老年腦小血管病患者認(rèn)知障礙發(fā)生率及影響因素分析

吳睿 甄娜 王欣麗 閆海燕 司志華 林雪 盧曉茜 張斌 李長(zhǎng)紅

腦小血管病(cerebral small vessel disease，CSVD)多發(fā)生于老年群體，其發(fā)生率占全部腦卒中的25%左右，占全部癡呆的45%左右[1-2]。目前有關(guān)CSVD的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。報(bào)道顯示，CSVD是引起老年血管性認(rèn)知功能障礙的最常見(jiàn)原因之一，36%～67%的癡呆患者由CSVD引起[3]。CSVD相關(guān)認(rèn)知功能障礙多發(fā)生于疾病早期，早期給予積極治療可改善甚至逆轉(zhuǎn)認(rèn)知功能障礙，此外CSVD相關(guān)認(rèn)知功能障礙具有可預(yù)防性[4-5]。因此，早期識(shí)別其相關(guān)危險(xiǎn)因素可為早期干預(yù)提供重要預(yù)防參考。本研究通過(guò)回顧性分析CSVD患者的臨床資料，探討CSVD患者認(rèn)知障礙的發(fā)生率及相關(guān)影響因素，旨在為臨床預(yù)防CSVD相關(guān)認(rèn)知功能障礙的發(fā)生提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象收集2020年1月至2021年3月作者醫(yī)院收治的老年CSVD患者201例，其中男99例，女102例，年齡60～80歲，平均(66.7±3.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)參照《中國(guó)腦小血管病診治共識(shí)》[6]診斷為慢性CSVD；(2)癥狀表現(xiàn)為頭暈、乏力、語(yǔ)言障礙、意識(shí)障礙，部分患者可出現(xiàn)認(rèn)知能力下降、記憶力降低、智力下降以及情緒不穩(wěn)等；(3)年齡60～80歲；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)糖尿病伴嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者(心功能Ⅳ級(jí)或/和肝功能衰竭或/和腎功能尿毒癥期)；(2)惡性腫瘤患者；(3)腦卒中、一氧化碳中毒、缺氧性腦病、腦部及其他部位腫瘤、多發(fā)性硬化、嚴(yán)重頭部外傷史、代謝感染性腦病患者；(4)低血糖導(dǎo)致的腦白質(zhì)異常、維生素B12缺乏、萎縮性胃炎患者；(5)阿爾茨海默病、帕金森病患者；(6)失語(yǔ)、聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)障礙及精神病患者；(7)血液系統(tǒng)疾病患者。根據(jù)《腦小血管病相關(guān)認(rèn)知功能障礙中國(guó)診療指南(2019)》[7]中有關(guān)認(rèn)知功能障礙標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為伴認(rèn)知障礙組和未伴認(rèn)知障礙組。

1.2 方法

1.2.1資料收集：包括年齡、性別、體重指數(shù)、飲酒史、癡呆家族史、吸煙史、既往病史〔直立性低血壓、高血壓、頸動(dòng)脈粥樣硬化、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)、高尿酸血癥、糖尿病、冠心病、高脂血癥、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)〕、學(xué)歷、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)評(píng)分以及血清同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、D-二聚體水平。直立性低血壓定義：在體位從臥位或者坐位變成直立位時(shí)，3 min內(nèi)出現(xiàn)收縮壓迅速下降超過(guò)20 mmHg(1 mmHg=1.33 kPa)或舒張壓下降超10 mmHg，同時(shí)伴有腦血流低灌注癥狀，如頭暈、黑矇或者暈厥。

1.2.2認(rèn)知功能評(píng)估：入院當(dāng)天行MoCA評(píng)分檢查，包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語(yǔ)言、視空間技能、抽象思維、計(jì)算和定向力，總分30分[8]。

1.2.3實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)：入院當(dāng)天采集患者空腹外周靜脈血3 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清Hcy水平，試劑盒購(gòu)自美國(guó)Sigma公司；采用美國(guó)Beckman DXI-800自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及其配套試劑盒，以熒光素增強(qiáng)免疫化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清D-二聚體水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料行Ridit檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩均數(shù)間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；采用Pearson相關(guān)性分析患者血清Hcy、D-二聚體水平與MoCA評(píng)分的相關(guān)性；采用多因素Logistic回歸分析CSVD患者發(fā)生認(rèn)知障礙的影響因素。以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較201例CSVD患者中并發(fā)認(rèn)知障礙者101例(50.25%)，認(rèn)知功能正常者100例(49.75%)。與未伴認(rèn)知障礙組比較，伴認(rèn)知障礙組患者年齡及血清Hcy、D-二聚體水平高，有癡呆家族史、直立性低血壓、高血壓、頸動(dòng)脈粥樣硬化、OSAHS、高尿酸血癥者占比高，MoCA評(píng)分低(P<0.05或P<0.01)。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組CSVD患者臨床資料比較

2.2 相關(guān)性分析Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清Hcy、D-二聚體水平與MoCA評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.513、-0.503，均P<0.01)。結(jié)果見(jiàn)圖1。

注：CSVD：腦小血管??；Hcy：同型半胱氨酸；MoCA：蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表 圖 1 CSVD患者血清Hcy(A)及D-二聚體(B)水平與MoCA評(píng)分的相關(guān)性

2.3 多因素Logistics回歸分析結(jié)果見(jiàn)表2。以是否伴認(rèn)知功能障礙為因變量(有=1，無(wú)=0)，以年齡(<65歲=1，≥65歲=2)、癡呆家族史(無(wú)=0，有=1)、直立性低血壓(無(wú)=0，有=1)、高血壓(無(wú)=0，有=1)、頸動(dòng)脈粥樣硬化(無(wú)=0，有=1)、OSAHS(無(wú)=0，有=1)、高尿酸血癥(無(wú)=0，有=1)、血清Hcy水平(正常=1，升高=2)、血清D-二聚體水平(正常=1，升高=2)為自變量帶入Logistic回歸方程分析，結(jié)果顯示癡呆家族史、直立性低血壓、高血壓、頸動(dòng)脈粥樣硬化、OSAHS、高尿酸血癥以及血清Hcy、D-二聚體水平升高是CSVD患者發(fā)生認(rèn)知障礙的影響因素(均P<0.05)。

表2 多因素Logistic回歸分析CSVD患者發(fā)生認(rèn)知障礙的影響因素

3 討論

CSVD是老年人最常見(jiàn)的腦血管疾病，可引起認(rèn)知功能障礙，最終可發(fā)展成為血管性癡呆，嚴(yán)重影響患者身心健康[9]。本研究共納入201例CSVD患者，其中伴有認(rèn)知障礙者占50.25%，略低于李增祥等[10]報(bào)道的63.33%，表明CSVD患者發(fā)生認(rèn)知障礙的概率較高，應(yīng)引起臨床的高度重視。

本研究結(jié)果顯示，針對(duì)老年患者，年齡并非是CSVD患者發(fā)生認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與李增祥等[10]研究結(jié)論不一致。其原因可能與研究對(duì)象的年齡段不同有關(guān)，本研究對(duì)象為60～80歲，未包括80歲以上高齡患者。本研究結(jié)果顯示，癡呆家族史、高尿酸血癥、OSAHS均為CSVD患者發(fā)生認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高尿酸血癥可引起血尿酸水平升高，進(jìn)而加重患者的神經(jīng)功能損害，促進(jìn)認(rèn)知功能障礙發(fā)生[11]。而OSAHS可啟動(dòng)或放大CSVD病理過(guò)程，引起認(rèn)知障礙發(fā)生[12]。2020年版中國(guó)阿爾茨海默病癡呆診療指南[13]明確指出，有癡呆家族史者發(fā)生認(rèn)知功能損傷的可能性較高。由此可見(jiàn)，對(duì)于存在癡呆家族史、高尿酸血癥、OSAHS的CSVD患者，應(yīng)早期加強(qiáng)針對(duì)認(rèn)知障礙的預(yù)防干預(yù)。

本研究結(jié)果顯示高血壓會(huì)增加CSVD患者認(rèn)知障礙發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，這與趙留莊等[14]研究結(jié)果一致；此外，直立性低血壓、頸動(dòng)脈粥樣硬化亦是CSVD患者發(fā)生認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)期高血壓可引起動(dòng)脈粥樣硬化，對(duì)顱內(nèi)小動(dòng)脈帶來(lái)廣泛損傷，小動(dòng)脈損傷可增加腦白質(zhì)血液循環(huán)障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而引起缺血缺氧性脫髓鞘，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞受損，增加認(rèn)知障礙的發(fā)生[15]。李芳等[16]研究指出，控制高血壓有助于延緩腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)異常變化的進(jìn)展，預(yù)防認(rèn)知功能障礙。直立性低血壓的發(fā)病機(jī)制涉及血管動(dòng)脈粥樣硬化、自主神經(jīng)功能降低、有效循環(huán)血容量不足等方面，其中動(dòng)脈粥樣硬化、腦灌注不足等可破壞血管壁結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致顱內(nèi)血管順應(yīng)性降低，從而加重CSVD癥狀，當(dāng)直立性低血壓、動(dòng)脈粥樣硬化長(zhǎng)期存在時(shí)可導(dǎo)致認(rèn)知障礙[17]。提示無(wú)論是高血壓還是直立性低血壓，均會(huì)通過(guò)動(dòng)脈粥樣硬化機(jī)制增加CSVD患者認(rèn)知障礙發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，臨床加強(qiáng)對(duì)CSVD患者血壓的控制或許能預(yù)防認(rèn)知障礙的發(fā)生。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)血清Hcy、D-二聚體水平與CSVD患者M(jìn)oCA評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，且均為發(fā)生認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Hcy具有調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮依賴(lài)性舒張功能的作用，其水平升高可引起脂質(zhì)代謝紊亂，致使膽固醇在細(xì)胞內(nèi)堆積，促進(jìn)內(nèi)皮功能失調(diào)[18]。雷建明等[19]研究證實(shí)CSVD患者血清Hcy水平明顯升高，可通過(guò)氧化應(yīng)激、細(xì)胞毒作用損傷微血管，促進(jìn)認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。D-二聚體是纖維蛋白形成和降解的生物標(biāo)志物，可反映血栓前狀態(tài)，參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，導(dǎo)致腦血流降低，其水平升高可增加與血栓形成前相關(guān)的腦缺血損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)了認(rèn)知障礙的發(fā)生[20]。提示早期檢測(cè)CSVD患者血清Hcy、D-二聚體水平對(duì)認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估具有一定指導(dǎo)作用。

綜上所述，CSVD患者認(rèn)知障礙的發(fā)生率較高，癡呆家族史、直立性低血壓、高血壓及血清Hcy、D-二聚體水平升高均會(huì)增加認(rèn)知障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)注重對(duì)患者的血壓控制，定期檢測(cè)血清Hcy、D-二聚體水平。由于本研究為橫斷面研究，且存在樣本量較少和混雜因素控制不全等不足，有關(guān)CSVD患者發(fā)生認(rèn)知障礙的確切影響因素仍需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。