健脾利濕方對(duì)白兔骨筋膜室綜合征早期腫脹的影響*

張德生

河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008

骨筋膜室綜合征是指由于各種創(chuàng)傷、骨折、擠壓等原因?qū)е鹿?、骨間膜、肌間隔和肌筋膜所構(gòu)成的骨筋膜室室內(nèi)壓力驟然升高，毛細(xì)血管及微循環(huán)灌注減少，導(dǎo)致間隔室內(nèi)容物肌肉、神經(jīng)干及血管發(fā)生急性進(jìn)行性受壓缺血缺氧[1]，直至發(fā)生不可逆損傷等一系列癥狀。如果處理不及時(shí)，輕者出現(xiàn)肢體肌肉壞死、神經(jīng)損傷，重者會(huì)出現(xiàn)患肢功能障礙、殘疾、腎功能衰竭，乃至死亡。早期診斷和藥物治療是預(yù)防骨筋膜室綜合征的重點(diǎn)[2]，常用藥物有甘露醇、七葉皂苷鈉、地塞米松、維生素C等。有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)，快速靜脈滴注半量甘露醇容易引起電解質(zhì)紊亂，甚至可出現(xiàn)腎功能衰竭[3]。又有實(shí)驗(yàn)研究報(bào)道指出[4]，紅花注射液可降低局部過度氧化還原反應(yīng)，有效減輕兔小腿骨筋膜間隔綜合征的損傷。趙佳盛等[5]發(fā)現(xiàn)，桃紅四物湯可通過改善血液及微循環(huán)狀態(tài)治療早期筋膜間隔綜合征。筆者結(jié)合多年臨床實(shí)踐，認(rèn)為該病病機(jī)為血水互病，瘀血與痰濕并存，可加重津液代謝紊亂，故出現(xiàn)局部腫脹、張力性水皰、疼痛等臨床癥狀，臨床上采用健脾利濕方治療該病，取得一定臨床效果，這充分體現(xiàn) “治瘀先治水”“脾不運(yùn)則為水”的思路。本實(shí)驗(yàn)以健康大白兔為對(duì)象，研究健脾利濕方對(duì)白兔骨筋膜室綜合征的影響，為其臨床應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物選用健康大耳白兔普通級(jí)30只，購于河南康達(dá)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物有限公司，雌雄各半，體質(zhì)量(2.0±0.4) kg，于河南省中醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室喂養(yǎng)，自由進(jìn)食水，普通條形飼料喂養(yǎng)，全部動(dòng)物均在光線充足、通風(fēng)良好的同等環(huán)境和條件下單籠喂養(yǎng)，喂養(yǎng)許可證號(hào)：41001900000403。

1.2 實(shí)驗(yàn)藥物健脾利濕方由四君子和五苓散加減而成，具體藥物組成：太子參、茯苓、薏苡仁、白術(shù)、澤瀉、豬苓、澤蘭、雞血藤、三七粉等組成，生藥均符合《中華人民共和國藥典》規(guī)定，購自河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥房，由藥房藥劑室制備和儲(chǔ)藏備用，濃縮至含生藥8 g·mL-1備用。

1.3 試劑與儀器谷草轉(zhuǎn)氨酶測(cè)定試劑盒(中生北控生物科技股份有限公司，批號(hào)：92634072)、乳酸脫氫酶測(cè)定試劑盒(中生北控生物科技股份有限公司，批號(hào)：92536082)、磷酸激酶測(cè)定試劑盒(中生北控生物科技股份有限公司，批號(hào)：92834371)、水合氯醛(Solarbio，批號(hào)：421E021)、甲醛溶液(煙臺(tái)市雙雙化工有限公司，批號(hào)：20161001)、HE染色試劑盒(Solarbio)、無水乙醇(天津市致遠(yuǎn)化學(xué)試劑有限公司)、二甲苯(天津市東麗區(qū)華明街北于堡工業(yè)小區(qū) 批號(hào)：20161122)。

氣壓止血帶(上海匯豐醫(yī)療器械公司，QZ-1型)、血壓器(江蘇魚躍醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，型號(hào)2001-0089)、組織包埋盒(江蘇世案實(shí)驗(yàn)器材有限公司)、 HD-300型生物組織職能脫水機(jī)(湖北慧達(dá)儀器有限公司)、黏附載玻片(江蘇世泰實(shí)驗(yàn)器材有限公司)、靜脈穿刺針(佳康醫(yī)用器材有限公司)。

1.4 造模方法采用改良的AydinF止血帶法[6]對(duì)家兔行下肢骨筋膜室綜合征造模，具體方法：造模前兔禁食12 h，不限制飲水。將兔放入兔盒中，用體積分?jǐn)?shù)10%水合氯醛3.5 mL·kg-1腹腔注射至角膜反射消失，麻醉成功后將兔固定于專用固定臺(tái)，行下肢備皮，使用80 g·L-1硫化鈉酒精溶液對(duì)家兔下肢進(jìn)行脫毛，用手動(dòng)氣壓6 cm寬止血帶包繞兔小腿膝上，外用繃帶加壓包固，加壓至40 kPa，持續(xù)4 h后緩慢松解止血帶，肢體反應(yīng)性腫脹，建立肢體兔骨筋膜室綜合征動(dòng)物模型成功，實(shí)驗(yàn)時(shí)常規(guī)監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物生命體征，保證心功能良好，根據(jù)家兔情況每 2.5 h 續(xù)加補(bǔ)充水合氯醛約1.5 mL直至造模結(jié)束。

1.5 分組與給藥將健康白兔30只適應(yīng)性喂養(yǎng) 2 d 后，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為空白組10只和模型組20只?？瞻捉M不做灌胃處理，自由飲食水，觀察兔精神狀態(tài)，飲食情況，大小便情況。模型組按照“1.4”的造模方法進(jìn)行造模，造模成功后，將模型組分為健脾利濕組和模型對(duì)照組，每組各10只。健脾利濕組給予健脾利濕方灌胃，分別于1000和 1700 進(jìn)行灌胃，止血帶松解后立即給予1次灌胃，參考動(dòng)物實(shí)驗(yàn)學(xué)中動(dòng)物與人藥物劑量換算原則，劑量按照成年人體表面積計(jì)算為2.8 g·kg-1，灌胃量每次8 mL，相當(dāng)于生藥8 g。模型對(duì)照組給予 8 mL 生理鹽水灌胃。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 一般情況觀察所有動(dòng)物的精神狀態(tài)、食欲、活動(dòng)、尿量變化，并每周1次記錄動(dòng)物體質(zhì)量；取材時(shí)觀察下肢外觀及皮色皮溫變化。

1.6.2 下肢周徑于造模前及造模成功松解后 2 h、12 h、24 h、48 h、96 h、7 d 分別在各組動(dòng)物的下肢相同部位測(cè)量周徑(取造模側(cè)小腿腫脹最明顯處做標(biāo)記)，用細(xì)線環(huán)繞小腿周徑，再通過游標(biāo)卡尺測(cè)量細(xì)線長(zhǎng)度，測(cè)量3次，計(jì)算其平均值。

1.6.3 組織病理學(xué)實(shí)驗(yàn)完成，采用空氣栓塞法在耳緣靜脈快速注入空氣處死所有動(dòng)物，在無菌條件下同時(shí)取小腿脛前肌肉標(biāo)本，切開筋膜室，觀察大體病理，標(biāo)本切取后，經(jīng)質(zhì)量濃度10%福爾馬林緩沖液固定24 h后，再用乙醇做脫水處理，然后用二甲苯浸泡取代組織中的乙醇，將石蠟融化，把透明后的組織塊浸潤(rùn)形成蠟塊，將包埋的蠟塊做連續(xù)切片厚度5 μm，后行常規(guī)HE染色[7]，實(shí)驗(yàn)過程中對(duì)兔的處置符合動(dòng)物倫理學(xué)。

1.6.4 組織壓測(cè)定使用Whiteside針刺裝置監(jiān)測(cè)小腿間室內(nèi)壓，將普通汞柱血壓表連接三通管，三通之另兩端中一端連接普通針頭，另一端連接注射器，內(nèi)盛生理鹽水，將血壓表與被測(cè)肢體置于同一平面，針內(nèi)充滿鹽水，剛剛刺入脛前間室內(nèi)而不進(jìn)入肌組織中，將注射器抽20 mL空氣，推入時(shí)將鹽水注入，使針頭在間隙內(nèi)通暢而不被組織阻塞，汞柱即可顯示組織內(nèi)壓[8-10]。

1.6.5 尿量同等飼料及飲水條件下，全部動(dòng)物分別于造模前及造模成功松解后2 h、12 h、24 h、48 h、96 h、7 d等時(shí)間點(diǎn)觀察尿量變化，使用量杯記錄數(shù)量。收集尿量方法：相同濕度和溫度實(shí)驗(yàn)室環(huán)境，使用飼養(yǎng)籠中尿槽留置尿量，然后倒入量杯觀察記錄尿量數(shù)值變化。

2 結(jié)果

2.1 一般情況在實(shí)驗(yàn)全過程中模型組動(dòng)物精神欠佳，飲食、水量減少，糞、尿量減少，無動(dòng)物死亡；健脾利濕組動(dòng)物精神一般，飲食、水量尚可，糞便稀溏，無動(dòng)物死亡。取材時(shí)空白組動(dòng)物下肢無腫脹，皮色及皮溫正常；模型對(duì)照組動(dòng)物下肢腫脹逐漸明顯，皮膚顏色逐漸蒼白甚至發(fā)展到紫紺，皮膚溫度冰涼；健脾利濕組下肢逐漸腫脹，皮色逐漸蒼白，皮溫降低，其腫脹程度和皮色皮溫情況明顯輕于模型組。

2.2 各組白兔造模前后下肢周徑變化情況造模后各時(shí)間點(diǎn)，模型對(duì)照組下肢周徑大于空白組；造模后2 h、12 h、24 h、48 h、96 h，健脾利濕組下肢周徑大于空白組；造模后48 h、96 h、7 d，健脾利濕組下肢周徑大于模型對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 各組白兔造模前后下肢周徑變化情況 ±s，cm)

2.3 各組白兔造模前后組織內(nèi)壓比較造模后各時(shí)間點(diǎn)，健脾利濕組和模型對(duì)照組組織內(nèi)壓大于空白組；造模后96 h、7d，健脾利濕組組織內(nèi)壓大于模型對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 各組白兔造模前后組織內(nèi)壓比較 ±s，mm Hg)

2.4 各組白兔造模前后尿量變化造模后2 h、12 h、24 h，健脾利濕組尿量少于空白組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；造模前、造模后12 h、48 h、96 h、7 d，健脾利濕組尿量與模型對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 各組白兔造模前后尿量變化 ±s，mL·d-1)

2.5 各組白兔肌肉神經(jīng)病理變化肌肉變化：空白組健側(cè)肌纖維排列整齊，染色較均勻，組織間隙無明顯腫脹，無明顯炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)；模型對(duì)照組傷側(cè)骨骼肌細(xì)胞嚴(yán)重萎縮，壞死，玻璃樣變性，組織間質(zhì)纖維化，可見大量炎細(xì)胞；健脾利濕組傷側(cè)骨骼肌細(xì)胞腫脹破壞程度較模型組輕有炎細(xì)胞浸潤(rùn)，見圖1。神經(jīng)變化：空白組正常神經(jīng)纖維，細(xì)胞核狹長(zhǎng)呈波浪狀；模型對(duì)照組神經(jīng)細(xì)胞腫脹，胞漿淡染透亮，細(xì)胞核增大，核漿比增大；健脾利濕組神經(jīng)細(xì)胞水腫明顯減輕，胞核呈波浪狀，較模型對(duì)照組核染色變深，見圖2。

注：A：空白組；B：模型對(duì)照組；C：健脾利濕組圖1 各組白兔肌肉病理切片圖(HE染色，×100)

注：A：空白組；B：模型對(duì)照組；C：健脾利濕組圖2 各組白兔神經(jīng)病理切片圖(HE染色，×100)

3 討論

骨筋膜室綜合征是由于創(chuàng)傷、骨折等導(dǎo)致骨筋膜室內(nèi)壓急劇上升，造成神經(jīng)肌肉缺血，毛細(xì)血管滲透壓升高，使大量血漿和液體滲入肌肉和神經(jīng)、組織間隙，形成組織水腫，進(jìn)一步增高室內(nèi)壓，造成缺血-水腫惡性循環(huán)，缺血-再灌注后多核中性白細(xì)胞、氧自由基、腫瘤壞死因子、白細(xì)胞及烯類等均可使血漿外滲而致局部腫脹、疼痛、張力性水皰等[11]。中醫(yī)認(rèn)為，形成骨筋膜間室綜合征的直接原因是外部傷害，導(dǎo)致皮肉筋骨五臟六腑等破壞，損傷氣血及經(jīng)絡(luò)，且病理產(chǎn)物瘀血、痰濕能加重創(chuàng)傷、轉(zhuǎn)化為其他疾病，成為新的致病原因?；谥嗅t(yī)損傷和氣血的關(guān)系，《仁齋直指方論·卷之七·水飲方論》曰：“經(jīng)脈不行，血化為水，四肢紅腫，則曰血分，凡此等類，皆水氣之所由作也。”說明水血相互為患，密不可分。血水同源，血水同行，血水同病，指出損傷的臨床表現(xiàn)常常易出現(xiàn)血水同病，故而損傷不必專從血論，應(yīng)血水同治[12]。

基于“血水同治”的理論，筆者在臨床上以健脾利濕為治療原則治療該骨筋膜室綜合征，取得滿意臨床效果。筆者欲通過實(shí)驗(yàn)研究觀察健脾利濕方對(duì)兔骨筋膜室綜合征的影響，以期為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示，健脾利濕組較模型對(duì)照組、空白組在早期治療腫脹療效顯著，可通過降低組織內(nèi)壓力，增加尿量，從而減輕下肢腫脹程度，改善局部病理損傷程度。

血水同治之法，源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，成于《金匱要略》。傷科損傷，瘀血常為患，血瘀為患，故脈絡(luò)常不通；脈不通則水不行，故水停為患；水停則瘀血愈重。故臨床上治療骨傷疾患不可局限于活血化瘀之法，而應(yīng)以靈變處之。骨筋膜室綜合征的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致氣血津液代謝障礙，氣血失調(diào)，氣滯血瘀，瘀滯水阻，血水互結(jié)，阻滯經(jīng)脈，不通則痛。瘀血與水濕既是病理產(chǎn)物，又是重要致病因素，兩者互為因果，交相為患，水病而累血，血病而兼水[13]。“血不利則為水”“治瘀先治水”“水不利則為腫”，均指出血水同治、通利為治的重要性。氣為血帥，又能統(tǒng)水，氣行則血行，氣行則水消，氣隨血行，水隨氣行，氣虛推動(dòng)無力而聚留為腫。臨床多用復(fù)元活血湯、桃紅四物湯加減治療瘀血腫脹，再加入澤瀉、薏苡仁、三七等藥，可利水除濕消腫，將肌膚間滯留的血水，借助腎氣的氣化功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，疏導(dǎo)本已停滯的血水入膀胱，繼而排出體外，由此達(dá)到消腫祛瘀的目的。脾乃后天之本，脾主運(yùn)化水液，調(diào)節(jié)機(jī)體氣血津液代謝，若脾氣充足，氣行則水行，防止痰、濕、水、飲在體內(nèi)不正常停聚，可使水利濕化腫消[14]。臨證時(shí)選用茯苓、白術(shù)、薏苡仁[15]等健脾利濕藥物預(yù)防骨筋膜室綜合征，并作為術(shù)后輔助治療，效果明顯，這充分體現(xiàn)中醫(yī)“治瘀先治水”“脾不運(yùn)則為水”的思想。

健脾利濕方中太子參、茯苓、薏苡仁以益氣健脾利濕為君藥；白術(shù)、豬苓、澤瀉以健脾利濕消腫為臣藥；配以澤蘭利水兼活血，三七粉、雞血藤補(bǔ)血活血止血。諸藥合用，共奏益氣健脾、利濕、活血消腫之效。氣在全身運(yùn)行無處不到，氣為血帥，又能統(tǒng)水；氣行則血行，氣行則水消，氣隨血行，水隨氣行，氣虛推動(dòng)無力而聚留為腫，故首選以太子參[16]益氣健脾藥物為君藥既可祛邪，又可扶正，利水而不傷正氣。茯苓其味甘而淡，甘則能補(bǔ)，淡則能滲，藥性平和，為利水消腫之要藥[17]，可用治療寒熱虛實(shí)各種水腫，故為君藥；其次，方中大量使用利濕消腫藥物，因外傷導(dǎo)致脈絡(luò)破損，瘀血阻滯，水濕內(nèi)停，血水互阻為患，血水互病，應(yīng)以通利為治，利水可促進(jìn)活血，如白術(shù)[18]、豬苓、薏苡仁[19]、澤瀉[20]等均可健脾滲濕、利尿。白術(shù)、豬苓、澤瀉等為常用利尿劑[21]，澤瀉利水消飲、導(dǎo)濁下行；白術(shù)健脾利水；豬苓可調(diào)節(jié)機(jī)體水液代謝，利尿消腫，提高網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬能力，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，改善末梢循環(huán)等。方中妙用活血藥物，因血不利則為水，活血可促使利水消腫，澤蘭、三七[22]、雞血藤[23]等活血化瘀藥又促進(jìn)了局部瘀血的分解吸收，改善血液黏稠度，雞血藤有“祛瘀血，生新血”的功效，并稱之為“血分之圣藥”。

綜上所述，將自擬健脾利濕方運(yùn)用于白兔骨筋膜室綜合征，可降低組織內(nèi)壓力，增加尿量，從而減輕下肢腫脹程度，改善局部病理損傷程度。

(感謝孫永強(qiáng)老師對(duì)本文的指導(dǎo))