改良外治法治療蝮蛇咬傷肢體腫痛療效觀察及對(duì)炎性因子水平的影響*

張?jiān)噬辏瑒⒑＜t，龔旭初

(南京中醫(yī)藥大學(xué)南通附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226000)

蝮蛇毒為神經(jīng)毒、血循毒及各種毒酶等的混合毒素，蝮蛇咬傷后病情進(jìn)展快，治療不當(dāng)極易致殘或臟器功能損害甚至衰竭死亡。關(guān)于蝮蛇咬傷的治療，積極保護(hù)重要臟器、搶救生命固然重要，但保障肢體功能的康復(fù)、恢復(fù)勞動(dòng)力亦不容忽視。蝮蛇咬傷后合理外治法的盡早應(yīng)用能減少毒素吸收，減輕中毒癥狀，降低并發(fā)癥的發(fā)生，因此外治方法在蝮蛇咬傷治療中占據(jù)著重要的地位。筆者于2019年6月～2020年10月期間運(yùn)用改良外治法治療蝮蛇咬傷，觀察其對(duì)傷肢腫脹疼痛的治療效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年6月～2020年10月間符合納入標(biāo)準(zhǔn)的本院120例蝮蛇咬傷住院患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組60例。試驗(yàn)組中，男27例，女33例；平均年齡(56.35±11.36)歲；平均病程8.26 h。對(duì)照組中，男22例，女38例；平均年齡(58.44±10.78)歲；平均病程7.58 h。兩組患者性別、年齡、病程長(zhǎng)短、病情等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2016版《毒蛇咬傷中醫(yī)診療方案專(zhuān)家共識(shí)》[1]及《中國(guó)毒蛇學(xué)》[2]評(píng)定。并參照《蛇傷急救學(xué)組毒蛇咬傷的臨床分型及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[3]將病情分為輕、重、危型。輕型：蝮蛇咬傷后無(wú)明顯臟器功能損害者；重型:蝮蛇咬傷后出現(xiàn)臟器功能損害者；危型:蝮蛇咬傷后伴有臟器功能衰竭者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡在18歲～70歲之間；符合蝮蛇咬傷的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且屬輕型者；傷后24 h內(nèi)入院；入院前未經(jīng)外治方法治療者；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患方自愿受試，簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病病情不穩(wěn)定者；原有基礎(chǔ)疾病引起肢體腫痛及潰瘍創(chuàng)面對(duì)治療及療效判斷有干擾者；有凝血功能障礙、血小板減少癥等存在切開(kāi)或穿刺禁忌者；重危型蝮蛇咬傷患者；抗蝮蛇毒血清速發(fā)型過(guò)敏或七葉一枝花酊外搽、中藥熏洗、紅光照射等外治方法過(guò)敏者；不能配合治療、治療資料缺失等影響療效判斷者。

2 治療方法

2.1 常規(guī)治療

兩組患者均接受常規(guī)治療，參照《黃家駟外科學(xué)》[4]制定如下：0.9 %氯化鈉或5 %葡萄糖注射液500 mL+抗蝮蛇毒血清6 000 u(6 000 u/支，上海賽倫生物技術(shù)有限公司，批號(hào)：20190104)，靜脈滴注，1次(如血清過(guò)敏，予脫敏療法處理)；馬破傷風(fēng)免疫球蛋白1 500 iu(1 500 iu/支，上海賽倫生物技術(shù)有限公司，批號(hào)：20190406)，肌注，1次，皮試陰性后(如皮試陽(yáng)性，予脫敏注射)；抗生素：0.9 %氯化鈉注射液100 mL+注射用頭孢尼西鈉1.0 g(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：19070931)，靜脈滴注，每日1次；0.9 %氯化鈉500 mL注射液+左氧氟沙星注射液0.4 g(0.1 g/支，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號(hào)：19060121)，靜脈滴注，每日1次，療程6 d。

2.2 對(duì)照組

根據(jù)2010年國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司《22個(gè)專(zhuān)業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案：蝮蛇咬傷診療方案》制定。①擴(kuò)創(chuàng)排毒：咬傷處碘附消毒，沿齒痕縱行或十字切開(kāi)1 cm～1.5 cm，深達(dá)皮下，過(guò)氧化氫反復(fù)沖洗，以破壞局部毒素，無(wú)菌敷料包扎，隔日換藥；②刺絡(luò)拔罐：患肢腫脹明顯咬傷處碘附消毒，以9號(hào)針局部點(diǎn)刺3下～10下，深度約0.5 cm～1 cm，再將大小適宜的玻璃罐吸拔于點(diǎn)刺部位，留罐15 min，每日1次，直至拔不出滲出液、腫脹消退為標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 試驗(yàn)組

①傷口局部處理：常規(guī)消毒傷處，如有張力性血水皰予以挑破，雷佛努爾紗條覆蓋包扎，隔日換藥1次；②八風(fēng)八邪穿刺排毒:入院后于手指蹼間(八邪穴)或足趾蹼間(八風(fēng)穴)予0.1 % 利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，以無(wú)菌三棱針與皮膚平行刺入約 2 cm～3 cm，患肢自然下垂，自近心端向遠(yuǎn)心端持續(xù)逐步擠壓15 min 以排出毒液，無(wú)菌敷料包扎切口，每日換藥；③七葉一枝花酊外搽:乃本院院內(nèi)制劑，七葉一枝花與70 %酒精以3∶7比例浸泡2個(gè)月，提取浸泡液，外搽于患肢腫痛明顯處，避開(kāi)創(chuàng)面及穿刺傷口，每2 h 1次；④紅光照射：于傷肢腫痛最明顯處進(jìn)行照射(深圳普門(mén)科技有限公司Cazliong紅光治療儀，型號(hào)Carnation-86)，每次20 min，每日早晚各1次。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 傷肢腫脹疼痛程度

分別于治療前、治療后3 d、6 d，對(duì)兩組患者傷肢腫脹疼痛情況進(jìn)行觀察記錄；腫脹程度：于患者傷肢腫脹最明顯處做標(biāo)記，皮尺測(cè)量該處周徑，同時(shí)測(cè)量健肢該處周徑，數(shù)值單位：mm，計(jì)算兩者的差值；疼痛程度：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法，對(duì)患者傷肢疼痛進(jìn)行主觀評(píng)分，0分～10分表示傷肢疼痛程度，0分表示無(wú)痛，10分表示劇烈疼痛、難以忍受，記錄分值情況。

3.1.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)

檢測(cè)治療前及治療后6 d患者白細(xì)胞(WBC)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、中性粒細(xì)胞比率(N %)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平的變化；檢測(cè)方法：采用無(wú)菌非抗凝試管，分別于治療前及治療后6 d清晨空腹抽取患者靜脈血4 mL，3 000 r/min 離心15 min后分離留取血清，置于-80 ℃冰箱保存待用；采用免疫透射比濁法檢測(cè)血清中WBC、CRP、N %水平，用CRP試劑盒(武漢明德生物科技有限公司)使用奧林巴斯2700全自動(dòng)生化分析儀自動(dòng)檢測(cè)；酶聯(lián)免疫吸附分析法(ELISA)檢測(cè)白介素-6(IL-6、)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)質(zhì)量濃度，均參照試劑盒(武漢博士德生物工程有限公司)說(shuō)明書(shū)操作，按要求分別在各酶標(biāo)包被孔中加入5個(gè)不同濃度的標(biāo)準(zhǔn)液和待測(cè)血清，每孔加入酶標(biāo)試劑浴溫60 min，后立即將整板酶標(biāo)包被孔置入DEM-3型自動(dòng)洗板機(jī)上沖洗干凈，分別加入顯色劑、終止液，使用BIO-RAD 680型酶標(biāo)儀檢測(cè)OD值，根據(jù)5個(gè)不同濃度標(biāo)準(zhǔn)品所對(duì)應(yīng)的OD值，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，OD值為橫坐標(biāo)，對(duì)照品質(zhì)量濃度為縱坐標(biāo)，計(jì)算樣本中IL-6、TNF-α的質(zhì)量濃度。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后傷肢腫脹疼痛程度比較

治療前兩組傷肢腫脹疼痛無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性；與治療前比較，對(duì)照組在治療后3 d時(shí)，傷肢腫脹疼痛程度無(wú)顯著性差異，治療后6 d時(shí)有顯著性差異(P<0.05)；試驗(yàn)組在治療后3 d時(shí)，傷肢腫脹疼痛程度即有顯著性差異(P<0.05)，在治療后6 d時(shí)有非常顯著性差異(P<0.01)；與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組治療后3 d、治療后6 d傷肢腫脹疼痛程度均有顯著性差異(P<0.05)。可見(jiàn)，在緩解傷肢腫脹疼痛方面，試驗(yàn)組較對(duì)照組更快，效果更明顯。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后不同時(shí)點(diǎn)傷肢腫脹疼痛程度比較

3.3.2 治療前后兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

治療前兩組WBC、N %、CRP、IL-6、TNF-α水平無(wú)差異(P>0.05)，具有可比性；與治療前比較，兩組治療后WBC、N %、CRP、IL-6、TNF-α水平均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但試驗(yàn)組各指標(biāo)有非常顯著性差異(P<0.01)；治療后6 d，試驗(yàn)組各指標(biāo)較對(duì)照組有顯著性差異(P<0.05)，提示試驗(yàn)組在降低WBC、N %、CRP、IL-6、TNF-α水平方面，較對(duì)照組效果更明顯。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后CRP、TNF-α、IL-6水平比較

4 討 論

蝮蛇咬傷的治療要重視內(nèi)外合治，無(wú)論內(nèi)治或外治，均應(yīng)遵循解毒排毒，促毒外泄，防毒內(nèi)入的基本原則，使毒去而正安[5]。對(duì)于蝮蛇咬傷所致的疼痛腫脹，外治法是常用方法，而且是不可或缺的[6]。我院蛇傷科由著名蛇傷專(zhuān)家季德勝老先生創(chuàng)建于20世紀(jì)五六十年代，經(jīng)過(guò)60 a的發(fā)展，目前蛇傷專(zhuān)科已建設(shè)成為國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專(zhuān)科，每年500例左右的住院病例，使專(zhuān)科在救治蝮蛇咬傷方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立了中西醫(yī)結(jié)合排毒解毒法治療蝮蛇咬傷的學(xué)術(shù)思想，基于這一治療思想，專(zhuān)科對(duì)外治法的改良作出了較多的嘗試與探討。本研究從蝮蛇咬傷改良外治法的臨床需求出發(fā)，并以其為試驗(yàn)組，選取蝮蛇咬傷肢體腫痛患者為觀察對(duì)象，旨在通過(guò)臨床觀察評(píng)價(jià)其在緩解傷肢腫痛、減輕炎癥反應(yīng)方面的治療作用，為其臨床的應(yīng)用提供理論支撐。

試驗(yàn)組所采用改良外治法主要以八風(fēng)八邪穿刺排毒、七葉一枝花酊外搽、紅光照射等為主。八風(fēng)八邪兩穴屬經(jīng)外奇穴，針刺可調(diào)和局部氣血、通經(jīng)活絡(luò)止痛[7～8]，主治毒蛇咬傷及手背、足跗腫痛諸病癥[9]，臨床多采用針刺或切開(kāi)減壓方法[10～11]。蝮蛇咬傷后，八風(fēng)八邪穿刺排毒法的及早運(yùn)用，能給邪以出路，減少毒素繼續(xù)吸收，阻止或延緩病情進(jìn)展[12]。筆者既往研究發(fā)現(xiàn)，八風(fēng)八邪穿刺排毒法可以減少5-HT、組胺的釋放，降低外周血CRP、TNF-α、IL-6水平，較普通局部切開(kāi)擴(kuò)創(chuàng)能夠加速傷肢腫脹的消退，這與八風(fēng)八邪兩穴的經(jīng)外奇穴特殊身份，以及所處部位神經(jīng)、血管、淋巴管、肌腱的集中解剖分布有密切關(guān)系[13]。七葉一枝花性苦微寒，具有清熱解毒、消腫止痛的功效[14]，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，其提取物重樓皂苷、植物甾醇，具有抗炎、抗氧化、保護(hù)血管內(nèi)皮、止血等作用[15]。七葉一枝花有效成分能被70 %乙醇更好地析出，所以我院將季德勝老先生的七葉一枝花藥酒改制成清熱解毒、消腫止痛功效更佳的七葉一枝花酊劑，在緩解局部腫痛、改善肢體功能的同時(shí)，亦有助于解全身之毒。紅光治療可以降低炎癥部位五羥色胺水平、促炎和致痛細(xì)胞因子IL-1β、PGE2的表達(dá)，同時(shí)可以激活免疫系統(tǒng)、增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的酯酶水平和白細(xì)胞的吞噬功能，發(fā)揮抗炎、消腫、鎮(zhèn)痛的作用[16、18]；還可通過(guò)光化學(xué)酶促反應(yīng)，加速細(xì)胞新陳代謝，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)組織再生[17]，因此紅光治療已廣泛應(yīng)用于臨床各種原因引起的炎癥和疼痛性疾病的治療[18]。筆者等[19～20]研究亦證實(shí)采用七葉一枝花酊聯(lián)合紅光能夠快速緩解蝮蛇咬傷肢體腫脹疼痛癥狀，并能明顯減少五羥色胺、組胺的釋放，較快地降低外周血CRP、IL-6、TNF-α水平，進(jìn)而更快緩解全身炎癥反應(yīng)。本研究觀察發(fā)現(xiàn)，與治療前比較，試驗(yàn)組在治療后3 d時(shí)，傷肢腫脹疼痛程度即有明顯差異(P<0.05)，在治療后6 d時(shí)有非常顯著性差異(P<0.01)，兩組治療后WBC、N %、CRP、IL-6、TNF-α水平均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但試驗(yàn)組各指標(biāo)有極顯著性差異(P<0.01)；與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組治療后傷肢腫脹疼痛程度、WBC、N %、CRP、IL-6、TNF-α水平均有顯著性差異(P<0.05)?？梢?jiàn)，在緩解傷肢腫脹疼痛、降低WBC、N %、CRP、IL-6、TNF-α水平方面，試驗(yàn)組采用的改良外治法較對(duì)照組傳統(tǒng)外治法效果更快、更明顯。

綜上所述，以八風(fēng)八邪穿刺排毒、七葉一枝花酊外搽、紅光照射等為主的改良外治法正是在排毒解毒的治療理念下發(fā)揮其快速緩解蝮蛇咬傷肢體腫痛癥狀、減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)的治療作用，療效肯定，值得臨床應(yīng)用。