四肢聯(lián)動訓(xùn)練對SCI患者軀體功能及心理控制源的影響

脊髓損傷(Spinal Cord Injury, SCI)為臨床上一種常見的致殘性疾病，常致四肢癱或截癱，使患者失去站立及行走的能力，從而降低生活質(zhì)量

。尤其在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展的今天，SCI患者的存活率顯著提升，這部分患者除患有原發(fā)疾病造成的功能障礙外，還飽受并發(fā)癥的折磨，影響患者的心理健康

。于他們而言，無論是康復(fù)的早期干預(yù)或慢性期的補償手段都是十分必要的

，康復(fù)訓(xùn)練治療因此成為了臨床研究的熱點與難點。近些年來，國內(nèi)外相繼研發(fā)出了康復(fù)訓(xùn)練機器人，在臨床上主要用于腦卒中偏癱患者的康復(fù)訓(xùn)練，而對于SCI造成的癱瘓，相關(guān)臨床研究報道較為少見

。我院采用四肢聯(lián)動訓(xùn)練儀用于SCI患者訓(xùn)練，療效滿意，報道如下。

冷凝集素是冷反應(yīng)抗紅細胞抗體,包括高效價冷凝集素和低效價冷凝集素兩種類型,兩者區(qū)分以“效價大于1/16”和“效價小于1/16”為依據(jù),低效價冷凝集素不具備臨床意義;高效價冷凝集素的作用溫度高達37℃,且大多數(shù)的冷凝集素增高患者均是由特定病理導(dǎo)致冷凝集素增高[1-3]。高效價冷凝集素會影響患者的血型鑒定、影響交叉配血,還可能使得同種異型抗體存在問題難以顯示于血液檢驗,進而影響血液檢查的臨床意義[4]。為探究冷凝集素對血型鑒定和交叉配血的干擾,制定解決干擾問題的策略,提升血液樣本檢驗的質(zhì)量,本實驗以我院收治的20例冷凝集素增高患者為實驗研究對象進行實驗研究,現(xiàn)將之報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年4月～2021年4月期間我院收治的40例SCI、損傷程度為D級的患者為研究對象。納入標準：所選對象SCI診斷均經(jīng)CT或MRI確診，且符合美國脊髓損傷委員會程度分級D級；脊柱穩(wěn)定性良好；四肢關(guān)節(jié)被動ROM基本正常；接受康復(fù)治療并自愿參與這個研究。排除標準：存在嚴重心肺疾病及血栓性疾病者；出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、骶尾部褥瘡、泌尿道感染等嚴重并發(fā)癥者；有嚴重四肢和軀干畸形或截肢者；不易控制的高血壓，嚴重體位性低血壓者。

（2）合適的移動媒介精準傳播。借助騰訊視頻、今日頭條、網(wǎng)易、航班管家、高鐵管家等Hero APP和優(yōu)質(zhì)APP選擇最佳媒體投放組合，以及hdtDXP程序化廣告營銷平臺向消費者精準投放主題廣告，實現(xiàn)有效宣傳[5]。

本研究經(jīng)過海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批通過(2020(科研)第(151)號)，且所有受試者均簽署知情同意書。40例隨機分為觀察組和對照組各20例，2組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異。見表1。

2.2 治療前后WISCI II、SCIM III評分比較 治療前，2組WISCI II及SCIM III評分比較無顯著性差異；治療2周后，2組WISCI II評分均較治療前明顯增加(均

<0.05)，且觀察組治療后WISCI II評分明顯高于對照組(

<0.05)、觀察組SCIM III評分較治療前明顯增加(

<0.05)，對照組SCIM III評分治療前后比較無顯著性差異。見表3。

本研究為隨機對照單盲非藥物干預(yù)臨床研究，探討四肢聯(lián)動訓(xùn)練對SCI患者軀體功能及心理控制源的影響。經(jīng)過2周的康復(fù)治療，患者大部分評估指標都較前好轉(zhuǎn)，這可能與患者的損傷程度輕有關(guān)，這類患者的運動訓(xùn)練可參與程度高，因此恢復(fù)速度及效果相對理想

。脊髓完全性損傷后，除了一些反射活動外，自主運動永久喪失，而不完全性SCI常常有一定程度的脊髓功能的恢復(fù)。研究報道

，引導(dǎo)不完全性SCI患者反復(fù)訓(xùn)練，可能會更大程度地發(fā)生脊髓軸突發(fā)芽生長。Thomas等

研究發(fā)現(xiàn)，運動訓(xùn)練能增加備用皮質(zhì)脊髓束通路功能，有助于SCI患者在幾個月后的運動功能恢復(fù)。Winchester等

研究發(fā)現(xiàn)：運動訓(xùn)練可以促進運動中心參與脊髓的可塑性。

1.3 評定標準 治療前及治療后2周對2組患者進行以下評定，由同一位康復(fù)治療師獨立完成并對其設(shè)盲。①脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標準(International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury，ISNCSCI)：從運動功能、感覺功能和損傷程度3個方面對患者進行評估

。運動功能評估上肢和下肢共10組關(guān)鍵肌，肌力0-5級分別對應(yīng)分值0-5分，上肢、下肢運動分數(shù)滿分均為50分，分數(shù)越高，功能越好；感覺功能包括輕觸覺和針刺覺，分別評估28對感覺關(guān)鍵點，感覺消失、異?；蛘７謩e對應(yīng)0、1、2分，輕觸覺、針刺覺滿分均為112分。運動及感覺功能分數(shù)越高，功能越好。②脊髓損傷步行指數(shù)Ⅱ(Walking Index For Spinal Cord Injury Ⅱ, WISCI Ⅱ)：以患者步行10m所需設(shè)備、支具和身體幫助為基礎(chǔ)，將步行能力分為21級，從0級“患者不能站立和步行”到20級“患者不需要設(shè)備、支具和幫助可以步行10米”，級別越高，步行能力越強

。③脊髓獨立性評定Ⅲ(Spinal Cord Independence Measure Ⅲ, SCIM Ⅲ)：適用于急慢性的SCI患者

，包含由易到難的17項個體日常生活活動，主要分為自我照顧、呼吸與括約肌管理、移動能力三部分，分值范圍分別為0～20分、0～40分、0～40分，總分為100分，分數(shù)越高，日常生活活動能力越強。④表面肌電：利用表面肌電(Surface Electromyography, sEMG) 采集軀干雙側(cè)胸段豎脊肌、腰段豎脊肌共4部分肌肉最大用力等長收縮時的肌電信號

，以均方根值(Root Mean Square, RMS)為指標檢測肌力大小

。采用表面肌電分析系統(tǒng)SA-7550收集肌電信號，用酒精拭去受試者皮膚表面油脂和皮屑，以患者俯臥位胸腰段豎脊肌靜息時肌電為起始。測試時，受試者根據(jù)測試者口令在俯臥位下行最大程度的軀干后伸，采集3次肌電信號以排除受試者對試驗的不熟悉或設(shè)備不靈敏所致的誤差。⑤多維度健康狀況心理控制源量表(Multidimensional Health Locus of Control，MHLC)：采用A表中文版對患者進行心理評估

，分別評出患者在3種控型的得分，其中內(nèi)控型、他控型、機遇控型各包含6項條目，各條目從“很不贊成”到“很贊成”分值對應(yīng)為1～6分。每個控型滿分36分，各控型累計得分最高者則為患者所屬類型。

2.1 治療前后ISNCSCI量表評估比較 治療前，2組ISNCSCI量表評分均無顯著性差異；治療2周后，2組下肢運動分數(shù)均較治療前明顯增大(

<0.05)、對照組輕觸覺分數(shù)較治療前明顯增大(

<0.05)，2組上肢運動、針刺覺分數(shù)較治療前無顯著性差異，觀察組輕觸覺分數(shù)較治療前無顯著性差異。見表2。

2 結(jié)果

如：“虍”部件楚簡帛文字通常作，《語叢》三組作，與齊國叔夷镈“虔”作之部件相同。又如：“性”在郭店楚簡中作“眚”(其它簡作“生”)，部件“生”中間均作橫劃，作?！墩Z叢》三組“生”中間橫劃寫作點畫，作與西周金文及齊、魯、中山王諸器等寫法相同。楚簡中“信”都是“言”在左，“千”在右，而《忠信之道》則恰好相反。郭店楚簡中字形的方位互換現(xiàn)象比較常見，更為突出的特點是齊系文字“信”所從的“言”部件上面無橫筆，作。而楚系簡帛中“言”部件均作?！吨倚胖馈分小靶拧弊鳎c齊魯系文字相同。

2.3 治療前后肌肉最大用力等長收縮時RMS值比較 治療前，2組左、右側(cè)胸段豎脊肌及左、右側(cè)腰段豎脊肌肌電數(shù)值比較無顯著性差異；治療2周后，2組左、右側(cè)胸段豎脊肌及左側(cè)腰段豎脊肌數(shù)值較治療前無顯著性差異，對照組右側(cè)腰段豎脊肌數(shù)值較治療前無顯著性差異，僅觀察組右側(cè)腰段豎脊肌數(shù)值較治療前明顯增大(

<0.05)。見表4。

本文研究結(jié)果顯示，觀察組和對照組的下肢運動功能均較治療前改善。SCI康復(fù)指南中明確指出受損的神經(jīng)經(jīng)過一定的功能訓(xùn)練可以發(fā)生功能重組，能逐步提高患者肌肉力量

。張繼榮等

也研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)的康復(fù)治療與肌力訓(xùn)練系統(tǒng)均可以促進不完全性SCI患者下肢運功功能的恢復(fù)。SCI患者通常會以被動訓(xùn)練或主被動訓(xùn)練展開四肢聯(lián)動治療，這是由SCI疾病的特點所決定的，即損傷平面以下的運動功能減退或消失。這就導(dǎo)致下肢無力踩動四肢聯(lián)動踏板時，只能相對將阻力或目標速度調(diào)小，使訓(xùn)練較為簡單，而此時上肢卻相對容易推拉四肢聯(lián)動把手，故上肢肌力無明顯進步，而下肢肌力整體好轉(zhuǎn)。在常規(guī)康復(fù)治療中，同樣也側(cè)重于訓(xùn)練相對無力的下肢，提升下肢的運動功能幫助患者改善步行能力

。本研究通過sEMG觀察到觀察組右側(cè)腰段豎脊肌RMS值較治療前有明顯增大，這可能是由于在行四肢聯(lián)動訓(xùn)練時，軀干需要旋轉(zhuǎn)和平衡且大多數(shù)患者是右利手，故右側(cè)軀干肌在此過程中參與較多，得到了較大鍛煉，而左側(cè)軀干肌可能由于訓(xùn)練中參與強度不夠及訓(xùn)練周期短，因此較治療前無顯著改變。這與王欣剛等

采用四肢聯(lián)動對SCI患者進行8周的康復(fù)訓(xùn)練，其腰部肌肉RMS值有顯著增加的結(jié)果是一致的。研究表明，對照組患者的輕觸覺功能較治療前有明顯好轉(zhuǎn)，這與諶德雄采用常規(guī)綜合康復(fù)治療胸腰段SCI并不全癱患者后，感覺分數(shù)增加的研究結(jié)果一致

在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練中，康復(fù)治療師會進行重復(fù)、多次的觸摸患者皮膚及輕叩肌腱或肌腹等感覺暗示及刺激，沖動傳入脊髓，引起患者肌肉收縮，幫助患者神經(jīng)恢復(fù)，使感覺運動功能進一步改善

。

3 討論

1.2 方法 ①對照組：所有患者采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括床上主動與被動運動訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、坐位與站位平衡訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、腰背肌與腹肌肌肉訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練。每日1次，每次40min，連續(xù)訓(xùn)練2周。 ②觀察組：所有患者采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練20min后，使用康復(fù)踏車SYC04-D06進行四肢聯(lián)動訓(xùn)練，選擇主被動模式。訓(xùn)練時，患者雙手需緊握把手，若手部肌肉無力，可借外部器具將手固定在把手上進行被動訓(xùn)練，由此鍛煉上肢的肌力和活動度?；颊咦悴亢痛笸刃璞M量與踏板平行，以便均衡訓(xùn)練下肢各肌群，故使用時家屬和治療師需及時調(diào)整患者姿勢，若需著重鍛煉某肌群，可進行姿勢調(diào)節(jié)。調(diào)整患者的軀干于直立位，囑咐其隨上下肢的運動而旋轉(zhuǎn)，當患者功能較好時，可適當增加難度，如增加阻力或提高目標速度等。每日1次，每次20min，連續(xù)訓(xùn)練2周。

2.4 治療前后MHLC評分比較 治療前，2組MHLC各控型評分無顯著性差異；治療2周后，觀察組機遇控型得分均較治療前及對照組明顯下降(

<0.05)，觀察組其余各項評分及對照組各項評分治療前后比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表5。

研究表明，觀察組患者步行能力較對照組有明顯提升，同時，日常生活能力明顯提高，這與吳霜等

的研究結(jié)果一致。相對常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，四肢聯(lián)動訓(xùn)練充分發(fā)揮患者雙上肢、腰背部殘存肌力的優(yōu)勢，通過反復(fù)節(jié)律性、交替性動作提高四肢及全身的協(xié)調(diào)性，腰腹部和骨盆是上下肢連接的橋梁，持續(xù)的抗重力收縮與運動可有效激活網(wǎng)狀脊髓束，增強核心肌群肌力

；同時下肢關(guān)節(jié)反復(fù)的擠壓-放松刺激，促使本體感覺的恢復(fù)，有助于改善步行時的運動控制；在進行四肢聯(lián)動訓(xùn)練時，整體運動也使得運動效率、運動耐力提升，加快SCI患者的新陳代謝，進一步訓(xùn)練其心肺功能

，提高了步行的持久度，最終步行功能改善。軀體功能的進步是日常生活活動能力提高的基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上再給予患者生活能力的訓(xùn)練和生活技巧的指導(dǎo)，是日常生活能力進一步提高的關(guān)鍵。

（2）學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性不高 城市經(jīng)濟學(xué)是跨學(xué)科的課程，城鄉(xiāng)規(guī)劃專業(yè)的學(xué)生幾乎零基礎(chǔ)。在教學(xué)過程中，由于學(xué)生沒有相關(guān)的基礎(chǔ)知識，對學(xué)習(xí)改課程的重要性了解不多，且課程也比較抽象，要求學(xué)生有較高的理解和記憶能力，大量的經(jīng)濟理論的講授使學(xué)生學(xué)習(xí)經(jīng)濟知識比較吃力，對城市經(jīng)濟學(xué)這門課程也不大感興趣。

Darviri等

指出對高血壓患者進行壓力管理與健康促進，可以有效改善機遇控型水平；王鳳琴等

對乳腺癌患者進行漸進性肌肉放松訓(xùn)練及腹式呼吸訓(xùn)練，可以改善患者機遇控型水平；朱娜等

對50例婦科腫瘤患者進行放松訓(xùn)練等干預(yù)手段，可有效改善機遇控型水平。研究表明，觀察組四肢聯(lián)動訓(xùn)練可有效改善SCI患者機遇控型水平。在心理控制源分型中，機遇控型的預(yù)后較差，因此，此類患者接受治療主動程度不佳。SCI帶來的功能障礙和并發(fā)癥是影響患者心理健康的重要因素

，通過主動的康復(fù)訓(xùn)練可以減少并發(fā)癥帶來的困擾及增強患者自信心，因而進行康復(fù)治療是十分必要的

。

綜上，通過四肢聯(lián)動訓(xùn)練可有效促進SCI患者康復(fù)，提高下肢運動能力、軀干功能、步行能力，改善日常生活活動能力及調(diào)整心理控制源傾向，可在臨床上推廣。本研究的不足之處在于對神經(jīng)功能的重塑與重復(fù)性康復(fù)治療的時間及劑量考慮不周全，下一步可以增加觀察時間及在對照組加上和觀察組同劑量的四肢聯(lián)動類似設(shè)備，優(yōu)化研究設(shè)計。

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