口腔神經(jīng)肌肉訓練法對社區(qū)老年衰弱患者吞咽障礙功能康復的效果

我國目前已全面進入老齡化社會，2020年第七次全國人口普查結(jié)果顯示：我國60歲及以上老年人口為26402萬人，占18.7%，其中65歲及以上老年人口為19064萬人，占13.5%

，而社區(qū)老年人衰弱的發(fā)生率為6.9%～14.9%

，衰弱不僅嚴重影響的老年人生活自理能力，還會給社會和家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔。隨著年齡的增加，老年衰弱患者唇部閉合不完全、口腔及舌部肌肉力量進行性下降、進食和咀嚼運動受到影響，再加上疾病和藥物等因素的影響容易導致吞咽障礙的發(fā)生。吞咽障礙分為口咽吞咽障礙和食管吞咽障礙，兩者相比口咽障礙發(fā)生率更高，其并發(fā)癥更嚴重。據(jù)調(diào)查顯示：社區(qū)老年人吞咽障礙的發(fā)生率高達13～22%

。吞咽障礙引起營養(yǎng)不良、吸入性肺炎、窒息等嚴重并發(fā)癥是最常見的死亡原因

?？谇簧窠?jīng)肌肉訓練是基于機體中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性與修復能力，通過刺激口腔內(nèi)膜向腦干和大腦皮層輸入感覺信號，促使相關的感覺-運動神經(jīng)元和病變神經(jīng)末梢形成新的傳導通路，重新建立起運動反射弧，以促進患者唇部閉合、增強舌肌推動力

。國外學者將此康復方法應用于老年吞咽困難和腦卒中吞咽障礙患者中，可促進其吞咽功能，改善生活質(zhì)量

。在國內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)此康復方法的相關研究。因此，本研究采用口腔神經(jīng)肌肉訓練法對衰弱合并吞咽功能障礙的社區(qū)老年人進行干預，并取得良好效果，報道如下。

中國在農(nóng)業(yè)支持與保護的法治化建設上與發(fā)達國家相比仍舊顯得不足，主要表現(xiàn)在兩個方面：第一，在法律支持上明顯不足。中國制定的一些農(nóng)業(yè)保護政策和支持制度并沒有相應的法律法規(guī)保障，而歐美等發(fā)達國家在這方面卻具有完善的法規(guī)作為支持。第二，國外等發(fā)達國家在政策制定上較為精細，對支持資金的管理較為規(guī)范，而中國在資金的管理上仍舊顯得較為粗狂，影響到農(nóng)業(yè)支持資金的落實。因此中國應當從這兩方面入手，借鑒國外經(jīng)驗，不斷對農(nóng)業(yè)支持與保護政策做出改進和完善。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6～12月本社區(qū)因衰弱后首次出現(xiàn)吞咽障礙的老年患者285例納入本研究。納入標準：年齡≥65歲；Fried量表評估為衰弱狀態(tài)

；洼田飲水試驗分級在3級及以上，能夠咽下食物者

；神志清楚，理解并知情同意者。排除標準：合并嚴重心、肝、腎等重要器官功能不全者；有中、重度認知障礙者；不愿參加研究者。剔除標準：干預期間同時接受其他吞咽障礙治療方法者；干預中途自行退出、失訪或死亡的患者。將符合納入標準的116例老年患者，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各58例，在獲得我院醫(yī)學倫理委員會的批準下，均簽署知情同意書。2組研究對象大部分可經(jīng)口腔進食，其中，觀察組重度吞咽障礙2例，中度吞咽障礙48例，輕度吞咽障礙8例；對照組重度吞咽障礙3例，中度吞咽障礙50例，輕度吞咽障礙5例；2組患者在年齡、性別、文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。見表1。

1.2 方法 本醫(yī)院下屬設置了31家社康中心(站)，其中有15家社康中心配置了數(shù)字減影X線拍片機。在完成老年患者所有常規(guī)體檢項目后，通過數(shù)字減影X線拍片機進行吞咽造影檢查，判斷患者吞咽障礙發(fā)生在哪個時期，有無誤吸的風險，同時也可用于評價康復訓練后吞咽功能恢復情況。吞咽造影檢查考慮到患者的配合度，此檢查只用于干預后2組患者吞咽功能恢復情況比較。采用Fried衰弱量表進行評估老年衰弱狀態(tài)；采用洼田飲水試驗進行評估吞咽障礙嚴重程度，3級為輕度；4級為中度；5級為重度。觀察組采用口腔神經(jīng)肌肉訓練法進行干預，對照組采用常規(guī)的吞咽功能康復訓練法進行干預，時間共6個月。

1.2.1 對照組 采用常規(guī)吞咽功能康復訓練法，包括基礎訓練和攝食訓練，由社區(qū)護士對患者及家屬進行統(tǒng)一培訓和指導。①基礎訓練：a.腮部訓練：囑患者閉嘴、鼓腮，持續(xù)5s后松弛，重復5～10次：b.唇部訓練：指導患者縮唇吹氣球，吸氣后法“wu”、“yi”等音；c.舌部訓練：作伸、縮、上下、左右擺動等練習，各維持5s，重復5～10次；d.下頜、面部及頰部運動：囑患者張大嘴，維持5s，放松，將下頜左右移動，維持5s后放松，重復5～10次，或做夸張咀嚼動作，重復5～10次，每日3次。②攝食訓練：a,攝食體位：進食時根據(jù)病情選擇坐位或半臥位，可有效預防誤吸的發(fā)生

；b.食物選擇：根據(jù)患者飲食習慣和吞咽障礙嚴重程度，選擇合適的食物；c.喂食方法：將食團放在患者健側(cè)舌后部或頰部，從1～4ml開始，成人每次最大進食量不超過300ml；空吞咽：每次進食完后，再做幾次空吞咽動作，使食團完全吞下。③定期隨訪：干預時間共6個月，社區(qū)護士在干預1～3個月后，每2周定期隨訪1次；干預4～6個月后，每月定期隨訪1次。了解患者訓練情況和飲食情況。

1.2.2 觀察組 在對照組干預的基礎上，進行口腔神經(jīng)肌肉訓練，具體實施方法如下：①準備階段：社區(qū)護士先與患者及家屬建立良好的信任關系，預約每天干預的具體時間及地點；向他們講解并演示口腔神經(jīng)肌肉訓練的目的和具體方法；發(fā)放口腔神經(jīng)肌肉訓練手冊，采用圖文并茂，便于患者居家練習。②實施階段：由社區(qū)護士一對一個性化指導患者訓練，囑患者取坐位，身體和頭部保持直立，將唇肌訓練器外形置于其緊閉的嘴唇后面，指導患者水平方向拉動帶繩，頂住唇檔逐漸增加的水平拉力，堅持5～10s，同時保持嘴唇緊閉，每天在飯前鍛煉，每次鍛煉3遍，每次10～15min。在訓練過程中，嚴密觀察患者的意識狀態(tài)，囑其頭和軀干要保持直立，嘴唇閉合，若患者在訓練期間出現(xiàn)意識不清或不自主地咳嗽時，可暫停訓練，必要時聯(lián)系醫(yī)院進行上門評估。若患者不能自行握住唇肌訓練裝置，可指導其家屬協(xié)助進行。具體操作方法見圖1。③隨訪階段：干預時間共6個月，其中干預1～3個月，每2周定期隨訪1次；干預4～6個月后，每月定期隨訪1次。了解患者訓練情況，并告知患者和家屬可隨時電話或微信咨詢，以便及時解決出現(xiàn)的問題。鼓勵患者堅持訓練，并做好訓練記錄，對參與訓練次數(shù)多的患者給予獎勵。

最后，相關部門分工協(xié)作、緊密配合，全盤掌管課題資金的使用。應由科管科負責監(jiān)督檢查課題實施執(zhí)行情況；項目負責人每季度召開會議，向財務科、科管科匯報項目經(jīng)費使用情況及項目進展情況；財務科根據(jù)課題預算表和決算表、財務項目支出表、財務原始憑證、固定資產(chǎn)臺賬、公共實驗室的實物資產(chǎn)、科管科的課題結(jié)題驗收材料，全程監(jiān)管課題經(jīng)費使用情況。

2.2 干預前后2組患者營養(yǎng)狀況評分的比較 干預前2組患者營養(yǎng)狀況比較差異無統(tǒng)計學意義，干預6個月后，2組營養(yǎng)正常率均較治療前明顯提高(

<0.01)，且觀察組明顯高于對照組(

<0.01)。見表3。

2 結(jié)果

2.3 干預前后3組老年患者Fried評分比較 干預前2組Fried評分比較差異無統(tǒng)計學意義，干預6個月后，觀察組Fried評分較治療前及對照組明顯降低(

<0.05)，對照組僅體重下降及疲乏評分明顯低于治療前(

<0.05)。見表4。

1.3 評定標準 干預前后分別對2組患者的吞咽功能、營養(yǎng)狀況、衰弱狀態(tài)和生活質(zhì)量進行比較，具體評價方法如下。①吞咽障礙程度評分(VGF)

：比較2組治療前后的VGF評分，該評分表由口腔期、咽喉期、誤咽程度3個維度組成，共13個條目，滿分10分，分數(shù)越高說明吞咽功能恢復越好。②微營養(yǎng)評定量表(Mini Nutritional Assessment short form,MNA-SF)

：該量表包含7個條目，共14分；12～14分表示營養(yǎng)正常，8～11分表示營養(yǎng)不良風險，0～7分表示營養(yǎng)不良。③Fried衰弱量表

：該量表包括：非自主體量下降、行走速度減慢、握力下降、軀體活動降低、自訴疲乏5項指標，每項為1分，其中Fried評分=0分為無衰弱；1分≤Fried 評分≤2分為衰弱前期；Fried 評分≥3分為衰弱。④吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(swallowing-related quality of life ,SWAL-QOL)

：該量表由心理負擔、癥狀頻率、食物選擇、進食時間、進食意愿、恐懼、語言交流、社會功能、心理健康、疲勞、睡眠11個維度，44 個條目組成，采用Likert 5級評分，得分越高代表生活質(zhì)量越好。

2.1 干預前后2組患者VGF評分的比較 干預前2組患者VGF評分比較差異無統(tǒng)計學意義，干預6個月后，2組VGF評分均較治療前明顯提高(

<0.01)，且觀察組明顯高于對照組(

<0.01)。見表2。

吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和(或)功能受損，不能安全、有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過程

。隨著年齡的增加，老年人易發(fā)生肌肉組織減少和結(jié)締組織彈性下降，吞咽速度下降，咀嚼功能降低、唾液分泌減少、口腔黏膜萎縮、神經(jīng)末梢反射減弱等退行性改變，再加上疾病、藥物、食物性狀、精神心理等因素更容易發(fā)生吞咽障礙

。有研究表明

：年齡大于65歲老年人群中吞咽障礙發(fā)生率為30%～40%，而社區(qū)衰弱老年人中吞咽障礙的發(fā)生率高達25.82%，衰弱是一種重要的老年綜合征，其特征是生理儲備能力下降，導致機體易損性增加和抗應激能力減退

。充足的營養(yǎng)是維持人體正常機能運行的基本條件，隨著年齡的增長，老年人的肌肉質(zhì)量和功能喪失易發(fā)生肌少癥，從而影響口腔咀嚼運動能力；營養(yǎng)不良是衰弱發(fā)生、發(fā)展的重要生物學機制。老年人25-羥維生素D<50nmol/L可增加衰弱的發(fā)生率。國內(nèi)外多項研究均表明

：營養(yǎng)不良與吞咽障礙及衰弱具有密切相關性，改善吞咽功能，補充充足的營養(yǎng)可延緩老年人衰弱狀態(tài)，降低死亡率。

3 討論

2.4 干預前后2組患者SWAL-QOL評分比較 干預前2組患者SWAL-QOL評分比較差異無統(tǒng)計學意義，干預6個月后，2組SWAL-QOL評分均較治療前明顯提高(

<0.05)，且觀察組明顯高于對照組(

<0.01)。見表5。

很快就開學了，扒鍋街的孩子只有那一座學?？扇?，劉佳他爸在學校門口教育他不要跟同學學壞了，我知道他這是在拐彎末角地說我呢，不過我不怕，等他一走，我立刻拉著劉佳去玩了。

第二個步驟則在全班進行交流與展示。經(jīng)過各小組相繼進行匯報各自探究成果的前提下，結(jié)合全班學生的探究成果進行分析、整理、討論，得出全面科學的結(jié)論或解釋，讓大家獲得更為豐富多樣的科學研究成果，使得成果共享、資源共享。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過突觸的調(diào)整與功能重組，具有一定的可塑性與修復能力?？谇簧窠?jīng)肌肉訓練法是一種新型的吞咽康復方法，可提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，其機制將唇肌訓練器械放在嘴唇后面，通過刺激口腔內(nèi)膜向腦干和大腦皮層輸入感覺信號，促使相關的感覺-運動神經(jīng)元和病變神經(jīng)末梢形成新的傳導通路，重新建立起運動反射弧，以促進患者吞咽功能的恢復

。本研究運用此康復方法進行干預6個月后，結(jié)果顯示：觀察組患者吞咽功能改善情況，營養(yǎng)狀況改善率，F(xiàn)ried衰弱評分和SWAL-QOL總分以及各維度評分均顯著高于對照組。說明口腔神經(jīng)肌肉訓練法和傳統(tǒng)的吞咽康復訓練方法均可促進老年吞咽障礙功能恢復，但口腔神經(jīng)肌肉訓練法對社區(qū)衰弱老年吞咽障礙患者的生活質(zhì)量更具有優(yōu)越性?？谇簧窠?jīng)肌肉訓練法不僅促進老年吞咽障礙患者的吞咽功能康復，改善營養(yǎng)不良狀況，還可改善衰弱狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量。本研究與Patricia等

研究結(jié)果相似?？谇簧窠?jīng)肌肉訓練法通過刺激大腦吞咽中樞神經(jīng)系統(tǒng)，促使吞咽相關的運動神經(jīng)元，促進患者吞咽功能的恢復等

。另外，唇肌訓練器置于患者緊閉的嘴唇后面，指導頂住逐漸增加水平拉力，保持訓練器不被拉出嘴唇，此訓練方法可加強面部、口腔、舌部等肌肉協(xié)調(diào)作用，預防吞咽運動相關肌群的萎縮，提高吞咽反射的靈活性，進而改善衰弱老年患者吞咽功能。

吞咽障礙是老年綜合征之一，衰弱與吞咽障礙和營養(yǎng)不良有一定的相關性。隨著年齡的增加，社區(qū)老年衰弱人群康復需求及任務會更加迫切，亟待社區(qū)護理人員積極參與和發(fā)揮作用，對社區(qū)老年人早期進行衰弱篩查，對存在吞咽障礙的老年衰弱患者，及時進行康復干預和延續(xù)性護理。建議采用一種安全、方便、快捷的康復治療方法，不僅提高其治療依從性，還可有效改善吞咽功能和營養(yǎng)狀況，延緩衰弱狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量。

[1] 第七次全國人口普查主要數(shù)據(jù)公布人口總量保持平穩(wěn)增長[J].西北人口,2021,42(3):127-128.

[2] 王曉媛,闞庭,趙諾,等.衰弱老年人的功能康復研究進展及對康復護理實踐的啟示[J].中華老年多器官疾病雜志,2020,19(9):703-708.

[3] Chang CI,Chan DC,Kuo KN,et al. Prevalence and correlates of geriatric frailty in a northern Taiwan community. [J].J Formos Med Assoc,2011,110(4):247-257.

[4] 余靜雅,高靜,柏丁兮,等.成都市社區(qū)老年人衰弱現(xiàn)狀與影響因素[J].中國老年學雜志,2021,41(9):1972-1977.

[5] 汪晨晨,謝暉,蔡維維.社區(qū)老年人衰弱及其影響因素分析[J].中華全科醫(yī)學,2021,19(4):625-627，683.

[6] 支夢佳,王田田,洪曉露,等.北京市社區(qū)老年人吞咽障礙發(fā)生現(xiàn)狀及其危險因素研究[J].護理管理雜志,2019,19(11):834-838.

[7] 顧怡雯,舒錦.表面肌電生物反饋與神經(jīng)肌肉電刺激對腦卒中吞咽障礙療效及生活質(zhì)量的影響[J].中國康復,2021,36(10):599-603.

[8] Patricia H,Mary H,Per W,,et al.Effects of oral neuromuscular training on swallowing dysfunction among older people in intermediate care-a cluster randomised,controlled trial.[J].Age & Ageing, 2019,48(4):533-540.

[9] Hgglund P,Hgg M,Jghagen E L,et al.Oral neuromuscular training in patients with dysphagia after stroke:a prospective,randomized,open-label study with blinded evaluators[J].BMC Neurology,2020,20(1):405-415.

[10] 賈淑利,董碧蓉.《亞太區(qū)老年衰弱管理臨床實踐指南》解讀[J].中國康復醫(yī)學雜志,2020,35(5):609-612.

[11] 張蒙蒙,孫潔,陳偉,等.咽反射功能對洼田飲水試驗評估吞咽障礙準確性的影響[J].中國康復,2020,35(10):529-531.

[12] 常紅,趙潔,田思穎.基于飲食性狀改變的卒中吞咽障礙患者口進食管理的研究進展[J].中國護理管理,2020,20(3):334-337.

[13] 方向陽,陳清,侯原平,等.社區(qū)老年人衰弱相關因素[J].中國老年學雜志,2019,39(2):467-470.

[14] 郝秋奎,李峻,董碧蓉,等.老年患者衰弱評估與干預中國專家共識[J].中華老年醫(yī)學雜志,2017,36(3):251-256.

[15] 賴小星,薄琳,朱宏偉,等.老年吞咽障礙患者的生活質(zhì)量及其影響因素[J].中國康復理論與實踐,2020,26(11):1263-1268.

[16] 中國吞咽障礙康復評估與治療專家共識組.中國吞咽障礙評估與治療專家共識(2017年版)[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志,2018,40(1):1-10.

[17] Aslam M,Vaezi M F.Dysphagia in the elderly[J].Gastroenterology & Hepatology,2013, 9(12):784-795.

[18] Rofes L,Arreola V,Almirall J,et al.Diagnosis and Management of Oropharyngeal Dysphagia and Its Nutritional and Respiratory Complications in the Elderly[J].Gastroenterol Res Pract,2011:1403-1414.

[19] Yilmaz O, Aykent B, Kucukdagli P,et al (2019) Frailty is associated with multimorbidities due to decreased physical reserve independent of age. Eur J Intern Med. 2019,3(61):12-13.

[20] Morley JE,Vellas B, Kan GA,et al.Frailty consensus:a call to action[J].J Am Med DirAssoc,2013,14(6):392-397．

[21] 奚興,郭桂芳.非藥物干預改善社區(qū)老年人衰弱狀況的研究進展[J].中國護理管理,2016,16(11):1461-1465.

[22] 齊琲,張振香,王永利,等.老年腦卒中住院患者吞咽體驗與衰弱和營養(yǎng)狀況的相關性[J].中國康復理論與實踐,2020,26(11):1269-1274.

[23] 孫詠虹,吳冰潔.豐富康復訓練與神經(jīng)可塑性[J].中國康復理論與實踐,2010,16(7):635-637.

[24] Ertekin C,Aydogdu I.Neurophysiology of swallowing.Clin Neurophysiol.2003,114(12):2226-2244.

[25] Franzen T,Tibbling L I,Hgg M K.Oral neuromuscular training relieves hernia-related dysphagia and GERD symptoms as effectively in obese as in non-obese patients[J].Acta Oto-Laryngologica,2019,138(11):1-5.

[26] H?gg M,Tibbling L.Long standing effect and outcome differences of palatal plate and oral screen training on stroke-related dysphagia.[J].Open Rehabilitation Journal,2013,6(1):35-42.

[27] 司馬振奮,龔劍秋,馬蘭.間歇經(jīng)口管飼法對腦卒中后吞咽障礙患者營養(yǎng)狀況及情緒狀態(tài)的影響[J].中國康復,2021,36(7):405-408.

[28] 翟雨婷,張建薇.老年衰弱病人吞咽功能障礙的針對性護理效果觀察[J].全科護理,2019,17(10):1208-1210.

[29] 魏媛.吞咽器官功能訓練對社區(qū)居家老年吞咽障礙患者的適宜性評價研究[D].福建醫(yī)科大學,2018.