經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)與經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療胸椎骨質(zhì)疏松性骨折伴肋間痛的療效比較

鞏陳 申才良 吳建明

1亳州市人民醫(yī)院脊柱外科（安徽亳州236800）；2安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科（合肥230022）

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs）已經(jīng)成為全球最常見的醫(yī)療問題之一，輕微外傷就有可能導(dǎo)致OVCFs，比如跌跤、彎腰甚至打個噴嚏都有發(fā)生脊柱骨折的。在過去的幾十年中，其發(fā)病率和嚴(yán)重程度一直在穩(wěn)步上升。OVCFs 影響全球數(shù)百萬人，發(fā)病率高達(dá)11%～50%［1］。SI 等［2］研究表明，到2050年我國中老年人群中OVCFs 患者數(shù)量將高達(dá)300 萬左右。在美國每年約有75萬名成年人患有OVCFs，在65 歲以上的人群中患病率超過30%［3］。OVCFs通常導(dǎo)致背痛、肋間痛、嚴(yán)重的脊椎畸形、功能性殘疾、降低生活質(zhì)量、相鄰脊柱骨折和增加死亡率。OVCFs 治療方法包括保守治療［4］、經(jīng)皮椎體成型術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）［5］、經(jīng)皮椎體后凸成型術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）［6］、切開復(fù)位釘棒內(nèi)固定術(shù)［7-8］和神經(jīng)阻滯［9］，治療目的是減輕患者疼痛、穩(wěn)定脊椎、恢復(fù)活動能力。PKP 和PVP 已經(jīng)廣泛應(yīng)用于OVCFs 的治療，治療效果得到臨床醫(yī)生和患者認(rèn)可，很多文獻(xiàn)報道對比PKP 和PVP 治療OVCFs 止痛效果無統(tǒng)計學(xué)差別，兩者均可以達(dá)到滿意效果。相關(guān)文獻(xiàn)［10-11］證實(shí)PVP 和PKP 手術(shù)均能有效緩解OVCFs 患者的疼痛，但在恢復(fù)椎體高度和矯正后凸畸形方面PKP更優(yōu)越［12］。

胸椎OVCFs 導(dǎo)致肋間痛發(fā)生率高達(dá)40%，對于胸椎OVCFs 伴肋間痛采用PKP 或PVP 治療哪個緩解肋間痛效果更好的報道較少。從理論上說，PKP 更有利于恢復(fù)傷椎高度及脊柱局部后凸，更有利于恢復(fù)肋間痛。目前還沒有文獻(xiàn)報道對比體位復(fù)位后PKP 和單純PVP 治療胸椎OVCFs 伴肋間痛的療效，基于此，筆者準(zhǔn)備對比研究這兩種手術(shù)方式治療胸椎OVCFs 伴肋間痛的效果。本文采用前瞻性隨機(jī)區(qū)組分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取本院2020年6月至2021年2月收治的胸椎OVCFs 伴肋間痛患者共86 例（隨訪過程中有6 例失訪，最終納入研究為80 例），隨機(jī)分為A、B 兩組。A 組40 例，采用體位復(fù)位后PKP，男6 例，女34 例，年齡61 ～90 歲；傷椎節(jié)段分布：T55 例，T63 例，T74 例，T82 例，T92 例，T105 例，T1110 例，T127 例；34 例為肋間痛合并胸背痛，6 例為單純肋間神經(jīng)痛，雙側(cè)肋間痛是18 例，單側(cè)痛22 例；椎體Cobb角7°～22°，骨密度T值-3.4～-2.5。B組40例，單純采用PVP，男9 例，女31 例，年齡62～89 歲；傷椎節(jié)段分布：T54 例，T64 例，T73 例，T83 例，T93例，T105例，T1110例，T128例；32例為肋間痛合并胸背痛，8 例為單純肋間神經(jīng)痛，雙側(cè)肋間痛是17 例，單側(cè)痛23 例；椎體Cobb 角8°～21°，骨密度T 值-3.2 ～-2.5。手術(shù)均為相同兩位醫(yī)生完成，兩組間一般資料具有可比性。患者術(shù)前均有X 線片、CT 三維重建、MRI 和骨密度檢查。本研究經(jīng)我院倫理委員會同意，所有患者術(shù)前完成知情同意簽字。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲，有輕度或無外傷史；（2）有肋間神經(jīng)疼痛可伴有后背痛；（3）相應(yīng)棘突有壓痛和叩擊痛；（4）MRI 檢查單個椎體骨折且骨折椎有水腫、出血征象，椎管內(nèi)脊髓無明顯受壓；（5）符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有下肢神經(jīng)癥狀和體征；（2）多節(jié)段骨折；（3）嚴(yán)重的OVCFs 患者傷椎壓縮超過2/3；（4）術(shù)前有肋間痛考慮是肋骨骨折、帶狀皰疹、腫瘤、感染等非椎體骨折引起；（5）存在內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)以及凝血功能障礙等。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 體位復(fù)位后PKP （1）患者全身麻醉后，俯臥位，胸腹部墊海綿墊，保持胸腹部懸空，C 臂機(jī)透視定位傷椎，以傷椎為頂點(diǎn)將手術(shù)床反折20°～30°，手掌放在背部中線傷椎位置緩慢適度按壓，進(jìn)行體位復(fù)位，術(shù)區(qū)消毒鋪巾。（2）透視，用注射器針頭精準(zhǔn)定位傷椎椎弓根體表投影位置，皮膚切口，長約5 mm，細(xì)穿刺針行雙側(cè)椎弓根穿刺，正側(cè)位透視，使穿刺針針尖位于椎弓根投影“貓眼征”外上緣，左側(cè)為10 點(diǎn)鐘方向，右側(cè)為2 點(diǎn)鐘方向，邊進(jìn)針邊透視，當(dāng)正位上，穿刺針尖位于椎弓根影內(nèi)緣，側(cè)位上，穿刺針尖接近椎體后緣，但不能穿過椎體后緣，繼續(xù)向椎體內(nèi)進(jìn)針，側(cè)位上使穿刺針盡量置于骨折區(qū)，拔出內(nèi)芯，置入引導(dǎo)絲，更換工作套管，透視確保工作套管前端位于椎體后緣5 mm 左右，取出針芯，活檢鉗取病變組織留做病理檢查，骨鉆緩慢鉆至距椎體前緣約5 mm 拔出，置入引導(dǎo)絲探視椎體前壁是否破裂，如果前壁破裂，建議用明膠海綿顆粒封堵，可以減少骨水泥滲漏。置入球囊到椎體前中部，注入造影劑適當(dāng)撐開，透視滿意后拔出。（3）調(diào)制骨水泥，拉絲期時，緩慢注入骨水泥，建議從椎體前方逐漸向后推入骨水泥，C 臂機(jī)透視看骨水泥分布及填充情況，見骨水泥填充滿意，骨水泥接近椎體后1/4，停止推注，保持推桿位于0 刻度，轉(zhuǎn)動推桿及工作套筒，防止推桿與骨水泥凝固在一起。待骨水泥凝固后拔出推桿及工作套筒。（4）切口酒精消毒，敷料包扎。將手術(shù)床緩慢恢復(fù)原位，正側(cè)位透視滿意。術(shù)畢，術(shù)中出血少量，麻醉滿意。術(shù)后觀察患者下肢感覺活動情況。

1.2.2 單純PVP 除體位復(fù)位和不用球囊撐開外，其它操作與PKP 一樣。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后第1 天復(fù)查X 線片，然后讓患者帶腰圍下地行走，避免彎腰，如果患者肋間痛和背部疼痛緩解不理想，予以口服止痛藥。所有患者給予口服抗骨質(zhì)疏松藥，骨化三醇膠囊和碳酸鈣膠囊。術(shù)后3 d 內(nèi)出院回家療養(yǎng)。術(shù)后1、3、6 個月門診隨訪復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)時間；（2）骨水泥注入量；（3）傷椎前緣高度比：骨折椎體前緣高度/［（傷椎相鄰上、下椎體前緣高度和）/2］× 100%；（4）傷椎后凸角：傷椎椎體上終板連線與下終板連線所形成的夾角；（5）采用VAS（visual analogue scale）評價患者肋間痛和胸背部疼痛情況；（6）ODI（Oswestry disability index）評估患者日?；顒庸δ埽唬?）記錄骨水泥滲漏、脊髓神經(jīng)損傷、肺栓塞、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；取P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體療效 86 例患者均順利完成手術(shù)。隨訪過程中有6 例失訪，最終納入研究為80 例，隨訪時間6 個月。總體療效滿意，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo) 平均手術(shù)時間PKP 組（52.82 ± 8.61）min，PVP 組（50.05 ± 9.38）min，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。骨水泥注射量PKP 組（5.23 ± 0.73）mL，PVP 組（4.10 ± 0.58）mL，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。骨水泥滲漏PKP 組5 例（12.57%），PVP 組14 例（35.00%），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.002 5）。住院時間PKP 組（5.50 ± 1.07）d，PVP 組（5.80 ±1.23）d，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間等指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of operation time and other indicators between the two groups ±s

表1 兩組手術(shù)時間等指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of operation time and other indicators between the two groups ±s

組別PKP 組PVP 組t/χ2值P 值例數(shù)40 40手術(shù)時間（min）52.82±8.61 50.05±9.38 0.170＞0.05骨水泥用量（mL）5.23±0.73 4.10±0.58 5.990＜0.001骨水泥滲漏［例（%）］5（12.57）14（35.00）5.591＜0.002 5住院時間（d）5.50±1.07 5.80±1.23 0.254＞0.5

2.3 影像學(xué)評價 手術(shù)前后患者影像學(xué)比較，在傷椎前緣高度比及后凸角度方面，PKP 組術(shù)后均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而PVP 組術(shù)后均較術(shù)前有改善，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組間術(shù)前傷椎前緣高度比及后凸角度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組間術(shù)后傷椎前緣高度比及后凸角度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組傷椎前緣高度比和傷椎后凸角比較Tab.2 Comparison of the height ratio of the anterior edge of the injured vertebrae and the kyphotic angle of the injured vertebrae between the two groups ±s

表2 兩組傷椎前緣高度比和傷椎后凸角比較Tab.2 Comparison of the height ratio of the anterior edge of the injured vertebrae and the kyphotic angle of the injured vertebrae between the two groups ±s

注：與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，*P ＜0.05

組別PKP 組PVP 組t 值P 值例數(shù)40 40傷椎前緣高度比（%）術(shù)前71.27±4.65 71.42±1.25 0.92＞0.05術(shù)后2 d 90.08±5.60*78.24±1.36 7.17＜0.001傷椎后凸角術(shù)前（20.94±1.60）°（20.62±1.55）°0.378＞0.05術(shù)后2 d（9.94±1.21）°*（15.05±2.60）°2.36＜0.05

2.4 疼痛及功能障礙程度 兩組術(shù)后肋間痛及胸背部痛VAS 評分均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后ODI 均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3、4。

表3 兩組手術(shù)前后VAS 比較Tab.3 Comparison of VAS before and after operation between the two groups ±s

注：與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，*P ＜0.05，#P ＜0.05

組別PKP 組PVP 組t 值P 值例數(shù)40 40肋間VAS（分）術(shù)前6.62±0.57 6.84±0.62 0.758＞0.05術(shù)后2 d 1.67±0.75*2.02±0.99*1.235＞0.05末次隨訪0.62±0.35*0.92±0.36*1.458＞0.05胸背部VAS（分）術(shù)前6.13±0.48 6.19±0.55 0.146＞0.05術(shù)后2 d 1.02±0.22#1.88±0.32#1.652＞0.05末次隨訪0.50±0.12#0.60±0.26#0.157＞0.05

2.5 并發(fā)癥情況 骨水泥滲漏情況，PKP 組有5 例（12.57%），其中1 例滲漏到椎旁，1 例滲漏到椎間隙，3 例滲漏到椎前。PVP 組有14 例（35.00%），其中5 例滲漏到椎旁，1 例滲漏到椎間隙，8 例滲漏到椎前。

表4 兩組手術(shù)前后ODI 比較Tab.4 Comparison of ODI before and after operation between the two groups

2.6 隨訪情況 80例患者完成最終隨訪，隨訪時間6個月。所有患者無神經(jīng)癥狀加重，無感染，無血栓栓塞情況。PKP 組術(shù)后早期有2 例肋間痛緩解不佳，予以臥床休息，口服止痛藥及局部用藥，1 個月后明顯緩解。PVP 組術(shù)后早期有5 例肋間痛緩解不佳，予以同樣保守治療，1個月后明顯緩解。

2.7 典型病例 見圖1。患者，女性，69 歲，胸背部及左側(cè)肋間疼痛5 d 入院，診斷：T12 椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，術(shù)前肋間痛VAS 評分7 分，胸背部VAS 評分6 分，行體位復(fù)位后PKP 治療，手術(shù)時間45 min，骨水泥用量6.5 mL，術(shù)后第2 天肋間痛VAS 評分2 分，胸背部VAS 評分1 分，末次隨訪時肋間痛VAS 評分0 分，胸背部VAS 評分0 分。

圖1 胸12 椎體OVCFs 患者治療前后影像學(xué)圖片F(xiàn)ig.1 Imaging of patients with Thoracic 12 vertebral OVCFs before and after treatment

3 討論

本文通過對比研究，分別采用體位復(fù)位之后PKP 和單純PVP 治療胸椎OVCFs 伴肋間痛患者共80 例，結(jié)果顯示兩種方法對緩解胸背部和肋間神經(jīng)痛均有很好的效果，雖然在統(tǒng)計學(xué)上兩組止痛效果沒有明顯的差別，但是PVP 組術(shù)后早期有5 例肋間痛緩解不佳，PKP 組只有2 例，可見在肋間痛緩解方面PKP 比PVP 更加具有優(yōu)勢。兩組在手術(shù)時間和住院時間上沒有明顯差異。在骨水泥用量方面，PKP 組明顯多于PVP 組，通過體位復(fù)位加上球囊撐開之后，壓縮椎體復(fù)位，球囊在椎體里面形成一個空腔，這更有利于骨水泥填塞，并減少了骨水泥滲漏的發(fā)生，所以PKP 組骨水泥滲漏明顯少于PVP 組，這是PKP 一個優(yōu)勢，這與相關(guān)文獻(xiàn)［11，13］研究結(jié)果一致。另外在傷椎高度恢復(fù)和后凸角度恢復(fù)方面，PKP 組是明顯優(yōu)于PVP 組，兩組有明顯差異。通過體位復(fù)位加上球囊撐開，更有利于椎體高度以及后凸角度的恢復(fù)，而且在骨折椎體中注入大量骨水泥，更有利于這種高度的維持，在半年的隨訪中沒有發(fā)現(xiàn)骨折椎體高度丟失，當(dāng)然隨訪的時間只有半年，還需要更長時間的隨訪觀察。本研究顯示胸椎OVCFs 伴肋間痛發(fā)病率為35.7%，以胸腰段最多見，占總數(shù)52.3%，肋間痛合并胸背痛較多，發(fā)病率為76.7%，其中以單側(cè)肋間痛多見，發(fā)病率為56.3%。PKP 組肋間痛緩解有效率為95.0%，PVP 組肋間痛緩解有效率為88.7%。單純肋間痛患者容易誤診，本研究中有5 例患者出現(xiàn)誤診，這要引起臨床醫(yī)生注意。

胸椎OVCFs 伴肋間痛確切病因尚未明確，可能的發(fā)病機(jī)制包括以下幾個方面：（1）骨折后椎體壓縮導(dǎo)致椎間孔變窄，相應(yīng)神經(jīng)根受壓，進(jìn)而出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)域疼痛麻木表現(xiàn)。本研究患者顯示胸椎OVCFs 大多數(shù)為三柱壓縮骨折，會出現(xiàn)椎體和椎間孔高度均變窄現(xiàn)象。這種肋間痛特點(diǎn)是疼痛定位明確，沿著肋緣放射，活動時加重，休息時減輕。椎弓根下緣與椎體下終板之間距離減少，導(dǎo)致神經(jīng)根管高度減少，同時相應(yīng)韌帶松弛，進(jìn)一步出現(xiàn)椎間不穩(wěn)，動態(tài)下刺激神經(jīng)根，若黃韌帶和后縱韌帶褶皺，使椎間孔有效容積減少，導(dǎo)致神經(jīng)壓迫，表明若術(shù)前仰臥位肋間痛可以緩解，PVP 術(shù)后肋間痛大多數(shù)可以緩解。（2）牽涉痛，是交感神經(jīng)參與所引起的遠(yuǎn)處疼痛，臨床上部分肋間神經(jīng)痛患者并沒有明顯椎體壓縮，表明這種肋間痛與椎體壓縮關(guān)系不大，可能與牽涉痛有關(guān)，這種疼痛的特點(diǎn)是分布比較模糊不清楚，成片狀或點(diǎn)狀分布，很難準(zhǔn)確定位，一般發(fā)生于T11、T12骨折。這種牽涉痛是由于骨折刺激T11、T12的交感神經(jīng)節(jié)或背支，通過上丘腦神經(jīng)介導(dǎo)。（3）局部不穩(wěn)引起，骨折后椎體塌陷導(dǎo)致局部不穩(wěn)定，引起生物力學(xué)改變，機(jī)械刺激胸神經(jīng)根引起支配區(qū)域感覺異常，這種肋間痛特點(diǎn)是疼痛定位明確，沿著肋緣放射，有時輕微活動就可以引起劇烈疼痛，甚至呼吸時可引起肋間痛加重。（4）炎性介質(zhì)堆積，骨折后局部出血及軟組織損傷，會誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生炎性介質(zhì)（如IL-6、IL-18、TNF-α 等），這些介質(zhì)堆積會誘發(fā)神經(jīng)元脫髓鞘，軸突脫髓鞘后易與局部伴行神經(jīng)產(chǎn)生短路，引起肋間神經(jīng)痛表現(xiàn)。（5）綜合因素，筆者認(rèn)為對大部分患者來說，肋間痛發(fā)病機(jī)制為多因素引起的，因?yàn)楣钦鄄皇菃我淮嬖?，除了椎體損傷，多數(shù)合并韌帶、椎間盤、肌肉、血管、神經(jīng)等一種或幾種損傷，有些損傷目前無法檢查出來，所以筆者認(rèn)為綜合因素引起肋間痛可能性更大。

對于PKP 和PVP 止痛機(jī)制主要包括以下幾點(diǎn)：（1）恢復(fù)局部穩(wěn)定性，椎體成形術(shù)后骨水泥將骨折線牢牢連接在一起，消除了骨折局部微動對神經(jīng)刺激和擠壓，骨水泥十多分鐘就可以凝固，止痛效果迅速，這與臨床上患者術(shù)后疼痛即刻明顯緩解相吻合。（2）椎體高度及局部后凸畸形恢復(fù)，本研究表明PKP 和PVP 術(shù)后，椎體高度及局部后凸畸形均較術(shù)前有所改善，而體位復(fù)位之后PKP改善更明顯，傷椎前緣高度比由術(shù)前（71.27 ±4.65）%提高到術(shù)后（90.08 ± 5.60），傷椎后凸角由術(shù)前（20.94 ± 1.60）度下降到術(shù)后（9.94 ± 1.21）度，傷椎高度和后凸角度恢復(fù)可以增加椎間孔容積［14］，減少椎間盤和關(guān)節(jié)突擠壓，減少神經(jīng)根壓迫，從而減少肋間痛和后背痛。（3）骨水泥細(xì)胞毒性和產(chǎn)熱作用，骨水泥的細(xì)胞毒性可以破壞局部神經(jīng)末梢導(dǎo)致其壞死，出現(xiàn)痛覺下降，使肋間神經(jīng)痛會有明顯的緩解，已經(jīng)有學(xué)者證明這種情況存在［15］。骨水泥在凝固過程中會產(chǎn)生熱量，有研究表明這種溫度平均可以多達(dá)60 ℃以上，這樣的溫度可以殺死局部肋間神經(jīng)，使肋間痛得到緩解。（4）骨水泥注入到骨折椎體內(nèi)以及穿刺時椎體內(nèi)壓力下降，可以阻斷炎性介質(zhì)產(chǎn)生，有助于減輕肋間神經(jīng)痛。

本研究的不足之處是病例數(shù)偏少，需要大樣本對照研究。另一個不足之處是隨訪時間6 個月，偏少，需要進(jìn)一步長期隨訪。

總之，本研究顯示胸椎OVCFs伴肋間痛發(fā)病率約為35.7%，以T10-T12最多見，單側(cè)肋間痛多于雙側(cè)，單純肋間痛發(fā)病率為23.3%，單純肋間痛患者容易誤診，這要引起臨床醫(yī)生注意。體位復(fù)位后PKP和單純PVP 均能有效治療胸椎OVCFs 伴肋間痛，有效率分別為95.0%和88.7%，前者在骨水泥滲漏、傷椎高度恢復(fù)和后凸角度恢復(fù)方面明顯優(yōu)于后者。