新版診療方案

霍思伊

3月15日晚，國家衛(wèi)健委正式發(fā)布了《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》，和此前一版相比，新版診療方案在輕癥處置、隔離管理、出院標(biāo)準(zhǔn)等方面都作出了重大調(diào)整。

就在當(dāng)天下午，國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制召開新聞發(fā)布會(huì)，國家衛(wèi)生健康委新聞發(fā)言人、宣傳司副司長米鋒指出，近期，我國多地多點(diǎn)發(fā)生本土聚集性疫情，主要為奧密克戎變異株，傳播快、隱匿性強(qiáng)。3月以來，疫情發(fā)生頻次明顯增加，感染人數(shù)快速增長，波及范圍不斷擴(kuò)大，已波及28個(gè)省份。疫情防控難度加大，防控形勢(shì)嚴(yán)峻復(fù)雜。

目前，核酸檢測(cè)仍是確診、出院的金標(biāo)準(zhǔn)。在核酸檢測(cè)中，如何確定一位患者是否核酸陽性，需要看的一個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)，就是Ct值。Ct值是局部病毒濃度高低、傳染性強(qiáng)弱的一個(gè)標(biāo)志，Ct值越高，就意味著患者體內(nèi)的病毒濃度越低，傳染性也就越低。

3月14日，國家衛(wèi)生健康委疾控局副局長、一級(jí)巡視員雷正龍?jiān)谛侣劙l(fā)布會(huì)上明確指出，專家綜合研判，目前我國的“外防輸入、內(nèi)防反彈”總策略和“動(dòng)態(tài)清零”總方針，在應(yīng)對(duì)奧密克戎疫情上是完全有效的，但由于奧密克戎隱匿性強(qiáng)、傳播快的特點(diǎn)，需要在應(yīng)對(duì)疫情的過程中，采取更早、更快、更嚴(yán)、更實(shí)的措施。

在此背景下，新版診療方案的出爐被視為應(yīng)對(duì)奧密克戎的“新招”。香港大學(xué)病毒學(xué)家金冬雁稱之為“以快打快”，他指出，新版方案是根據(jù)最新防疫形勢(shì)和實(shí)踐中面臨的問題，所進(jìn)行的針對(duì)性調(diào)整。

輕癥不再送入定點(diǎn)醫(yī)院

新版診療方案一個(gè)最大的變化，是對(duì)輕型病例實(shí)行集中隔離管理，而不再送至定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行治療。普通型、重型、危重型病例和有重型高危因素的病例照例送入定點(diǎn)醫(yī)院集中治療，其中重型、危重型病例應(yīng)當(dāng)盡早收入ICU治療，有高危因素且有重癥傾向的患者也宜收入ICU治療。

國家衛(wèi)健委官網(wǎng)指出，這次修改的背景是針對(duì)各地反映的“奧密克戎變異毒株患者以無癥狀感染者和輕型病例為主，大多不需要過多治療，全部收治到定點(diǎn)醫(yī)院會(huì)占用大量醫(yī)療資源”等意見，進(jìn)一步完善了病例分類收治措施。

金冬雁解釋說，奧密克戎感染的特點(diǎn)是以輕癥和無癥狀為主，如果把這些輕癥和無癥狀感染者都收入定點(diǎn)醫(yī)院的負(fù)壓病房，定點(diǎn)醫(yī)院根本無法承載這么多人，很快就會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療資源的擠兌，而那些真正需要治療的重癥病人卻無處可去。

他還表示，全社會(huì)還需要樹立一種理性的觀念，不要妖魔化新冠病毒，產(chǎn)生“新冠恐懼”，感染上之后，拼命要住進(jìn)醫(yī)院，從而造成醫(yī)療資源擠兌。面對(duì)奧密克戎的瘋狂傳播，“現(xiàn)在，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)保護(hù)市民的同時(shí)，市民也要保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二者是相輔相成的?！苯鸲銖?qiáng)調(diào)。

新版診療方案還對(duì)輕癥的隔離場所進(jìn)行了明確限定：要求該場所不能同時(shí)隔離入境人員、密切接觸者等人群。隔離管理期間應(yīng)做好對(duì)癥治療和病情監(jiān)測(cè)，如病情加重，應(yīng)轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院治療。

金冬雁指出，這點(diǎn)規(guī)定非常重要，必須對(duì)感染者和非感染者進(jìn)行分流，各自單獨(dú)進(jìn)行隔離。一旦有哪一環(huán)存在漏洞，很快就會(huì)造成人員之間的交叉?zhèn)鞑?，既包括隔離者之間，也很有可能涉及隔離場所的工作人員，比如醫(yī)護(hù)人員或保潔人員。

另外，他還指出，對(duì)于密接、疑似等非感染者的隔離場所管理，衛(wèi)生設(shè)備的到位非常重要，最好每個(gè)人都有單獨(dú)的衛(wèi)生設(shè)施。此外，要盡量避免和隔離場所內(nèi)其他人面對(duì)面接觸，而且在任何接觸的時(shí)候，雙方都不要摘下口罩。

不過，新版診療方案仍存在一些還有待明確的細(xì)節(jié)。根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第八版）》，對(duì)于無癥狀感染者，應(yīng)當(dāng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行集中隔離醫(yī)學(xué)觀察 14 天，原則上連續(xù) 2 次標(biāo)本核酸檢測(cè)呈陰性者（采樣時(shí)間至少間隔 24 小時(shí)）可解除集中隔離醫(yī)學(xué)觀察，核酸檢測(cè)仍為陽性且無相關(guān)臨床表現(xiàn)者需繼續(xù)集中隔離醫(yī)學(xué)觀察，在觀察期間連續(xù) 2 次核酸檢測(cè)陰性可解除集中隔離醫(yī)學(xué)觀察。但新版診療方案調(diào)整了分類收治措施后，當(dāng)輕癥已經(jīng)不需再收入定點(diǎn)醫(yī)院后，并沒有說明，無癥狀感染者的患者如何處置，“是和輕癥一起集中隔離，還是單獨(dú)隔離，或者允許他們居家隔離？這還有待進(jìn)一步明確?！苯鸲阏f。

出院標(biāo)準(zhǔn)降低

新版診療方案中，還有一個(gè)重大變化：降低了出院標(biāo)準(zhǔn)。

具體而言，在前一版方案中，對(duì)于解除隔離管理及出院標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定是：連續(xù)兩次呼吸道標(biāo)本核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間至少間隔24小時(shí)）。但在新版中，修改為：連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)N基因和ORF基因Ct值均≥35（熒光定量PCR方法，界限值為40，采樣時(shí)間至少間隔24小時(shí)），或連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性（熒光定量PCR方法，界限值低于35，采樣時(shí)間至少間隔24小時(shí)）。

這看起來只是一個(gè)技術(shù)指標(biāo)的細(xì)微調(diào)整，但其意義深遠(yuǎn)。目前，核酸檢測(cè)仍是確診、出院的金標(biāo)準(zhǔn)。在核酸檢測(cè)中，如何確定一位患者是否核酸陽性，需要看的一個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)，就是Ct值。Ct值是局部病毒濃度高低、傳染性強(qiáng)弱的一個(gè)標(biāo)志，Ct值越高，就意味著患者體內(nèi)的病毒濃度越低，傳染性也就越低。一般情況下，感染者的Ct值25～30之間比較常見，Ct值為20意味著病毒載量較高，在30以上傳染性較弱。

按以前的核酸檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，一般把陽性標(biāo)準(zhǔn)的Ct值上限定在了40，也就說，如果樣本中Ct值在0～40之間都算作陽性，40以上則是陰性。但研究表明，處于恢復(fù)期的感染者在核酸Ct值≥35時(shí)，幾乎不具備感染性，密切接觸者也未發(fā)現(xiàn)被感染的情況。

金冬雁指出，目前在國內(nèi)，核酸檢測(cè)仍然是確診、解除隔離以及出院的金標(biāo)準(zhǔn)，因此，在核酸陽性的界限設(shè)計(jì)上，需要合理且適度，如果太松，可能把一些有潛在傳染風(fēng)險(xiǎn)的人放歸到社區(qū)，但如果太嚴(yán)，將Ct值定得過高，易于將很多不具感染性的人確診和收治，不利于醫(yī)療資源的最大化利用。因此，在金冬雁看來，新版方案將Ct值上限從40降為35，比較合理。

針對(duì)奧密克戎，香港此前將Ct值下降到33，后來進(jìn)一步降到了30。

新版方案中縮短了解除隔離后的檢測(cè)周期，將上一版方案中“出院后繼續(xù)進(jìn)行14天隔離管理和健康狀況監(jiān)測(cè)”修改為“解除隔離管理或出院后繼續(xù)進(jìn)行7天居家健康監(jiān)測(cè)”。

金冬雁進(jìn)一步指出，從疫情管控方面，要想更好地“以快打快”，除了將Ct值下調(diào)以外，對(duì)輕癥的隔離期也可以適度縮短，因?yàn)閷?duì)奧密克戎毒株感染者而言，尤其是打過疫苗的人，病程從感染到康復(fù)基本為5天，隔離期也相應(yīng)地縮短。當(dāng)癥狀減輕，或連續(xù)兩天或三天抗原檢測(cè)為陰性時(shí)，就可以解除隔離。

聯(lián)合檢測(cè)與藥物

“以快打快”的另一個(gè)重要招數(shù)，就是聯(lián)合使用核酸檢測(cè)和抗原檢測(cè)。

繼3月11日國家衛(wèi)生健康委員會(huì)正式發(fā)布《關(guān)于印發(fā)新冠病毒抗原檢測(cè)應(yīng)用方案（試行）的通知》之后，新版診療方案也相應(yīng)地修改了診斷原則。規(guī)定：新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽性仍為確診的首要標(biāo)準(zhǔn)，但在核酸檢測(cè)基礎(chǔ)上，增加抗原檢測(cè)作為補(bǔ)充，進(jìn)一步提高病例早發(fā)現(xiàn)能力。同時(shí)要求疑似病例或抗原檢測(cè)結(jié)果為陽性者，立即進(jìn)行核酸檢測(cè)或閉環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行核酸檢測(cè)。

不過，在3月15日國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制的新聞會(huì)上，國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)中心副主任李金明特別強(qiáng)調(diào)，一般人群不要隨意做抗原檢測(cè)，抗原檢測(cè)應(yīng)該用在高風(fēng)險(xiǎn)、高流行率的聚集性感染的人群檢測(cè)。

這是否意味著在未來一段時(shí)間內(nèi)，家庭自檢不會(huì)真正放開？

金冬雁指出，抗原檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)在于，有助于我們盡快找出感染者，實(shí)現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早隔離”，可以作為核酸檢測(cè)的一種重要補(bǔ)缺和補(bǔ)漏手段，而且，抗原檢測(cè)的優(yōu)點(diǎn)是可以面向基層，甚至下到鎮(zhèn)和鄉(xiāng)，所以能更好地動(dòng)員各方力量。

但這主要針對(duì)疫情形成一定規(guī)模的情況，尤其像吉林這種整體疫情比較嚴(yán)重的局勢(shì)下，如果能把抗原和核酸結(jié)合，能夠起到更大的防疫效果。如果疫情本身并不嚴(yán)重，推廣大規(guī)模家庭自檢則沒有意義?！笆聦?shí)上，國家現(xiàn)在的這個(gè)表態(tài)也只是提供了指導(dǎo)性意見，是一種善意的提醒，讓大家不要恐慌性地一窩蜂去做抗原檢測(cè)。這個(gè)建議，主要還是基于當(dāng)下總體的疫情防控形勢(shì)?！彼f。

此外，金冬雁進(jìn)一步表示，隨著抗原檢測(cè)的推廣，下一步也要考慮如何設(shè)計(jì)出更加高效的抗原檢測(cè)方式，有幾點(diǎn)需要注意：首先，對(duì)于測(cè)出陽性但不上報(bào)的人員，如何監(jiān)管。除了純粹的家庭自檢以外，一個(gè)可以考慮的做法是，由單位來組織雇員進(jìn)行抗原檢測(cè)，如果雇員測(cè)出陽性后瞞報(bào)，會(huì)給予相應(yīng)的懲罰，雇主也可以采取一些方式對(duì)瞞報(bào)進(jìn)行監(jiān)管。尤其是在一些高風(fēng)險(xiǎn)的重點(diǎn)行業(yè)中，推行這種做法可以提高效率。其次，政府要做好抗原產(chǎn)品的質(zhì)控把關(guān)，盡可能減少不良產(chǎn)品在市場上的流通，緩解抗原檢測(cè)可能帶來的假陽性問題。

另外，在具體藥物治療上，新版診療方案加入了國家藥監(jiān)局新批準(zhǔn)的兩種新冠抗病毒藥物，分別是PF-07321332/利托那韋片（Paxlovid）和國產(chǎn)單克隆抗體（安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液）。

PF-07321332/利托那韋片（Paxlovid）即輝瑞新冠口服藥，今年2月12日，國家藥監(jiān)局以應(yīng)急審評(píng)審批的方式，附條件批準(zhǔn)了輝瑞（Pfizer）新冠病毒治療藥物奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝（Paxlovid）進(jìn)口注冊(cè)。這也是首款在中國獲批的進(jìn)口新冠口服藥。安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液則是騰盛博藥與清華大學(xué)共同研發(fā)的新冠單克隆抗體藥物，于2021年12月8日獲國家藥監(jiān)局應(yīng)急審評(píng)審批上市。此外，新版診療方案還對(duì)中醫(yī)治療內(nèi)容進(jìn)行了修訂完善。結(jié)合各地臨床救治經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)中醫(yī)非藥物療法應(yīng)用，增加了針灸治療內(nèi)容;結(jié)合兒童患者特點(diǎn)，增加兒童中醫(yī)治療相關(guān)內(nèi)容。

◎ 來源|中國新聞周刊