新型體外定位器配合空心拉力螺釘治療PauwelsⅠ型和Ⅱ型股骨頸骨折的效果分析

曹家全，王景燕，向 煒，黃山峻，王 波，楊 也，高海明，李發(fā)東，吳佳奇★

（1. 西南醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，四川 瀘州 646000 ；2. 西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000 ；3. 蒲江縣人民醫(yī)院，四川 成都 611600 ；4. 達(dá)州市中心醫(yī)院，四川 達(dá)州 635000）

股骨頸骨折（femoral neck fracture）是創(chuàng)傷骨科較為常見的一種骨折類型，是指股骨頭至股骨頸基底部之間發(fā)生的骨折。股骨頸骨折患者約占成人骨折患者總數(shù)的3.6%。中老年人是股骨頸骨折的高發(fā)群體[1]。目前臨床上對(duì)此病患者主要是進(jìn)行手術(shù)治療。骨不愈合和股骨頭壞死是股骨頸骨折患者術(shù)后常見的并發(fā)癥。導(dǎo)致此類并發(fā)癥發(fā)生的原因主要是股骨頸骨折時(shí)極易損傷股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈（股骨頭主要由股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈供血），導(dǎo)致股骨頭血供差。骨折線位置越高的患者術(shù)后股骨頭壞死的發(fā)生率越高。對(duì)股骨頸骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療的關(guān)鍵在于有效固定并復(fù)位骨折端，盡快促進(jìn)骨折端的愈合及髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，縮短患者臥床的時(shí)間，降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高其生活質(zhì)量[2]。目前臨床上治療股骨頸骨折的手術(shù)方式有閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等。本研究探討用新型體外定位器配合空心拉力螺釘治療Pauwels Ⅰ型和Ⅱ型股骨頸骨折的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2019 年10 月至2021 年1 月期間我院收治的42 例Pauwels Ⅰ型和Ⅱ型股骨頸骨折患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合股骨頸骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且經(jīng)影像學(xué)檢查得到確診；骨折分型為Pauwels Ⅰ型或Ⅱ型；具有進(jìn)行手術(shù)治療的指征；自愿參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：病歷資料缺失；存在凝血功能障礙；術(shù)后隨訪脫落。采用隨機(jī)數(shù)表法對(duì)病例編號(hào)后將其分為常模組和討論組，每組各有患者21 例。在討論組患者中，有男性14 例（占66.67%），女性7 例（占33.33%）；其年齡為48 ～75 歲，平均年齡為（63.28±14.41）歲；其平均體重為（62.42±11.25）kg。在常模組患者中，有男性12例（占57.14%），女性9 例（占42.86%）；其年齡為52 ～78 歲，平均年齡為（65.52±12.64）歲；其平均體重為（60.12±13.55）kg。兩組患者的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行對(duì)照研究。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

用新型體外定位器配合空心拉力螺釘對(duì)討論組患者進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)，方法是：1）術(shù)前準(zhǔn)備。完善術(shù)前的各項(xiàng)常規(guī)檢查（包括血常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查、大便常規(guī)檢查、肝腎功能檢查、凝血功能檢查、感染性標(biāo)志物檢測(cè)、心電圖檢查等），對(duì)于合并有心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、肝腎功能不全等內(nèi)科疾病的患者，邀請(qǐng)相關(guān)科室的專家對(duì)其進(jìn)行會(huì)診，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并制定治療方案，排除有手術(shù)禁忌證的患者。2）手術(shù)方式。對(duì)患者進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣及全身麻醉，麻醉起效后，將患者安置在牽引床上。在C 型臂X 線機(jī)的透視下對(duì)股骨頸骨折的斷端進(jìn)行閉合復(fù)位，盡量恢復(fù)骨折斷端的正常力線。待復(fù)位效果滿意后，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的消毒鋪巾。沿股骨頸方向打入1 枚克氏針（導(dǎo)針），用C 型臂X 線機(jī)對(duì)骨折部位進(jìn)行正、側(cè)位透視。待導(dǎo)針的位置、方向和深度滿意后，在新型體外定位器的引導(dǎo)下，打入另外兩枚克氏針（導(dǎo)針），三枚克氏針呈“倒三角形”排列。沿導(dǎo)針方向先植入最下方的空心螺釘，再依次植入剩余2 枚空心螺釘。再次進(jìn)行X線透視，待固定效果滿意后，退出導(dǎo)針，用稀碘伏、生理鹽水沖洗傷口，用可吸收線縫合皮下組織，用普通絲線縫合皮膚，最后用無(wú)菌敷料對(duì)傷口進(jìn)行加壓包扎。3）術(shù)后處理。術(shù)后24 h 內(nèi)為患者靜脈滴注抗生素，以防其發(fā)生感染。術(shù)后為患者肌內(nèi)注射那曲肝素鈣，以防其發(fā)生下肢深靜脈血栓。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的脫水、消腫、止痛等治療。從術(shù)后第2 天開始，指導(dǎo)患者進(jìn)行屈髖、屈膝等功能鍛煉。從術(shù)后第6 周后開始，指導(dǎo)患者扶雙拐下地進(jìn)行部分負(fù)重行走。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行X 線片復(fù)查若顯示骨折端愈合良好，指導(dǎo)其逐步進(jìn)行完全負(fù)重行走。對(duì)常模組患者進(jìn)行常規(guī)的空心拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中麻醉及復(fù)位骨折端和術(shù)后處理方法與討論組患者相同，但術(shù)中不使用新型體外定位器，常規(guī)打入導(dǎo)針并置入空心螺釘，用3 枚空心螺釘平行于股骨距對(duì)骨折端進(jìn)行固定。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量、術(shù)后1 周視覺模擬評(píng)分法（VAS）的評(píng)分及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的情況。VAS 的分值為0 ～10 分，患者的評(píng)分越高表示其術(shù)后疼痛越嚴(yán)重。比較兩組患者術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月及6 個(gè)月的Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分的總分為100 分，患者的評(píng)分越高表示其髖關(guān)節(jié)的功能越好。采用自制的問卷調(diào)查兩組患者對(duì)治療效果的滿意情況。該問卷的總分為100 分，患者的評(píng)分為80 ～100 分、60 ～79 分、＜60 分，分別表示其對(duì)治療效果很滿意、基本滿意、不滿意?？倽M意率=（很滿意例數(shù)+ 基本滿意例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 20.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量及術(shù)后1 周VAS 評(píng)分的比較

與常模組患者相比，討論組患者手術(shù)的時(shí)間更短，術(shù)中的出血量更少，術(shù)后1 周的VAS 評(píng)分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量及術(shù)后1 周VAS 評(píng)分的比較（± s

表1 兩組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量及術(shù)后1 周VAS 評(píng)分的比較（± s

組別 手術(shù)的時(shí)間（min）術(shù)中的出血量（mL）術(shù)后1 周的VAS 評(píng)分（分）討論組（n=21）97.62±9.95 189.05±24.88 3.81±1.29常模組（n=21）105.48±13.41 207.62±31.92 4.71±1.35 t 值 -2.16 -2.10 -2.22 P 值 0.037 0.042 0.032

2.2 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較

與常模組相比，討論組患者術(shù)后1 個(gè)月、3個(gè)月和6 個(gè)月的Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較（分，± s

表2 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較（分，± s

組別 Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月討論組（n=21）85.62±4.54 89.67±4.26 93.71±3.81常模組（n=21）82.38±5.29 86.33±5.05 91.29±3.84 t 值 2.129 2.312 2.059 P 值 0.039 0.026 0.046

2.3 兩組患者對(duì)治療效果滿意度的比較

討論組患者對(duì)治療效果的總滿意率為95.24%，常模組患者對(duì)治療效果的總滿意率為80.59%，二者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.043，P=0.15）。詳見表3。

表3 兩組患者對(duì)治療效果滿意度的比較

2.4 兩組患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥情況的比較

術(shù)后兩組患者的手術(shù)切口均達(dá)到甲級(jí)愈合，均未出現(xiàn)切口感染、骨折端不愈合、下肢深靜脈血栓、內(nèi)固定物松動(dòng)、斷釘及股骨頭壞死等并發(fā)癥。術(shù)后6 個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行X 線復(fù)查，顯示其骨折斷端對(duì)位對(duì)線均良好。討論組患者中1 例典型病例手術(shù)前后的X 線片見圖1。

圖1 討論組患者中1 例典型病例，男，68 歲，左股骨頸骨折（Pauwels Ⅱ型）a. 術(shù)前X 線正位片；b. 術(shù)前X 線側(cè)位片；c. 術(shù)后第2 天X 線正位片；d. 術(shù)后第2 天X 線側(cè)位片

3 討論

股骨頸骨折在創(chuàng)傷骨科較為常見。患有骨質(zhì)疏松癥的老年人是此病的高發(fā)人群。早期手術(shù)、解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定是臨床醫(yī)生治療股骨頸骨折的共識(shí)?，F(xiàn)階段臨床上治療股骨頸骨折的手術(shù)方式較多，包括空心螺釘內(nèi)固定術(shù)、動(dòng)力髖螺釘（DHS）內(nèi)固定術(shù)、股骨頸動(dòng)力交叉釘系統(tǒng)（FNS）內(nèi)固定術(shù)、股骨近端鎖定鋼板（PFLP）內(nèi)固定術(shù)、經(jīng)皮加壓鋼板（PCCP）內(nèi)固定術(shù)及髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)等[4]。上述每種內(nèi)固定術(shù)均有其各自的優(yōu)缺點(diǎn)，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)股骨頸骨折患者的骨折類型為其選擇合適的手術(shù)方式。對(duì)此病患者進(jìn)行手術(shù)治療的關(guān)鍵是有效復(fù)位并固定骨折端，促進(jìn)骨折端的愈合和髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，縮短患者臥床的時(shí)間，降低其并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。股骨頸骨折的臨床分型方法主要有Garden 法和Pauwels 法兩種[6-7]。一些專家認(rèn)為Pauwels 分型法在評(píng)估股骨頸骨折的嚴(yán)重程度方面更為準(zhǔn)確。Pauwels Ⅱ型和Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折在臨床上較為常見[8]。這兩型股骨頸骨折患者若骨折的位置及股骨頭的血供較好，可選擇進(jìn)行保髖治療。空心拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)是臨床上治療股骨頸骨折的常用術(shù)式。研究指出，用空心拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨頸骨折具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、不易破壞股骨頭的血供及生物力學(xué)良好等優(yōu)點(diǎn)[9]。楊曉強(qiáng)等[10]研究發(fā)現(xiàn)，空心拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)不宜用于治療垂直型（Pauwels Ⅲ型）股骨頸骨折，否則容易引起內(nèi)固定失敗、術(shù)后骨折不愈合等并發(fā)癥。本研究的結(jié)果顯示，用新型體外定位器配合空心拉力螺釘對(duì)股骨頸骨折患者進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)。究其原因主要是，術(shù)中使用新型體外定位器能顯著減少鉆孔的次數(shù)及調(diào)整導(dǎo)針和螺釘位置的次數(shù)，對(duì)股骨頸外側(cè)皮質(zhì)的破壞更小[7]；定位更為精準(zhǔn)，能減少患者術(shù)中的出血量，縮短手術(shù)的時(shí)間。

綜上所述，用新型體外定位器配合空心拉力螺釘治療Pauwels Ⅰ型和Ⅱ型股骨頸骨折的效果顯著，能有效縮短手術(shù)的時(shí)間，減少患者術(shù)中的出血量，減輕其術(shù)后的疼痛感，促進(jìn)其骨折端的愈合和髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。