上瞼提肌注射A型肉毒毒素誘導上瞼下垂保護角膜治療一例

喬玉平 尹昱 呂佩源 趙振彪

1 病例報告患者男性，55歲，主因腦出血術后6個月于2019-05-30入院?；颊哂诒敬稳朐?個月前情緒激動后出現手麻，隨即意識喪失，就診于當地醫(yī)院查頭顱CT示腦干出血，行去骨瓣減壓術，因左眼瞼閉合不全導致暴露性角膜炎行左瞼縫合術，現遺留意識障礙，四肢活動障礙就診于作者科室。既往高血壓病史10余年，血壓最高達220/ 160 mmHg，平時口服苯磺酸氨氯地平劑、厄貝沙坦氫氯噻嗪片，家屬訴血壓控制于140/90 mmHg左右；腦梗死病史1年余，未遺留明顯后遺癥。個人史、家族史無特殊情況。入院查體：體溫36.6℃，脈搏73次/min，呼吸21次/min，血壓129/91mmHg。顱骨枕部可見3 cm×3 cm缺損一處，植物狀態(tài)，左側眼瞼縫合術后，右側瞳孔直徑0.5 mm，對光反射消失。四肢未見自主活動，四肢肌張力低。兩側肱二、三頭肌反射、膝腱反射及跟腱反射減弱，雙側Babinski’s征(-)。格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分6分，全面無反應性量表評分(FOUR)10分。臨床診斷：植物狀態(tài)，腦干出血(術后)，高血壓病3級 很高危，暴露性角膜炎，氣管切開狀態(tài)。住院期間患者左眼瞼縫合線自行斷開后，2019-06-14開始左眼結膜充血明顯，為保護角膜和結膜，2019-06-18行左眼上瞼提肌肉毒毒素(botulinum toxin)注射，所用為注射用A型肉毒毒素(蘭州生物制品有限公司生產)，共注射25 U。注射時應用2 mL生理鹽水稀釋A型肉毒毒素為5 U/0.1 mL，應用1 mL注射器經皮注入提上瞼肌，自注射日起每日隨訪直至上瞼下垂。6月20日(3 d后)開始出現上瞼下垂，可遮住部分瞳孔，結膜充血較前好轉，角膜較前光滑。2019-07-06患者左上眼瞼閉合不全，左眼結膜再次充血，應用左氧氟沙星滴眼液、紅霉素眼膏無好轉，7月9日再次注射肉毒毒素25 U，第3天開始出現上瞼下垂，持續(xù)約1個月，患者結膜充血明顯好轉。之后未再額外注射，隨訪過程中未出現明顯的副作用。患者于2019-11-20因肺部感染死亡。

圖 1 患者經1 mL注射器注射A型肉毒毒素25 U (A)，3 d后患者上瞼下垂，紅腫較前減輕(B)

2 討論暴露性角膜炎是因為眼瞼無法覆蓋整個眼球，淚液不能充分濕潤眼表，角膜上皮干燥，導致角膜上皮損傷。不能完全閉眼、機械通氣治療、意識受損、住院時間延長等是主要誘因，如果不治療，可能會導致嚴重并發(fā)癥，如微生物角膜炎、角膜穿孔、視力受損[1]。手術治療包括瞼緣縫合術、外側瞼板條懸吊術，保守治療常用人工淚液、涂眼膏、肉毒毒素注射、透明質酸注射療法等治療[2]。

肉毒毒素是由肉毒梭狀芽孢桿菌在缺氧條件下產生的一種細菌外毒素，屬于神經毒素。根據抗原性不同，肉毒毒素分為不同血清型。目前已確認并廣泛接受的自然產生的肉毒毒素共有7種，按照字母順序命名為 A～G型肉毒毒素[3]。目前，臨床應用最為廣泛的是A型和B型肉毒毒素。A型肉毒毒素能抑制周圍運動神經末梢突觸前膜乙酰膽堿釋放，引起肌肉的松弛性麻痹。利用該特點，將A型肉毒毒素注射于暴露性角膜炎患者的上瞼提肌，可引起上瞼提肌無力，導致上瞼下垂，保護角膜。一項評價A型肉毒毒素注射于上瞼提肌保護受損角膜的安全性和有效性的報道認為肉毒素注射作為手術縫合的替代安全且有效，并發(fā)癥少[4]。

本例患者于上瞼提肌注射A型肉毒毒素25U后第3天開始出現上瞼下垂，持續(xù)了3周，第2次注射上瞼下垂持續(xù)約1個月，與文獻中報道相比持續(xù)時間稍短，且需要2次注射。關于劑量與持續(xù)時間在以往應用A型肉毒毒素治療暴露性角膜炎的文獻中有些報道。一般于2 d左右開始上瞼下垂，肉毒毒素注射劑量20～30 U，持續(xù)時間10周以上[4-5]。也有文獻報道肉毒毒素注射劑量較低，需要二次注射的病例數較多為58%，且認為注射劑量與年齡和引起暴露性角膜炎的原因無關[6]。

注射A型肉毒毒素較常見的不良反應為上直肌無力。通常有經皮和經結膜兩種進針方式，其中經結膜進針方式可有效減少上直肌無力的發(fā)生[7]。但經結膜進針方式雖然安全性好，但效果較差，因此，提上瞼肌注射肉毒毒素的同時，也可聯合下直肌注射肉毒毒素，使眼球上轉，配合下垂上瞼，更易增加眼瞼對角膜的覆蓋作用[8]。本例患者未出現不良反應。

綜上，腦干出血或者面神經炎患者出現暴露性角膜炎可應用經上瞼提肌注射A型肉毒毒素注射上瞼提肌，利用上瞼下垂來保護暴露的角膜，比較安全，可作為一種手術的代替方式。