虛擬情景互動(dòng)訓(xùn)練對(duì)注意障礙腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的影響

腦卒中患者發(fā)病后留有不同程度的功能障礙

。認(rèn)知障礙可導(dǎo)致患者注意力、判斷力、記憶力和交流能力等退化，其中注意障礙的存在不易被察覺(jué)，患者在進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)易出現(xiàn)走神、呼應(yīng)延遲、訓(xùn)練緩慢等表現(xiàn)，降低了患者學(xué)習(xí)能力和工作效率

。認(rèn)知功能障礙和肢體功能障礙往往合并出現(xiàn)，因此如何提高注意障礙腦卒中偏癱患者的康復(fù)訓(xùn)練效率，是臨床研究的熱點(diǎn)。虛擬現(xiàn)實(shí)(virtual reality, VR)技術(shù)近年來(lái)逐漸應(yīng)用于康復(fù)領(lǐng)域

，患者在虛擬場(chǎng)景中不斷重復(fù)進(jìn)行有效的訓(xùn)練，可提高功能鍛煉的效果

。研究表明，VR訓(xùn)練可使患者上肢運(yùn)動(dòng)功能顯著改善

，對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)有極大幫助

。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)包多種不同的設(shè)備，本研究采用虛擬場(chǎng)景互動(dòng)訓(xùn)練(Virtual Scenario Interactive Training)。本研究旨觀察虛擬場(chǎng)景互動(dòng)訓(xùn)練與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合應(yīng)用，對(duì)腦卒中伴注意障礙的偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的影響，同時(shí)觀察其對(duì)注意力的改善效果，為提高腦卒中偏癱患者治療效率和精準(zhǔn)高效康復(fù)提供臨床依據(jù)。

它是一個(gè)時(shí)間段的專題組畫，鄭軍里為求得創(chuàng)作的系列性，在畫面的尺寸上是有所統(tǒng)一和控制。在不大的畫面中處處皆有游跡所到。鄭軍里有過(guò)硬的筆頭能力，造型和筆墨都如此，所以在一個(gè)新環(huán)境和新視覺(jué)里，即能爆發(fā)出信手拈來(lái)的輕松感和創(chuàng)造力，這種創(chuàng)造有很多的神來(lái)和趣味。這種神來(lái)和趣味在畫甘南的這批畫里依然有和暢的表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月～2018年12月在北京友誼醫(yī)院康復(fù)科、神經(jīng)內(nèi)科住院及門診治療的腦卒中患者60例，均符合1995年全國(guó)第4次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)病，病程3個(gè)月內(nèi)；年齡30～80歲，生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清楚，可配合研究；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment, MoCA)評(píng)分20～26分，其中“注意”評(píng)分≤2分；患側(cè)上肢徒手肌力評(píng)定(Manual Muscle Testing, MMT)結(jié)果≥2級(jí)；患側(cè)上肢肌張力改良的Ashworth分級(jí)(Modified Ashworth Scale, MAS)≤2級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：老年癡呆，有嚴(yán)重行為問(wèn)題或精神錯(cuò)亂者；嚴(yán)重認(rèn)知障礙(MoCA<20分)，不能配合訓(xùn)練；各種疾病致上肢關(guān)節(jié)直接損傷導(dǎo)致的疼痛、活動(dòng)受限；伴有心、肺、肝、腎等重要器官衰竭、惡性腫瘤、病情不穩(wěn)定者。有明顯視聽障礙。剔除或脫落標(biāo)準(zhǔn)：患者在試驗(yàn)過(guò)程中突然嚴(yán)重并發(fā)癥；腦血管疾病復(fù)發(fā)；患者在試驗(yàn)過(guò)程中因各種原因出院或轉(zhuǎn)院導(dǎo)致無(wú)法繼續(xù)試驗(yàn)；患者家屬或患者本人不愿繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)。所有患者均簽署知情同意書。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，批件號(hào)：2015-P2-092-01。 本研究為單盲隨機(jī)非藥物干預(yù)臨床試驗(yàn)。將所有入組患者編號(hào)，采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件生成的隨機(jī)數(shù)列進(jìn)行隨機(jī)分組。樣本量計(jì)算α(檢驗(yàn)水準(zhǔn))=0.05,1-β(檢驗(yàn)效能)=0.9，采用研究所需的樣本量計(jì)算公式算得結(jié)果，觀察組30例、對(duì)照組30例。2組患者的年齡、性別、病程、偏癱側(cè)等一般資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表1。

1.2 方法 2組所有患者均接受物理因子治療和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。物理因子治療包括三項(xiàng)，每項(xiàng)每次20min，每日1次，每周5d，共4周；常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)照組每日40min，觀察組每日20min，所有患者的訓(xùn)練每日1次，每周5天，共4周。觀察組在上述訓(xùn)練同時(shí)還接受虛擬場(chǎng)景互動(dòng)訓(xùn)練，每次20min，每日1次，每周5d，共4周。所有患者每日訓(xùn)練總時(shí)長(zhǎng)均相同。

1.2.1 物理因子治療 ①神經(jīng)肌肉電刺激治療：刺激位點(diǎn)分別在斜方肌上部纖維；三角肌中束、后束；肱三頭肌及腕背伸肌，刺激強(qiáng)度為可引起肌肉收縮。②氣壓式循環(huán)治療：治療儀從患側(cè)肢體遠(yuǎn)端向近端施加單向壓力循環(huán)，壓力為50mmHg。③腦循環(huán)功能治療儀：頭戴式磁療帽包括5個(gè)磁塊和2個(gè)低頻電極，磁塊分別位于額頭，兩側(cè)太陽(yáng)穴和兩側(cè)枕骨后側(cè)，低頻電極置于兩側(cè)顳骨乳突。

1.2.2 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練 ①輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：輔助患者按正確運(yùn)動(dòng)模式進(jìn)行上肢不同方向伸展動(dòng)作，令患者在運(yùn)動(dòng)中跟隨治療師的力量適當(dāng)發(fā)力，避免強(qiáng)化異常運(yùn)動(dòng)模式及異常肌張力的升高。②促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)：針對(duì)患者運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)，采用Bobath療法等易化技術(shù)引導(dǎo)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)中輔助控制遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，強(qiáng)化近端關(guān)節(jié)的控制能力。③實(shí)物訓(xùn)練：借助滾筒、球等道具控制前臂，引導(dǎo)肩胛帶和上肢向前方伸展，使分離運(yùn)動(dòng)更充分。借助木釘?shù)鹊谰哂?xùn)練患者手指開合、對(duì)捏等動(dòng)作。④非患側(cè)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者充分利用非患側(cè)上肢進(jìn)行輔助活動(dòng)，在活動(dòng)中調(diào)整非患側(cè)上肢與軀干的對(duì)線關(guān)系。提高非患側(cè)肢體在日常生活動(dòng)作中的表現(xiàn)。

1.2.3 虛擬場(chǎng)景互動(dòng)訓(xùn)練 采用北京蝶和醫(yī)療科技有限公司Doctor Kinetic動(dòng)能醫(yī)生情景互動(dòng)系統(tǒng)(型號(hào)：DK-standard標(biāo)準(zhǔn)版)進(jìn)行虛擬場(chǎng)景互動(dòng)訓(xùn)練。首次訓(xùn)練前由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富主治醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)評(píng)定，根據(jù)評(píng)定結(jié)果選擇不同訓(xùn)練情景及運(yùn)動(dòng)模塊。患者在信號(hào)采集窗口前取坐位或立位，治療師根據(jù)評(píng)定結(jié)果設(shè)定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方，即選擇特定的訓(xùn)練動(dòng)作，并調(diào)整難易程度。訓(xùn)練任務(wù)難度等級(jí)越高，對(duì)患者動(dòng)作完成的要求越高。訓(xùn)練動(dòng)作包括：①基礎(chǔ)動(dòng)作，如肩部推舉、水平外旋、前屈外展、斜向外展/內(nèi)收、抱手上舉、手臂劃船等；②協(xié)調(diào)訓(xùn)練，如環(huán)繞動(dòng)作(8字、整圓、三角形等)、前伸夠取動(dòng)作等；③場(chǎng)景游戲，如切水果、射箭、拼圖等。訓(xùn)練開始后，即在顯示屏上呈現(xiàn)虛擬互動(dòng)環(huán)境畫面，畫面包括虛擬場(chǎng)景以及動(dòng)作提示符，同時(shí)播放游戲背景音樂(lè)及提示音，當(dāng)動(dòng)作完成正確時(shí)會(huì)播放鼓勵(lì)音效。訓(xùn)練中無(wú)實(shí)物操作，患者需根據(jù)屏幕上出現(xiàn)的任務(wù)要求完成相應(yīng)動(dòng)作。訓(xùn)練結(jié)束后，屏幕上即顯示本次任務(wù)的得分，患者可根據(jù)得分了解本次任務(wù)的完成度，并與前次訓(xùn)練進(jìn)行比較。患者可在虛擬場(chǎng)景互動(dòng)訓(xùn)練中完成上肢各關(guān)節(jié)多方向運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練形式和內(nèi)容相對(duì)傳統(tǒng)康復(fù)更具趣味性。

2011年，中海達(dá)各項(xiàng)業(yè)務(wù)全面提升。在國(guó)家部分基礎(chǔ)建設(shè)投資項(xiàng)目停工，行業(yè)受到較大影響的情況下，中海達(dá)高精度GNSS測(cè)量型產(chǎn)品仍然取得快速增長(zhǎng)，2011年實(shí)現(xiàn)營(yíng)業(yè)收入21042.61萬(wàn)元，比上年增長(zhǎng)27.70%。

1.3.5 改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index, MBI) 本研究選用MBI量表，評(píng)定包括10項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容，總分100分。

所有患者均完成了全部治療，研究過(guò)程中所有患者均未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，未發(fā)生任何嚴(yán)重不良事件，無(wú)剔除或脫落病例。研究結(jié)果顯示2組患者經(jīng)過(guò)4周治療，MoCA、FMA-UE、MAS、MBI、綜合反應(yīng)控制商及綜合注意力商評(píng)分均較治療前明顯提高(

<0.05)，且觀察組各項(xiàng)評(píng)分均較對(duì)照組提高(

<0.01)，見(jiàn)表2～7。

貴州魂：這是對(duì)貴州獨(dú)有的古生物化石的贊謂，雖已超出色彩的范圍，卻是貴州觀賞石資源中的特色品種，是貴州具有獨(dú)特性和唯一性的觀賞石資源，具有古生物生命演化的神韻，是許多博物館爭(zhēng)相收購(gòu)的鎮(zhèn)館之寶。貴州省古生物化石資源豐富，但急需加強(qiáng)保護(hù)和有效進(jìn)行開發(fā)利用。

1.3.3 運(yùn)動(dòng)評(píng)定量表(Motor Assessment Scale, MAS) 本研究采用MAS，該量表由8個(gè)功能活動(dòng)項(xiàng)目和1個(gè)肌張力的評(píng)定構(gòu)成，每個(gè)項(xiàng)目從0分～6分，共7個(gè)等級(jí)，6分為功能最佳。本研究選用第6項(xiàng)(上肢功能)、第7項(xiàng)(手部運(yùn)動(dòng))和第8項(xiàng)(手的精細(xì)功能)作為觀察指標(biāo)，總分18分。

1.3.2 Fugl-Meyer評(píng)定量表上肢部分(Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremity, FMA-UE) 本研究采用FMA-UE，共33項(xiàng)，最高總分66分。

1.3.4 試聽整合持續(xù)作業(yè)注意測(cè)試(Integrated Visual and Audio Continuous Performance Test, IVA-CPT) 測(cè)試共分4部分，均為電腦操作，包括測(cè)試前準(zhǔn)備、預(yù)測(cè)試、正式測(cè)試和恢復(fù)性測(cè)試。測(cè)試過(guò)程20min，測(cè)試中以圖像或聲音形式無(wú)序交替提示數(shù)字“1”和“2”，患者需在看到或聽到數(shù)字“1”時(shí)點(diǎn)擊鼠標(biāo)左鍵，遺漏或錯(cuò)誤的點(diǎn)擊將被軟件自動(dòng)記錄。測(cè)試包括16項(xiàng)內(nèi)容。本研究選用綜合反應(yīng)控制商、綜合注意力來(lái)評(píng)定注意力。

1.3.1 MoCA 從交替連線測(cè)驗(yàn)、視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、復(fù)述、延遲回憶和定向等11項(xiàng)內(nèi)容對(duì)人的8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域(包括注意、執(zhí)行、記憶、語(yǔ)言、思維、計(jì)算等)進(jìn)行評(píng)估，滿分30分。

由模態(tài)分析結(jié)果得知，影響構(gòu)件振動(dòng)特性的主要是低階模態(tài)，所以本文選取前6階固有模態(tài)。其前6階固有模態(tài)的頻率如表1所示。從分析結(jié)果中可以看出，其1階固態(tài)頻率為438.28Hz，而機(jī)器工作時(shí)穩(wěn)定轉(zhuǎn)速為2 000r/min即33.33Hz,達(dá)不到其一階固有頻率，更加達(dá)不到往后的更高階固有頻率，說(shuō)明經(jīng)編機(jī)正常作業(yè)時(shí)連桿架不會(huì)產(chǎn)生共振。

1.3 評(píng)定方法 本研究為單盲試驗(yàn)，觀察指標(biāo)的評(píng)定由專人負(fù)責(zé)，評(píng)定人員對(duì)患者的分組情況不知情。治療前及治療4周后對(duì)所有患者進(jìn)行評(píng)定，具體方法如下。

2 結(jié)果

文學(xué)作品在浩瀚的文獻(xiàn)中占有極其重要的地位，在大多數(shù)公共圖書館的館藏中也占有相當(dāng)大的比重。編目機(jī)構(gòu)在采用《中圖法》來(lái)組織處理文學(xué)作品的歸類時(shí)，歷來(lái)存在下列四個(gè)方面的問(wèn)題。

3 討論

本研究首次同時(shí)評(píng)價(jià)了患者上肢運(yùn)動(dòng)功能和注意力的改善。結(jié)果表明，虛擬場(chǎng)景互動(dòng)訓(xùn)練對(duì)伴注意障礙腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的提高有顯著療效，并能同時(shí)促進(jìn)患者注意障礙的恢復(fù)，療效顯著?；颊呓?jīng)過(guò)4周治療后，觀察組效果均優(yōu)于對(duì)照組。

VR所提供的虛擬場(chǎng)景互動(dòng)服務(wù)可以最大限度地利用現(xiàn)有資源和運(yùn)動(dòng)模式，通過(guò)互動(dòng)技術(shù)制定更有針對(duì)性的新治療策略

，可增加治療的趣味性以激勵(lì)患者積極參與訓(xùn)練

，被認(rèn)為是一種很有前途的腦卒中康復(fù)治療技術(shù)

。VR技術(shù)應(yīng)用于康復(fù)治療的作用機(jī)制主要為三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，即重復(fù)、反饋和動(dòng)機(jī)

。習(xí)得一項(xiàng)新技能需以重復(fù)為前提，并從重復(fù)中及時(shí)獲得反饋，患者即可獲得并維持繼續(xù)運(yùn)動(dòng)的動(dòng)機(jī)水平并更好地習(xí)得一項(xiàng)新技能

。虛擬場(chǎng)景互動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)提供了更豐富的重復(fù)性訓(xùn)練動(dòng)作，次數(shù)可達(dá)傳統(tǒng)手法訓(xùn)練數(shù)倍，這種單位時(shí)間內(nèi)高頻次的訓(xùn)練可引起神經(jīng)可塑性的改變，進(jìn)而影響大腦皮層的重組

。有研究在神經(jīng)可塑性機(jī)制的探討中表明，有針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)可以使大腦運(yùn)動(dòng)皮層興奮性增強(qiáng)，并影響軀體在腦部的映射區(qū)面積，這些運(yùn)動(dòng)所致的改變，使新的神經(jīng)突觸連接隨即出現(xiàn)動(dòng)作

。其他研究表明，健、患側(cè)共同參與的訓(xùn)練動(dòng)可使雙側(cè)皮層的激活區(qū)域均有增加，皮層興奮區(qū)域面積的增加與偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)呈正相關(guān)

。本研究中，觀察組患者在單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)行了多次反復(fù)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，并得到系統(tǒng)即時(shí)給予反饋，使患者高度集中注意力完成相關(guān)訓(xùn)練任務(wù)，繼而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)性的改變，使皮層激活區(qū)域增加，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能以及注意力的恢復(fù)。

傳統(tǒng)康復(fù)治療過(guò)程中，治療師通過(guò)專業(yè)手法、技術(shù)及各種理療設(shè)備糾正患者的異常運(yùn)動(dòng)模式、引導(dǎo)正確運(yùn)動(dòng)模式并幫助患者緩解異常感覺(jué)及疼痛等不適感

。偏癱患者上肢功能訓(xùn)練是康復(fù)治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一，目前可行的治療方法較多，但缺乏有針對(duì)性的特效治療手段

。傳統(tǒng)康復(fù)治療的訓(xùn)練過(guò)程較簡(jiǎn)單、枯燥，患者在訓(xùn)練中易出現(xiàn)疲勞和負(fù)面情緒，且注意力很難集中，以致康復(fù)訓(xùn)練的依從性和效果較差

。虛擬場(chǎng)景互動(dòng)訓(xùn)練可提供清晰的視覺(jué)和聽覺(jué)反饋，大量重復(fù)性的運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)神經(jīng)可塑性的變化，訓(xùn)練中的任務(wù)項(xiàng)目多需全身多部位肌肉參與，更利于運(yùn)動(dòng)功能以及協(xié)調(diào)性的恢復(fù)

。訓(xùn)練系統(tǒng)中的游戲更具趣味性，能夠調(diào)動(dòng)患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的興趣，提升訓(xùn)練的積極性

。

本研究中，觀察組訓(xùn)練效果優(yōu)于對(duì)照組，其原因可能為：①訓(xùn)練量的差異。觀察組患者訓(xùn)練中有固定的休息時(shí)長(zhǎng)，且在相同的治療時(shí)間內(nèi)，動(dòng)作重復(fù)次數(shù)遠(yuǎn)多于傳統(tǒng)手法治療；②對(duì)訓(xùn)練內(nèi)容掌握和理解的速度。在訓(xùn)練中，屏幕上模擬的場(chǎng)景直觀呈現(xiàn)了動(dòng)作提示要求，無(wú)需治療師解釋說(shuō)明即可馬上理解。訓(xùn)練系統(tǒng)在視覺(jué)和聽覺(jué)上提供了充分的反饋信息，使患者能在動(dòng)作完成前、后及時(shí)得到反饋；③訓(xùn)練興趣的差異?；?dòng)系統(tǒng)中的虛擬場(chǎng)景和部分訓(xùn)練方式在現(xiàn)實(shí)生活很難真實(shí)重現(xiàn)，如射箭、劃船等動(dòng)作。偏癱患者在訓(xùn)練中可充分感受運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的樂(lè)趣，在訓(xùn)練中完成任務(wù)時(shí)精力高度集中，甚至不感疲勞和枯燥；④注意力集中程度的差異。在單純注意力訓(xùn)練時(shí)，患者需完成一系列重復(fù)動(dòng)作并對(duì)視覺(jué)、聽覺(jué)等刺激做出相應(yīng)的反應(yīng)。虛擬場(chǎng)景互動(dòng)訓(xùn)練直接產(chǎn)生視覺(jué)、聽覺(jué)刺激，在上肢功能訓(xùn)練的同時(shí)，對(duì)注意力進(jìn)行直接訓(xùn)練，使患者的注意力更集中。

綜上所述，虛擬場(chǎng)景互動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)有顯著療效，在運(yùn)動(dòng)功能提高的同時(shí)還可有效改善患者的注意力，可顯著提高伴隨注意障礙的偏癱患者的治療效率。本研究存在一定的局限性，本研究未對(duì)患者的療效進(jìn)行長(zhǎng)期觀察，今后將對(duì)訓(xùn)練療效的遠(yuǎn)期效果做進(jìn)一步研究，逐步細(xì)化VR訓(xùn)練的治療強(qiáng)度以及訓(xùn)練方式，并對(duì)VR技術(shù)中涉及的其他訓(xùn)練設(shè)備及相關(guān)訓(xùn)練方法進(jìn)行研究，為精準(zhǔn)康復(fù)提供臨床依據(jù)。

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