后路單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎管狹窄癥臨床療效分析

何 鵬，劉曉偉，王 彬，武振方，叢 宇，許 斌

0 引 言

腰椎管狹窄癥是一種脊柱外科常見疾病，其是指各種原因引起的腰椎骨與軟組織(椎體、小關(guān)節(jié)、椎板、黃韌帶、椎間盤等)發(fā)生形態(tài)與組織結(jié)構(gòu)的變化，導(dǎo)致中央椎管、側(cè)隱窩、椎間孔狹窄，使神經(jīng)根和/或馬尾神經(jīng)受到刺激或壓迫，引起一系列臨床癥狀的疾病[1-2]。在其治療上，目前有保守治療及手術(shù)治療，針對(duì)部分保守治療無效者常需手術(shù)治療[3-4]。臨床上常使用的開放性手術(shù)中，單純后路全椎板切除蝶形減壓術(shù)去除后方韌帶復(fù)合體使椎管徹底減壓，但可能使椎體間活動(dòng)范圍加大，影響脊椎穩(wěn)定性[5-6]。椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)(如TLIF 或PLIF)具有減壓徹底及獲得即時(shí)穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)，但存在手術(shù)時(shí)間長、剝離廣泛、出血量多、費(fèi)用高等缺點(diǎn)[7-8]。單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)(unilateral biportal endoscopy technique，UBE)治療腰椎管狹窄癥是近年來新興的微創(chuàng)手術(shù)[9-10]。本研究旨在回顧分析腰椎椎管狹窄癥患者的臨床資料， 分析及評(píng)估其臨床療效，以探尋精準(zhǔn)、安全、有效的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020 年1月至12月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科接受UBE手術(shù)治療的腰椎椎管狹窄癥患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①主要表現(xiàn)為單節(jié)段腰椎管狹窄癥，雙側(cè)或單側(cè)下肢疼痛、麻木，伴或不伴腰痛、間歇性跛行等癥狀；②經(jīng)保守治療6 月以上無效者；③臨床癥狀與影像學(xué)檢查相符；④責(zé)任節(jié)段無腰椎不穩(wěn)定(術(shù)前過伸過屈側(cè)位X 線片示病變節(jié)段上下終板角度差<15°或椎體移行距離<3mm)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病變節(jié)段有后路減壓等手術(shù)史；②責(zé)任節(jié)段大于2節(jié)段；③腰椎骨折、腫瘤、感染等繼發(fā)椎管狹窄癥患者。共納入30例患者，其中男11例、女19例，年齡52～85歲，平均(67.3±10.9)歲。病變節(jié)段L3/41例，L4/517例，L5/S112例。

1.2手術(shù)方法所有患者行全身麻醉，取俯臥位，定位鋁絲行體表定位并在C臂機(jī)透視下獲取標(biāo)準(zhǔn)正、側(cè)位片確定責(zé)任節(jié)段及椎間隙，于上位椎體下終板體表投影處做一橫線，以責(zé)任椎體癥狀側(cè)椎弓根體表投影內(nèi)側(cè)緣做一縱線，在交點(diǎn)處頭尾1.5 cm處各做一長約1 cm的橫行切口標(biāo)記，常規(guī)碘伏消毒術(shù)區(qū)，鋪無菌巾單，依次切開皮膚、皮下組織以及筋膜層，插入定位導(dǎo)桿，C臂機(jī)透視下確認(rèn)目標(biāo)椎間隙，無誤后置入逐級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠芙⑼ǖ溃蛛x椎板遠(yuǎn)端和關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的肌肉，隨后置入關(guān)節(jié)鏡作為觀察通道，保證通道順利出水，等離子刀頭自工作通道處理椎板間隙表面的軟組織，充分顯露椎板間隙、上椎板下1/3及下位椎板上1/3處，磨鉆磨薄上椎板下緣及下椎板上緣的皮質(zhì)骨，減壓鉗咬除剩余骨質(zhì)直至黃韌帶起止部，潛行自黃韌帶表面跨越中線向?qū)?cè)磨除棘突基底部及對(duì)側(cè)椎板下表面骨質(zhì)以擴(kuò)大椎管容積， 顯露出對(duì)側(cè)黃韌帶起止部并予以去除，探查對(duì)側(cè)出口神經(jīng)根及行走根并行對(duì)側(cè)神經(jīng)根周圍徹底減壓，再行同側(cè)黃韌帶及同側(cè)神經(jīng)根管擴(kuò)大減壓，雙側(cè)減壓徹底后射頻刀頭徹底止血，無活動(dòng)性出血后置入引流管，關(guān)閉縫合切口，術(shù)畢。

1.3術(shù)后處理及觀察指標(biāo)術(shù)后根據(jù)患者情況酌情應(yīng)用預(yù)防神經(jīng)根水腫、止痛等藥物，常規(guī)術(shù)后第1天拔出引流管，術(shù)后2-3d出院，術(shù)后第1-3天可佩戴腰圍逐步下地活動(dòng)，腰圍保護(hù)2月左右，術(shù)后定期復(fù)查腰椎CT及MRI了解減壓情況。

通過收集患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)前術(shù)后血紅蛋白值、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間來觀察其安全性，通過比較患者術(shù)前及術(shù)后3天、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月的腰痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、下肢痛VAS評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)以及改良的Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)其臨床療效。改良的Macnab評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)將患者術(shù)后療效分為4個(gè)等級(jí)：優(yōu)(癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活)、良(有輕微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作和生活無影響)、可(癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活)、差(治療前后無差別，甚至加重)。對(duì)所有患者門診隨訪，均完成至少術(shù)后6個(gè)月門診隨訪， 6～ 12個(gè)月，平均隨訪時(shí)間(8.5±1.7)月。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中結(jié)果所有患者均順利完成手術(shù)，均在術(shù)后第2天即可佩戴腰圍活動(dòng)，手術(shù)基礎(chǔ)指標(biāo)結(jié)果見表1。

表 1 腰椎椎管狹窄癥患者一般信息及手術(shù)相關(guān)資料

2.2術(shù)后療效結(jié)果術(shù)后腰腿部癥狀均有明顯的好轉(zhuǎn)?；颊咝g(shù)后3天、3個(gè)月、6個(gè)月的腰痛VAS評(píng)分、下肢痛VAS評(píng)分、ODI指數(shù)較術(shù)前明顯下降(P<0.05)，隨著時(shí)間VAS、ODI評(píng)分逐漸降低(P<0.05)。結(jié)果均證實(shí)UBE技術(shù)在治療腰椎管狹窄癥有較好的臨床效果。見表2。按改良的Macnab評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，其中優(yōu)19例，良7例，可4例，優(yōu)良率為86.7%?；颊咴诮邮躑BE術(shù)后的腰椎CT 片示 L3/4 右側(cè)部分椎板切除，術(shù)后MRI與術(shù)前對(duì)比示椎管管徑明顯擴(kuò)大，腦脊液通暢，術(shù)后間歇性跛行癥狀明顯緩解，見圖1。

表 2 腰椎椎管狹窄癥患者手術(shù)前后腰腿痛VAS及ODI評(píng)分的比較

a：術(shù)前MRI矢狀位；b：術(shù)前MRI橫斷面； c、術(shù)前CT橫斷面；d：術(shù)后MRI矢狀位；e：術(shù)后MRI橫斷面; f:術(shù)后CT 橫斷面

3 討 論

腰椎管狹窄癥的手術(shù)治療目的主要是對(duì)“責(zé)任節(jié)段”進(jìn)行徹底減壓，使得受壓迫的脊髓及神經(jīng)根得到有效松解，同時(shí)盡可能少的破壞脊柱整體的穩(wěn)定性，從而達(dá)到緩解患者癥狀的目的。臨床上常用的全椎板切除術(shù)具有減壓充分，操作空間大，視野清楚的優(yōu)點(diǎn)，但也存在損傷大，手術(shù)時(shí)間長、后期易出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)或滑脫等缺點(diǎn)[5-6]，因而部分患者需同時(shí)行脊柱內(nèi)固定融合術(shù)，延長了手術(shù)時(shí)間，增加了患者的費(fèi)用等缺點(diǎn)。不僅如此，隨著全球老齡化問題日益嚴(yán)重，腰椎管狹窄癥的發(fā)病年齡呈高齡趨勢(shì)，多數(shù)患者患有不同程度骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松癥會(huì)影響螺釘?shù)陌殉至?，容易造成螺釘松?dòng)、融合器下沉、假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥出現(xiàn)[11]，因此在治療腰椎管狹窄癥手術(shù)方式的選擇上應(yīng)盡量遵循精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化、簡(jiǎn)單化的原則。

UBE可通過椎板間入路或者經(jīng)椎間孔入路完成中央椎管減壓、雙側(cè)神經(jīng)根及側(cè)隱窩減壓以及進(jìn)行椎體間植骨融合等操作，以椎板間入路最為常見[9, 12]。本研究中所有患者均行椎板間隙入路完成單側(cè)入路雙側(cè)減壓操作，無論是處理同側(cè)還是對(duì)側(cè)狹窄，充分借助半套管通道來保護(hù)脊髓及神經(jīng)結(jié)構(gòu)，避免操作時(shí)對(duì)其造成損傷。在處理減壓的順序方面，先處理同側(cè)的椎板上下緣骨皮質(zhì)及椎板間隙后方，充分顯露同側(cè)黃韌帶起止部，先保留其完整性起到保護(hù)同側(cè)硬脊膜及神經(jīng)根的目的，高速磨鉆處理棘突基底部及對(duì)側(cè)椎板下方骨質(zhì)，磨除范圍至對(duì)側(cè)上位關(guān)節(jié)腹側(cè)及側(cè)影窩，越頂處理對(duì)側(cè)黃韌帶，磨除增生的骨性關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腹側(cè)以擴(kuò)大椎間孔，去除對(duì)側(cè)增厚的黃韌帶及擴(kuò)大側(cè)影窩達(dá)到對(duì)側(cè)的徹底減壓，最后行同側(cè)硬脊膜及對(duì)應(yīng)神經(jīng)根的徹底減壓。本研究臨床隨訪結(jié)果顯示手術(shù)前后患者的腰腿痛VAS、JOA、ODI評(píng)分等指標(biāo)均得到顯著改善，術(shù)前、術(shù)后責(zé)任間隙的CT及MRI對(duì)比提示狹窄椎管的有效管徑面積明顯擴(kuò)大，術(shù)后Macnab評(píng)價(jià)優(yōu)良率達(dá)86.7%，充分驗(yàn)證了其良好的臨床療效。在治療過程中我們體會(huì)到UBE技術(shù)即是將傳統(tǒng)開放性手術(shù)在關(guān)節(jié)鏡的監(jiān)視下完成，具有明顯微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，較單通道技術(shù)相比也具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)：①在同側(cè)建立兩個(gè)通道，自多裂肌間隙進(jìn)入直達(dá)椎板及椎板間隙，避免了過度損傷椎旁肌肉，以防止肌肉萎縮以及椎旁肌的失神經(jīng)支配[13]；②使用關(guān)節(jié)鏡鏡頭及傳統(tǒng)的減壓器械操作即可，無需購置專門的孔鏡設(shè)備，減少科室成本支出；③工作通道置入傳統(tǒng)的開放手術(shù)操作器械，只需要適應(yīng)內(nèi)鏡下視野即可，明顯提高手術(shù)效率及節(jié)約手術(shù)時(shí)間，同時(shí)降低了學(xué)習(xí)曲線和技術(shù)難度；④也可降低術(shù)后類脊髓高壓綜合征的發(fā)病機(jī)率。眾所周知，類脊髓高壓綜合征是脊髓功能受損的一種綜合征，其具體機(jī)制不明，主要表現(xiàn)為脊髓損傷的癥狀，文獻(xiàn)報(bào)道單通道操作出現(xiàn)此類并發(fā)癥的發(fā)生率約為0.93%-2%[14-15]，其原因可能由于長時(shí)間正壓灌注及局部麻醉或體位有關(guān)。雙通道內(nèi)鏡進(jìn)出水口更多，術(shù)腔壓力穩(wěn)定，對(duì)脊髓基本不產(chǎn)生高壓，目前我們開展近百例UBE手術(shù)，目前未發(fā)現(xiàn)類脊髓高壓綜合征情況，同時(shí)文獻(xiàn)報(bào)告分析總結(jié)雙通道內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥文獻(xiàn)中，797例患者中也未報(bào)出現(xiàn)1例此類并發(fā)癥[16]。

總之，UBE技術(shù)應(yīng)用于治療腰椎管狹窄癥中具有較為滿意的療效，尤其是對(duì)于年齡較大，合并骨質(zhì)疏松及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的腰椎管狹窄癥患者，提供了一種微創(chuàng)化、簡(jiǎn)單化的新手段。此外，本項(xiàng)研究為回顧性分析，樣本數(shù)較小，因此我們期待多中心的、大樣本、多病種、RCT的前瞻性研究對(duì)比以進(jìn)一步驗(yàn)證UBE技術(shù)療效性。