牛奶蛋白過(guò)敏的中醫(yī)證型分布探討

★ 郭彬 許增華（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；.江西省兒童醫(yī)院 南昌 330006）

牛奶蛋白過(guò)敏（CMPA）是由一種或幾種蛋白質(zhì)刺激機(jī)體產(chǎn)生的有害免疫反應(yīng)［1］。CMPA的發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)，全球嬰幼兒的發(fā)病率為1.9%～4.9%，而我國(guó)華南地區(qū)的一項(xiàng)關(guān)于嬰幼兒牛奶蛋白過(guò)敏的研究顯示患病率已達(dá)到2.69%［2］。CMPA根據(jù)其免疫機(jī)制，主要分為IgE介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)以及混合介導(dǎo)3種類型［3］。IgE介導(dǎo)的多為速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)，常在食入牛奶蛋白幾分鐘內(nèi)發(fā)作，具有明顯的個(gè)體差異和遺傳傾向。IgE介導(dǎo)的臨床癥狀主要表現(xiàn)在呼吸系統(tǒng)及皮膚，在消化系統(tǒng)常表現(xiàn)為腹瀉、嘔吐、反流、惡心及便秘等。而非IgE介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)則常在2～72 h發(fā)作，屬于遲發(fā)反應(yīng)，臨床癥狀主要表現(xiàn)在消化道，以食管炎、小腸結(jié)腸炎、直腸結(jié)腸炎多見(jiàn)。西醫(yī)治療牛奶蛋白過(guò)敏主要為飲食回避、母乳喂養(yǎng)。飲食回避患兒予以配方奶粉替代治療。配方奶粉缺點(diǎn)是口感欠佳，且價(jià)格較昂貴，患者依從性較差。目前西醫(yī)沒(méi)有其他有效的手段和方法，為從中醫(yī)尋找有效治療途徑，對(duì)CMPA患兒進(jìn)行中醫(yī)證型分布研究，現(xiàn)將CMPA的中醫(yī)證型的研究匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象來(lái)源 選取2019年7月—2020年7月在某三甲醫(yī)院消化科兒科門診及住院部就診的患兒。（1）年齡3～36個(gè)月；（2）性別不限；（3）混合喂養(yǎng)或純牛奶喂養(yǎng)，研究前未服用任何藥物；（4）病程1～3個(gè)月，就診時(shí)具有下列消化道臨床表現(xiàn)：嘔吐、腹瀉、便血、拒食、反流、便秘、腹痛、哭鬧不安、生長(zhǎng)發(fā)育延遲等胃腸道癥狀；（5）屬剔除標(biāo)準(zhǔn)者除外。全部病例均進(jìn)行臨床中醫(yī)證型分析，剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；（2）混合介導(dǎo)患者；（3）不能完成研究者；（4）牛奶蛋白過(guò)敏癥外尚有其他系統(tǒng)疾病及致病因素者。

1.2 方法

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合2013年中華兒科雜志《中國(guó)嬰幼兒牛奶蛋白過(guò)敏診治循證建議》［4］牛奶蛋白過(guò)敏癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，且牛奶回避、口服激發(fā)試驗(yàn)（OFC）陽(yáng)性［5］。（2）參照2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)兒科分會(huì)發(fā)布的《小兒泄瀉中醫(yī)診療指南》［6］中診療標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)方法入選對(duì)象診斷前均進(jìn)行癥狀積分記錄，并進(jìn)行辨證分析，證型診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《小兒泄瀉中醫(yī)診療指南》，由三位主任中醫(yī)師進(jìn)行，其中二位為臨床主任中醫(yī)師，一位為中醫(yī)基礎(chǔ)教研室教授、主任中醫(yī)師。辨證分析結(jié)果取至少其中二位以上中醫(yī)師辨證分析相同證型。辨證結(jié)果由專人保存。根據(jù)《中國(guó)嬰幼兒牛奶蛋白過(guò)敏診治循證建議》［4］牛奶蛋白過(guò)敏診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，且牛奶回避、口服激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性者為CMPA患兒。排除混合介導(dǎo)患兒，符合研究標(biāo)準(zhǔn)者共89例，其中IgE介導(dǎo)3例，其中男2例，女1例，年齡＜12個(gè)月者3例，12～36個(gè)月者0例；非IgE介導(dǎo)86例，其中男47例，女39例，年齡＜12個(gè)月者74例，12～36個(gè)月者12例。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件及Microsoft Office Excel運(yùn)算；對(duì)等級(jí)分組資料采用秩和檢驗(yàn)；相關(guān)性采用Spearman等級(jí)相關(guān)檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IgE介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)兩組病例在年齡、性別上比較 等級(jí)分組資料采用秩和檢驗(yàn)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。IgE介導(dǎo)組共3例，非IgE介導(dǎo)組共86例，可見(jiàn)本研究中CMPA多由非IgE介導(dǎo)。見(jiàn)表1。

表1 IgE介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)兩組病例構(gòu)成比較

2.2 IgE介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)兩組消化道癥狀構(gòu)成比較 由非IgE介導(dǎo)的CMPA的癥狀以腹瀉最常見(jiàn)，其次為腹痛、生長(zhǎng)發(fā)育延遲、嘔吐、便血及便秘。見(jiàn)表2。

表2 IgE介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)兩組病例消化道癥狀構(gòu)成比較

2.3 IgE介導(dǎo)和非IgE介導(dǎo)病例與中醫(yī)證型的相關(guān)性 部分患兒有兼證，取主證作為統(tǒng)計(jì)計(jì)數(shù)。采用Spearman等級(jí)相關(guān)檢驗(yàn)分別檢驗(yàn)兩組與中醫(yī)證型的相關(guān)性，IgE介導(dǎo)組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；非IgE介導(dǎo)組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本組非IgE介導(dǎo)的CMPA的中醫(yī)證型由多到少的排列順序依次為脾虛夾食（30.24%）、傷食（23.26%）、脾虛（16.27%）、濕熱（13.95%）、脾腎陽(yáng)虛（8.14%）、脾胃虛寒（3.49%）、風(fēng)寒（3.49%）及肝氣犯胃（1.16%）。見(jiàn)表3。

表3 IgE介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)兩組病例與中醫(yī)證型的相關(guān)性例（%）

3 討論

牛奶蛋白過(guò)敏是機(jī)體對(duì)牛奶蛋白產(chǎn)生的免疫反應(yīng)，西醫(yī)認(rèn)為CMPA的發(fā)病機(jī)制是過(guò)敏體質(zhì)在牛奶蛋白的刺激下產(chǎn)生抗體，再次接觸抗原，引發(fā)的超敏反應(yīng)［7］。由于免疫系統(tǒng)還未發(fā)育完善，腸道黏膜功能還未完全建立，嬰幼兒容易造成消化液分泌紊亂、腸道菌群失調(diào)，所以牛奶蛋白刺激胃腸道引起的過(guò)敏反應(yīng)常表現(xiàn)為腹瀉及嘔吐［8］。本研究中非IgE介導(dǎo)組患兒多表現(xiàn)腹瀉，與相關(guān)報(bào)道一致［9-10］。長(zhǎng)久的腹瀉及嘔吐多由非IgE介導(dǎo)，可能與其不同的免疫機(jī)制有關(guān)。IgE介導(dǎo)的I型超敏反應(yīng)是由肥大細(xì)胞（MC）、嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）釋放組胺、前列腺素等生物活性物質(zhì)引發(fā)的速發(fā)型超敏反應(yīng)，多在數(shù)分鐘及數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作，表現(xiàn)為毛細(xì)血管擴(kuò)張、血管通透性增強(qiáng)、平滑肌收縮以及腺體分泌，以口腔綜合征、皮膚及呼吸道癥狀多見(jiàn)［11-12］。非IgE介導(dǎo)的過(guò)敏往往表現(xiàn)為消化系統(tǒng)病變，它在胃腸道的發(fā)病機(jī)制主要是T細(xì)胞介導(dǎo)的超敏反應(yīng)，過(guò)敏原通過(guò)胃腸道刺激T細(xì)胞活化，致敏的T細(xì)胞分泌腫瘤壞死因子α等致炎因子，這些炎性細(xì)胞因子增加胃腸道黏膜通透性，使大量過(guò)敏原和液體進(jìn)入胃腸道黏膜下層和管腔，激活特異性淋巴細(xì)胞，加劇破壞胃腸道黏膜［13-14］，引起腹瀉及嘔吐等消化道病變。

牛奶蛋白過(guò)敏可歸屬為中醫(yī)“小兒泄瀉”的范疇。“小兒泄瀉”以脾臟虛損為內(nèi)因，復(fù)感外邪引發(fā)而成，這與西醫(yī)認(rèn)為CMPA的發(fā)病機(jī)制的理論相符。由于小兒臟腑嬌嫩，脾常不足，脾為氣血運(yùn)化之源，主運(yùn)化水谷精微，中焦不能腐熟水谷、泌糟粕，合污而下成泄瀉。小兒脾胃薄弱，喂養(yǎng)不當(dāng)，過(guò)飲過(guò)食，易傷及胃氣，胃失和降，可致泄瀉及嘔吐。所以脾虛夾食及傷食多見(jiàn)，與本研究相吻合。中醫(yī)認(rèn)為小兒泄瀉的病位主在脾胃，泄瀉日久可傷及腎；“風(fēng)、寒、暑、濕”是其主要外在病因，內(nèi)在病因責(zé)之脾胃運(yùn)化無(wú)力及內(nèi)傷乳食。本研究顯示IgE介導(dǎo)的CMPA檢出率較低，以非IgE介導(dǎo)為主，與國(guó)內(nèi)外研究吻合［7，15］。據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，CMPA的中醫(yī)證型主要可分為以下六型：脾虛型：本研究中較為多見(jiàn)，小兒胃腸薄弱，脾常不足，易傷及脾胃引起脾虛嘔、瀉，以大便稀溏、時(shí)輕時(shí)重、機(jī)體消瘦、乏力、舌淡苔白為特點(diǎn)。傷食型：在臨床也較常見(jiàn)，多伴有嘔吐，嘔吐以嘔吐酸臭不化物為特征，泄瀉則具有大便含乳凝塊為乳積、含食物殘?jiān)鼮槭撤e的特點(diǎn)。濕熱型：主要表現(xiàn)為泄瀉急迫，量多次頻，氣味臭穢。風(fēng)寒型：由于感受風(fēng)寒之邪，束于機(jī)表，損傷脾胃之氣，而致風(fēng)寒瀉，主要以大便清稀伴泡沫，臭味不甚為特征。脾腎陽(yáng)虛型：主要以泄瀉不止，大便及嘔吐物清冷，四肢不溫，精神疲軟，面色蒼白為特點(diǎn)。在牛奶蛋白過(guò)敏導(dǎo)致的泄瀉疾病中，如表3所示，只有7例，患兒改換奶粉后病情未見(jiàn)明顯緩解，現(xiàn)仍為中西醫(yī)治療之重證、難證。變證：多為急癥、重癥中之危證，包括氣陰兩虛和陰竭陽(yáng)脫；以精神疲萎、皮膚干燥、小便短少、面色蒼白或青灰、表情淡漠、四肢逆冷、脈微欲絕為特點(diǎn)。西醫(yī)認(rèn)為牛奶蛋白過(guò)敏可導(dǎo)致惡性循環(huán)，一個(gè)組織器官可累及多個(gè)組織器官，故早期阻斷過(guò)敏歷程防止過(guò)敏癥狀從皮膚及胃腸道發(fā)展至呼吸系統(tǒng)具有重要的意義［16］。

本研究結(jié)果顯示CMPA多由非IgE介導(dǎo)，癥狀以腹瀉最為常見(jiàn)；非IgE介導(dǎo)的CMPA與中醫(yī)證型密切相關(guān)，該組中醫(yī)證型由多到少的排列順序依次為脾虛夾食、傷食、脾虛、濕熱、脾腎陽(yáng)虛、脾胃虛寒、風(fēng)寒及肝氣犯胃。其中脾虛夾食證和傷食證較為常見(jiàn)，脾腎陽(yáng)虛型為CMPA治療的重證及難證，本病可發(fā)展為變證而危及生命。但由于本次收集的病例相對(duì)過(guò)少，不可避免有證型的遺漏和誤差。綜上所述，非IgE介導(dǎo)的CMPA與中醫(yī)證型密切相關(guān)，中醫(yī)辨證分型隨著患兒病程、癥狀表現(xiàn)或病情變化而不斷改變，明確CMPA的中醫(yī)證型可為探究CMPA的中醫(yī)治療途徑提供理論依據(jù)并指導(dǎo)制定個(gè)體化治療方案，值得進(jìn)一步研究及推廣。