米力農(nóng)聯(lián)合多巴胺在冠脈搭橋復(fù)合心臟瓣膜置換術(shù)中的應(yīng)用效果

李云峰，景 昊，董文濤

（山東大學(xué)附屬威海市立醫(yī)院1. 麻醉科2. 心外科，山東 威海 264200）

進(jìn)行冠脈搭橋復(fù)合心臟瓣膜置換術(shù)是臨床上治療冠心病合并心臟瓣膜病的常用方法。在對冠心病合并心臟瓣膜病患者進(jìn)行冠脈搭橋復(fù)合心臟瓣膜置換術(shù)前，其心功能通常已經(jīng)嚴(yán)重受損，術(shù)中建立體外循環(huán)又會對其心功能及肺功能造成一定的損傷。因此，對于此類患者，應(yīng)選用適宜的正性肌力藥物改善其心功能, 防止其發(fā)生心力衰竭、呼吸衰竭。米力農(nóng)是第二代磷酸二酯酶Ⅲ(PDE Ⅲ) 抑制劑。該藥兼有正性肌力、降低肺血管阻力及提高心室舒張期順應(yīng)性三大作用，其作用機(jī)制與強(qiáng)心甙及兒茶酚胺類藥物不同。本文對2019 年5 月至2021 年5 月在我院行冠狀搭橋復(fù)合心臟瓣膜置換術(shù)的98 例冠心病合并心臟瓣膜病患者進(jìn)行研究，旨在探討米力農(nóng)聯(lián)合多巴胺在冠脈搭橋復(fù)合心臟瓣膜置換術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)進(jìn)行。選取2019 年5 月至2021 年5 月在我院行冠狀搭橋復(fù)合心臟瓣膜置換術(shù)（單純換主動脈瓣膜、二尖瓣膜或同時(shí)換兩個(gè)瓣膜）的冠心病合并心臟瓣膜病患者98 例作為研究對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：經(jīng)冠狀動脈造影檢查和心臟彩超檢查被確診患有冠心病合并心臟瓣膜?。恢椴⑼鈪⑴c本研究；無手術(shù)禁忌證；擇期接受冠脈搭橋復(fù)合心臟瓣膜置換術(shù)；心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：合并有腎衰竭、肝衰竭或感染性疾?。缓喜⒂袗盒阅[瘤。這98 例患者中有男50 例，女48 例；其體重為45 ～90 kg。將其隨機(jī)分為M 組（n=51）和D 組（n=47）。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05。詳見表1、表2。

表1 兩組患者年齡、性別、體重、體外循環(huán)時(shí)間的比較

表2 兩組患者手術(shù)類型的比較（例）

1.2 方法

為M 組患者采用米力農(nóng)聯(lián)合多巴胺進(jìn)行心臟復(fù)跳后心功能支持，方法是：在為患者建立體外循環(huán)后10 min，經(jīng)體外循環(huán)為其緩慢靜推5 mg 的米力農(nóng)。在對其進(jìn)行復(fù)溫后，開始為其持續(xù)靜脈泵注米力農(nóng)（泵注速度為0.4 μg·kg-1·min-1）和多巴胺（泵注速度為0.5 μg·kg-1·min-1）。為D 組患者單純采用多巴胺進(jìn)行心臟復(fù)跳后心功能支持，方法是：在對患者進(jìn)行復(fù)溫后，開始為其持續(xù)靜脈泵注多巴胺（泵注速度為0.5 μg·kg-1·min-1）。為兩組患者均在靜吸復(fù)合麻醉下進(jìn)行手術(shù)，為其使用維庫溴銨（0.15 mg/kg）、依托咪酯（0.3 mg/kg）、咪達(dá)唑侖（0.1 mg/kg）、舒芬太尼（0.6 μg/kg）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，然后為其使用丙泊酚（200 mg/h）、七氟烷（吸入濃度為1% ～2%）進(jìn)行麻醉維持。在對患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)后，開始對其進(jìn)行穿刺側(cè)橈動脈有創(chuàng)平均動脈壓（MAP）監(jiān)測。經(jīng)其右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入Swan-Ganz 漂浮導(dǎo)管，監(jiān)測其中心靜脈壓（CVP）、肺動脈平均動脈壓(MPAP)、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP) 和混合靜脈血氧飽和度（SvO2）。采用Philips CX50 彩色多普勒超聲診斷儀和三維X7-2t 食管探頭（頻率為2 ～7 MHz）對患者進(jìn)行食道超聲心動圖（TEE）檢查，監(jiān)測其左室短軸縮短率(LVFS)、二尖瓣瓣環(huán)收縮期位移(MAPSE)、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室快速充盈期峰值與二尖瓣環(huán)處組織多普勒成像中e' 波的比值（E/e'）。

1.3 觀察指標(biāo)

1）觀察兩組患者術(shù)前5 min（T1）、進(jìn)行主動脈插管前5 min（T2）、心臟復(fù)跳后15 min（T3）、縫皮結(jié)束后（T4）、術(shù)后6 h（T5）的LVFS、M A P S E、L V E F、E/e'、M A P、C V P、M P A P、PCWP。2）觀察兩組患者T5的氧合指數(shù)和呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別采用t檢驗(yàn)、χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間LVFS、MAPSE、LVEF的比較

在T1、T2，兩組患者的LVFS、MAPSE、LVEF 相比，P＞0.05。在T3、T4、T5，兩組患者的LVFS、LVEF均 較T1、T2升 高， 其MAPSE 均 較T1、T2增 大，P＜0.05。M 組患者與D 組患者T3、T4的LVFS、MAPSE、LVEF 相比，P＞0.05。在T5，M 組患者的LVFS、LVEF 均高于D 組患者，其MAPSE 大于D 組患者，P＜0.05。詳見表3。

2.2 兩組患者不同時(shí)間E/e'的比較

在T1、T2、T3、T4，兩 組 患 者 的E/e' 相 比，P＞0.05。在T5，M 組患者的E/e' 較T1、T2、T3、T4減小，P＜0.05；M 組患者的E/e'小于D 組患者，P＜0.05。詳見表3。

2.3 兩組患者不同時(shí)間MAP、CVP 的比較

在T1、T2、T3、T4、T5，兩 組 患 者 的MAP、CVP 相比，P＞0.05。詳見表3。

2.4 兩組患者不同時(shí)間MPAP、PCWP 的比較

在T1、T2，兩組患者的MPAP、PCWP 相比，P＞0.05。 在T3、T4、T5， 兩 組 患 者 的MPAP、PCWP 均 較T1、T2降 低，P＜0.05 ；M 組 患 者 的MPAP、PCWP 均低于D 組患者，P＜0.05。詳見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間LVFS、MAPSE、LVEF、E/e'、MAP、CVP、MPAP、PCWP 的比較（± s

注：*表示與T1、T2 相比，P ＜0.05 ；# 表示與D 組相比，P ＜0.05。

T1 T2 T3 T4 T5 LVFS（%）M 組 24.3±3.7 23.4±4.0 38.8±3.2* 37.9±2.2* 44.9±2.2*#D 組 23.2±3.8 22.7±3.9 36.4±3.5* 38.1±4.1* 40.1±4.1*MAPSE（mm）M 組 7.6±0.9 6.3±0.7 11.2±1.1* 11.2±1.0* 12.7±1.2*#D 組 7.4±0.8 6.4±0.9 10.5±1.1* 11.3±0.7* 11.2±1.0*LVEF(%)M 組 48.1±8.2 46.7±7.1 56.3±7.0* 58.1±6.2* 63.1±5.2*#D 組 47.1±7.6 46.8±6.9 56.7±8.2* 56.2±8.2* 55.2±7.2*E/e'M 組 13.2±1.1 12.8±1.2 12.3±1.4 11.6±1.2 9.0±1.2*#D 組 12.8±1.5 11.8±1.6 11.4±1.2 12.6±1.5 11.2±1.4 MAP（mmHg）M 組 72.3±7.8 72.6±8.7 71.9±9.2 70.3±8.9 71.3±8.9 D 組 71.5±6.3 71.8±5.9 72.1±8.7 72.8±6.8 71.8±6.8 CVP（mmHg）M 組 7.2±2.3 6.9±3.5 8.6±3.5 8.9±4.6 6.9±4.6 D 組 7.4±3.1 7.2±3.5 9.1±4.6 8.8±3.9 8.8±3.9 MPAP（mmHg）M 組 28.4±9.2 29.3±4.8 21.4±3.3*# 20.8±3.4*# 21.8±2.4*#D 組 29.2±6.2 29.7±5.0 24.3±4.3* 24.2±6.1* 23.2±5.7*PCWP M 組 15.5±3.2 15.3±4.3 13.8±4.2*# 11.5±2.5*# 11.5±2.5*#D 組 16.4±4.2 15.8±3.8 14.2±4.6* 13.3±3.2* 13.4±2.9*

2.5 兩組患者T5 氧合指數(shù)、呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間的比較

M 組T5的氧合指數(shù)高于D 組患者，其呼吸機(jī)輔助通氣的時(shí)間短于D 組患者，P＜0.05。詳見表4。

表4 兩組患者T5 氧合指數(shù)、呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間的比較（± s

表4 兩組患者T5 氧合指數(shù)、呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間的比較（± s

注：# 表示與D 組相比，P ＜0.05。

T5 的氧合指數(shù)（mmHg） 呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間(h)M 組 263.8±53.6# 12.3±3.4#D 組 223.6±63.2 15.6±4.5

3 討論

冠心病和心臟瓣膜病在臨床上均較為常見。冠心病患者會出現(xiàn)冠狀動脈堵塞、心肌血流減少、心肌收縮力減小的情況，這會影響其左室舒張功能[1]。進(jìn)行冠脈搭橋復(fù)合心臟瓣膜置換術(shù)是臨床上治療冠心病合并心臟瓣膜病的常用方法。在對冠心病合并心臟瓣膜病患者進(jìn)行冠脈搭橋復(fù)合心臟瓣膜置換術(shù)前，其心功能通常已經(jīng)嚴(yán)重受損，術(shù)中建立體外循環(huán)又會對其心功能及肺功能造成一定的損傷[2-3]。有研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行體外循環(huán)手術(shù)會影響人體內(nèi)β 腎上腺素能受體- 環(huán)磷酸腺苷系統(tǒng)的敏感性，這容易引起術(shù)后低心排綜合征及肺功能損傷[4-6]。對于接受體外循環(huán)手術(shù)的患者，應(yīng)選用適宜的正性肌力藥物改善其心功能，以防止其發(fā)生低心排綜合征、肺功能損傷[7-8]。多巴胺是臨床上治療體外循環(huán)后心功能抑制的常用藥物。但有研究發(fā)現(xiàn)，對于存在β 受體下調(diào)情況的慢性心力衰竭患者，使用多巴對其進(jìn)行治療的效果往往不佳。米力農(nóng)是一種磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑。此藥可通過抑制磷酸二酯酶的活性來增加心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的含量[9]。相關(guān)的研究表明，米力農(nóng)可使肌漿網(wǎng)蛋白、肌鈣蛋白- 原肌球蛋白復(fù)合物上的一個(gè)亞單位磷酸化，并可激活肌漿網(wǎng)上的Ca2+-ATP 酶，降低肌鈣蛋白C 對鈣離子的親和力，從而可提高心肌的舒張速率，縮短心臟舒張的時(shí)間間期，改善心臟的收縮舒張功能，擴(kuò)張外周血管，降低肺動脈壓力，減輕肺功能損傷[2,10]。本研究的結(jié)果顯示，在T1、T2，兩組患者的LVFS、MAPSE、LVEF 相比，P＞0.05。在T3、T4、T5，兩 組 患 者 的LVFS、LVEF 均 較T1、T2升 高，其MAPSE 均較T1、T2增大，P＜0.05。在T5，M 組患者的LVFS、LVEF 均高于D 組患者，其MAPSE 大于D 組患者，P＜0.05。這表明，米力農(nóng)聯(lián)合多巴胺在冠脈搭橋復(fù)合心臟瓣膜置換術(shù)中的應(yīng)用效果較好，可有效改善患者的左室收縮功能。在T1、T2、T3、T4，兩組患者的E/e' 相比，P＞0.05。在T5，M 組患者的E/e' 較T1、T2、T3、T4減小，P＜0.05；M 組患者的E/e'小于D 組患者，P＜0.05。在T1、T2，兩組患者的MPAP、PCWP相 比，P＞0.05。 在T3、T4、T5， 兩 組 患 者 的MPAP、PCWP 均較T1、T2降低，P＜0.05 ；M 組患者的MPAP、PCWP 均低于D 組患者，P＜0.05。這表明，米力農(nóng)對體外循環(huán)后左心功能不全有很好的改善作用[4]。有研究指出，米力農(nóng)可在擴(kuò)張外周血管的同時(shí)增強(qiáng)心肌收縮力，改善左室功能，并可提高心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的含量，降低肌質(zhì)網(wǎng)Ca2+濃度，擴(kuò)張血管平滑肌，增強(qiáng)心肌細(xì)胞的收縮能力，改善心肌功能。相關(guān)的研究表明，在局部心肌缺血- 再灌注時(shí)應(yīng)用米力農(nóng)可減弱心肌頓抑現(xiàn)象，有利于心肌功能的恢復(fù)。Lobato 等[6]報(bào)道, 米力農(nóng)對冠狀動脈的擴(kuò)張作用強(qiáng)于硝酸甘油，這可能是導(dǎo)致米力農(nóng)的心肌保護(hù)作用強(qiáng)于硝酸甘油的原因之一。與單用多巴胺、用多巴胺聯(lián)合硝酸甘油相比，用米力農(nóng)聯(lián)合多巴胺進(jìn)行心臟復(fù)跳后心功能支持的效果較好（尤其是對于需長時(shí)間建立體外循環(huán)的患者）。有研究指出，米力農(nóng)不僅能夠抑制炎癥反應(yīng)，還能通過抑制炎癥反應(yīng)等改善術(shù)后肺通氣、換氣功能和肺氧合能力，從而可起到改善肺通氣血流比例失調(diào)和彌散功能障礙的作用[11]。本研究的結(jié)果顯示，M 組T5的氧合指數(shù)高于D 組患者，其呼吸機(jī)輔助通氣的時(shí)間短于D 組患者，P＜0.05。這說明，米力農(nóng)對體外循環(huán)后患者的肺功能有一定的改善作用。

綜上所述，米力農(nóng)聯(lián)合多巴胺在冠脈搭橋復(fù)合心臟瓣膜置換術(shù)中的應(yīng)用效果較好，可有效改善患者的左室收縮、舒張功能，并可減輕其肺損傷，改善其肺功能。