程度較弱（r＜0.300）。見表3。

表3 傳統(tǒng)凝血檢測指標與血栓彈力圖指標的相關性Tab.3 Correlation between traditional coagulation test and thromboelastogram

2.3 TEG 與凝血功能檢測指標評價血液低凝、高凝狀態(tài)的一致性 將TEG 和凝血功能檢測指標中可反映低凝與高凝兩種血液狀態(tài)的指標進行一致性分析后發(fā)現，評估高凝狀態(tài)時，PT與PLT、R-time、K、MA 間的一致性差異有統(tǒng)計學意義（P＜005），PLT 與K、Angle、CI 間的一致性差異有統(tǒng)計學意義（P＜005），FIB 與PLT、K、Angle、MA 間的一致性差異有統(tǒng)計學意義（P＜005），APTT 與PLT、K、MA、CI間的一致性差異有統(tǒng)計學意義（P＜005）；在評估低凝狀態(tài)時，FIB 與PLT、K、Angle、MA、CI 間的一致性差異有統(tǒng)計學意義（P＜005），PLT 與R-time、K、Angle、MA、CI 間的一致性差異有統(tǒng)計學意義（P＜005）。其他指標間的一致性差異無統(tǒng)計學意義。本研究中TEG 與凝血功能檢測指標間一致性差異有統(tǒng)計學意義的Kappa 值均小于0.75，尚不能認為TEG 與凝血功能檢測指標間評價低凝狀態(tài)和高凝狀態(tài)具有較好的一致性。見表4。

表4 TEG 與凝血功能檢測指標評價血液低凝、高凝狀態(tài)的一致性Tab.4 Consistency of TEG and coagulation function test in evaluating blood hypocoagulability and hypercoagulability

3 討論

凝血功能檢測可以有效反映內源性及外源性凝血途徑信息，但敏感性不高［1］，也容易受到外界干擾［10］。TEG 可以描繪凝血及纖溶的整體動態(tài)過程的曲線，相比于傳統(tǒng)凝血檢測凝血反應中孤立的終點，TEG 更能獨立完整地反映血液的真實狀態(tài)，作為凝血功能檢測的補充［11］。

在本研究中R 值與PT 和APTT 均無明顯相關關系，這與PIPILIS 等［12］在外科患者中回顧性結果相反，他們認為R 值與APTT、PT 存在相關性且與APTT 的相關性更顯著，與TEG 中加入高嶺土啟動內源性凝血途徑相關。但本研究結果與GIANI［13］、WINKLER［14］等的前瞻性研究結果一致，筆者認為這是因為傳統(tǒng)凝血檢測的APTT 和PT 測試是在血漿上進行的，因此沒有考慮凝血因子和血小板等細胞血液成分之間的重要相互作用，這也是筆者認為傳統(tǒng)凝血功能檢測敏感性不高的原因。另外本研究發(fā)現R 與APTT、PT 在評估低凝和高凝狀態(tài)時沒有顯著的一致性，這與較多的前瞻性觀察研究結論相似［15-16］，導致一致性較差的原因主要與血小板以及其他血液成分的參與有關［10-11，13］，另外TEG 反映凝血全程而凝血功能檢測反映凝血過程的某一階段也是影響兩種檢測方法對血液低凝與高凝評價的一致性的原因，筆者認為單個TEG 參數不能識別常規(guī)凝血分析中孤立異常值的患者，但是哪種方法更適用于評價血液高凝狀態(tài)還需更多的研究探討。

本研究發(fā)現Angle、K 均與FIB 的相關性最強，實際上K 值和Angle 均反映FIB 水平的高低［10-11］，這也可能與FIB 在凝血的初始階段起重要作用有關［17］，另外反映凝血及纖溶過程中不同階段血凝塊強度指標G、CI、A、MA 均與凝血指標中的FIB相關性最強，血凝塊強度的主要影響因素為纖維蛋白原，這也可以解釋本研究結果。另外MA 值與PLT 也有較好的相關性，D-二聚體也反映纖維蛋白原的水平，血小板又是構成血凝塊的重要成分［18］，MA 作為反映血凝塊的最大強度，與纖維蛋白原和血小板水平密切相關。另外TEG 可以對不同階段血凝塊強度進行定量［15］，因此筆者認為相比于傳統(tǒng)凝血檢測，TEG 在評價凝血各個階段異常更具優(yōu)勢。兩種檢測方法間存在一定的相關性，但又有各自的優(yōu)勢與局限性，傳統(tǒng)凝血功能檢測從整體較為廣泛地反映血液狀態(tài)，而TEG 反映凝血過程中各階段的血液狀態(tài)，對于凝血中較輕微的變化更敏感［16］。

本研究對TEG 與傳統(tǒng)凝血功能的相關性與一致性的分析非在單一疾病患者中進行，雖然不同疾病可能會不同程度影響兩種檢測方法的結果，但是本研究結果更有普遍性與廣泛性，為未來對迫切需要凝血檢測的單一患者進行探究提供一定參考。本研究是一項非干預性觀察性研究，無法進行基于結果的比較來確定TEG 相對于傳統(tǒng)凝血檢測的臨床價值或評估TEG 作為出血或血栓形成的預測指標，雖然不能斷定這些影響對臨床結果有多重要，但這也是未來的研究方向。

綜上所述，在普通住院患者中血栓力圖與傳統(tǒng)凝血功能檢測間存在一定的相關性，但對血液低凝或高凝狀態(tài)的判斷沒有較好的一致性。TEG反映凝血與纖溶過程更全面，傳統(tǒng)凝血檢測對血液輕微變化更敏感，因此兩種測試方法可聯合使用，以提供更全面的凝血情況。