超聲、鉬靶及兩者聯(lián)合對(duì)高級(jí)別與中低級(jí)別乳腺導(dǎo)管原位癌的診斷價(jià)值

武壯壯 張曉娟 史澤洪 史瑤 原韶玲

1山西醫(yī)科大學(xué)（太原030001）；山西醫(yī)科大學(xué)附屬山西省腫瘤醫(yī)院2超聲科，3放射科（太原030013）；4山西白求恩醫(yī)院（太原030032）

乳腺癌是全球女性最常見的癌癥［1］。乳腺導(dǎo)管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）是第二大常見的乳腺腫瘤，占20%～30%［2］。DCIS 在鉬靶上常表現(xiàn)為微鈣化，有時(shí)表現(xiàn)為可觸及的腫塊，約25%在切除活檢時(shí)發(fā)現(xiàn)同時(shí)伴有浸潤性癌［3］。核級(jí)別是其生物學(xué)行為的重要指標(biāo)［4］。不同級(jí)別DCIS 浸潤風(fēng)險(xiǎn)及治療方法不同［5］。鉬靶是臨床診斷DCIS的主要檢查方法，但由于中國女性大多數(shù)為致密型乳腺，敏感性較低，無法清晰顯示乳腺病灶的邊緣，易出現(xiàn)漏診、誤診。超聲近年來也成為乳腺疾病臨床診療的重要檢查手段，但超聲對(duì)鈣化不敏感，容易導(dǎo)致漏診［6-7］。本研究將超聲與鉬靶聯(lián)合，通過分析高級(jí)別及中低級(jí)別DCIS 的影像表現(xiàn)，旨在提高診斷，盡早識(shí)別浸潤風(fēng)險(xiǎn)，為臨床精準(zhǔn)治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2015年1月至2020年12月在我院行乳腺手術(shù)并經(jīng)病理確診為DCIS 患者161 例（共計(jì)196 個(gè)病灶），均為女性，年齡28 ～80 歲，平均（51.07 ± 10.91）歲。病理腫物最大徑（1.94±1.69）cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者術(shù)前均行乳腺超聲及鉬靶檢查；（2）病理表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)異常上皮細(xì)胞顯著增生，但未突破基底膜。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非單純DCIS 患者；（2）有放化療史的患者。以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，將196 例DCIS 病灶分為高級(jí)別DCIS 組80 例和中低級(jí)別DCIS 組116 例。

1.2 方法

1.2.1 超聲 使用GE LOGIQ E9和PHILIPS HD11XE超聲診斷儀。探頭型號(hào)為ML6-15 和L12-3?；颊呷⊙雠P位，雙手抱頭，充分顯露雙側(cè)乳腺，全面扇形掃查雙側(cè)乳腺及腋窩。圖像由兩位專業(yè)從事乳腺超聲診斷的主任醫(yī)師進(jìn)行分析，采用美國放射學(xué)會(huì)乳腺影像數(shù)據(jù)報(bào)告系統(tǒng)（BI-RADS）詞典，陽性征象主要包括腫塊、微鈣化、導(dǎo)管改變和結(jié)構(gòu)扭曲。本研究將導(dǎo)管改變定義為導(dǎo)管擴(kuò)張、管壁增厚、管腔內(nèi)等回聲或低回聲充填，導(dǎo)管內(nèi)微鈣化［8］。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，檢出率=陽性征象患者數(shù)量/病理診斷陽性患者數(shù)量。

1.2.2 鉬靶 采用美國HOLOGIC Selenia Dimensions System 數(shù)字乳腺X 線攝影機(jī)對(duì)患者進(jìn)行X 線攝影檢查。獲取常規(guī)頭尾位及內(nèi)外側(cè)斜位攝影，必要時(shí)點(diǎn)壓迫、體層攝影或加照其他體位。圖像由兩位專業(yè)從事乳腺診斷工作的主任醫(yī)師進(jìn)行分析。陽性征象主要包括微鈣化、腫塊、非對(duì)稱致密和結(jié)構(gòu)扭曲。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，檢出率=陽性征象患者數(shù)量/病理診斷陽性患者數(shù)量。

1.2.3 超聲聯(lián)合鉬靶 兩者聯(lián)合診斷陽性為其中一項(xiàng)檢查陽性。

1.2.4 病理 病理標(biāo)本由兩位主任醫(yī)師分析。所有標(biāo)本經(jīng)10%福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋。全部蠟塊重新3 μm 切片，HE 及免疫組化染色［9］。根據(jù)其結(jié)構(gòu)模式或組織學(xué)類型，分為低、中和高級(jí)別。低級(jí)別為小的單形性細(xì)胞，細(xì)胞核圓形，大小一致，染色質(zhì)均勻，核仁不明顯，核分裂象少見。腫瘤細(xì)胞排列成僵直搭橋狀、微乳頭狀、篩狀或?qū)嶓w狀。中級(jí)別結(jié)構(gòu)表現(xiàn)多樣，細(xì)胞異型性介于高級(jí)別和低級(jí)別之間。高級(jí)別由較大的多形性細(xì)胞構(gòu)成，核仁明顯、核分裂象常見。管腔內(nèi)常出現(xiàn)伴有大量壞死碎屑的粉刺樣壞死［10］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，患者年齡及腫物最大徑為符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料均以例（%）表示，組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。采用受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）分析超聲與鉬靶獨(dú)立及聯(lián)合檢查的診斷價(jià)值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高級(jí)別與中低級(jí)別DCIS 組超聲聲像圖特征比較 高級(jí)別DCIS 組微鈣化占比高于中低級(jí)別DCIS 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 42.6，P＜0.01），見圖1。中低級(jí)別DCIS 組腫塊占比高于高級(jí)別DCIS 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 27.4，P＜0.01），見圖2。兩組導(dǎo)管改變及結(jié)構(gòu)扭曲的超聲聲像圖特征比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。兩組腫塊聲像圖特征主要為低回聲，形狀不規(guī)則，邊緣模糊，平行生長，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 高級(jí)別與中低級(jí)別DCIS 組陽性超聲聲像圖特征比較Tab.1 Comparision of positive ultrasonographic characteristics between high grade DCIS group and middle-low grade DCIS group例（%）

表2 高級(jí)別DCIS 組與中低級(jí)別DCIS 組腫塊聲像圖特征比較Tab.2 Comparison of ultrasonographic manifestations of mass between high-grade DCIS group and middle-low grade DCIS group 例（%）

圖1 高級(jí)別DCIS 患者微鈣化超聲聲像圖Fig.1 Ultrasonography of microcalcification in patients with high-grade DCIS

圖2 低級(jí)別DCIS 患者腫塊超聲聲像圖Fig.2 Ultrasonography of the mass in a patient with low grade DCIS

2.2 高級(jí)別與中低級(jí)別DCIS組乳腺鉬靶影像學(xué)表現(xiàn)比較 微鈣化在高級(jí)別DCIS 組占比高于中低級(jí)別DCIS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.96，P＜0.05），見圖3。腫塊、非對(duì)稱致密及結(jié)構(gòu)扭曲在兩組中占比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 高級(jí)別DCIS 組與中低級(jí)別DCIS 組鉬靶影像表現(xiàn)比較Tab.3 Comparison of mammographic features between high grade DCIS group and middle-low grade DCIS group 例（%）

圖3 高級(jí)別DCIS 患者微鈣化鉬靶影像圖Fig.3 Molybdenum microcalcification image of high-grade DCIS patients

2.3 高級(jí)別與中低級(jí)別DCIS 組超聲、鉬靶及聯(lián)合診斷檢出率比較 高級(jí)別DCIS組：超聲與鉬靶聯(lián)合診斷的檢出率（97.5%）高于超聲單獨(dú)檢查（73.8%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。中低級(jí)別DCIS 組：超聲與鉬靶聯(lián)合診斷的檢出率（94.0%）高于超聲（82.8%）和鉬靶（85.3%）單獨(dú)檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 高級(jí)別與中低級(jí)別DCIS 組超聲、鉬靶及聯(lián)合診斷檢出率比較Tab.4 Comparison of ultrasound，Mammography and combined diagnosis accuracy between high grade DCIS group and middle and low grade DCIS group 例（%）

2.4 超聲與鉬靶單獨(dú)及聯(lián)合檢查的ROC 曲線分析 以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲與鉬靶單獨(dú)及聯(lián)合檢查診斷DCIS 的AUC 值分別為0.783、0.895、0.957。見表5。

表5 超聲與鉬靶單獨(dú)及聯(lián)合檢查的ROC 曲線分析Tab.5 ROC curve analysis of ultrasonography and mammography alone and in combination

3 討論

隨著乳腺X 線檢查技術(shù)的進(jìn)步及普及，DCIS的檢出率不斷提高［11］。盡管DCIS總體預(yù)后良好，但如果不經(jīng)治療，超過14%的DCIS 患者會(huì)在10年內(nèi)發(fā)展為浸潤性癌，浸潤風(fēng)險(xiǎn)為正常人群的4 倍［12］。乳腺組織高級(jí)別是浸潤性癌的主要危險(xiǎn)因素之一，也可能成為決定患者是否接受治療的單一生物標(biāo)志物［13］。因此，本研究對(duì)DCIS 進(jìn)行分組，總結(jié)不同級(jí)別DCIS 的影像表現(xiàn)為臨床提供幫助。但由于DCIS 病理特征多樣，超聲及鉬靶影像復(fù)雜多變以及各種檢查的局限性導(dǎo)致臨床漏診、誤診。本研究將二者聯(lián)合，旨在提高DCIS 的診斷。

本研究超聲表現(xiàn)為腫塊多見于中低級(jí)別DCIS，腫塊聲像圖特征為低回聲，形狀不規(guī)則，邊緣模糊，平行生長，與之前研究一致［14-16］?？赡芘c中低級(jí)別DCIS 腫瘤細(xì)胞排列成實(shí)體狀有關(guān)［17］。微鈣化無論是超聲還是鉬靶檢查，均多見于高級(jí)別DCIS 組。分析原因與DCIS 的組織學(xué)亞型有關(guān)。乳腺DCIS組織學(xué)亞型包括粉刺性（伴有中央壞死）和非粉刺性［18］。微鈣化與粉刺性壞死有關(guān)，而粉刺壞死常存在于高級(jí)別DCIS 中［19］。KONG 等［20］研究表明微鈣化的存在與DCIS 病理的高核級(jí)別有關(guān)，微鈣化可以預(yù)測(cè)高級(jí)別DCIS。PARK 等［14］研究認(rèn)為，DCIS 的超聲表現(xiàn)中微鈣化在高級(jí)別中比低級(jí)別更常見。本研究與之前的研究結(jié)果一致。因此微鈣化與高級(jí)別DCIS 相關(guān)，腫塊與中低級(jí)別DCIS 相關(guān)。

本研究中高級(jí)別DCIS 組超聲與鉬靶聯(lián)合檢查的檢出率高于超聲單獨(dú)檢查；中低級(jí)別DCIS 組超聲與鉬靶聯(lián)合檢查的檢出率高于超聲或鉬靶單獨(dú)檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。超聲與鉬靶聯(lián)合檢查的AUC 為0.957。靈敏度、特異度分別為97.5%、94.0%，均高于超聲或鉬靶單獨(dú)檢查，與之前研究一致［21-22］。說明聯(lián)合檢查的診斷效能更高，單獨(dú)檢查存在一定局限性；分析原因可能是超聲對(duì)微鈣化不敏感以及超聲醫(yī)生對(duì)DCIS 診斷經(jīng)驗(yàn)不足等原因造成部分疾病的漏診、誤診。鉬靶雖對(duì)鈣化敏感，但有6%～23%的DCIS 病變?cè)阢f靶檢查中無明顯改變［23］，尤其是致密性乳腺、無微鈣化病變以及小病變等。超聲與鉬靶聯(lián)合可以避免單一檢查的局限性，提高DCIS 的診斷。

綜上所述，超聲及鉬靶表現(xiàn)為微鈣化與高級(jí)別DCIS 相關(guān)，而超聲表現(xiàn)為腫塊與中低級(jí)別DCIS相關(guān)。腫塊的聲像圖特征為低回聲，形狀不規(guī)則，邊緣模糊，平行生長，鉬靶對(duì)鈣化較敏感，而超聲更易檢出腫塊性病變，二者聯(lián)合有助于診斷高級(jí)別與中低級(jí)別DCIS。本研究為回顧性研究且病例數(shù)不多，存在一定局限性。但本研究總結(jié)了不同級(jí)別DCIS 聲像圖特征及鉬靶表現(xiàn)，將超聲與鉬靶聯(lián)合可為DCIS 的診斷和治療提供有用的線索，可為今后的研究提供參考。未來可以增加乳腺彈性成像輔助診斷。