基于醫(yī)聯(lián)體平臺構建醫(yī)院-基層-家庭癌癥三級護理模式的可行性分析

唐 敏，張 嵐

（1. 保定市兒童醫(yī)院中醫(yī)科，河北 保定 071000 ；2. 河北大學附屬醫(yī)院，河北 保定 071000）

2018 年，美國癌癥學會官方期刊發(fā)表了《2018全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)》報告，評估185 個國家中36種癌癥的發(fā)病率和死亡率，結果顯示，中國癌癥的發(fā)病率和死亡率位居全球首位[1]。惡性腫瘤已成為嚴重威脅我國居民健康和生命安全的重要公共衛(wèi)生問題之一。最新的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在我國死亡的居民中，因患惡性腫瘤而死亡的居民約占23.91%，且近十幾年來惡性腫瘤在我國的發(fā)病率和致死率均呈持續(xù)上升的態(tài)勢，我國每年與惡性腫瘤有關的醫(yī)療支出超過2200 億，惡性腫瘤的防控形勢嚴峻[2]。我科于2018 年3 月至2020 年9月期間對保定市蓮池區(qū)三個社區(qū)內1856 名健康居民與832 例癌癥患者進行癌癥防治及護理知識的問卷調查，旨在了解健康居民與癌癥患者對癌癥防治知識的認知水平，并分析基于醫(yī)聯(lián)體平臺構建癌癥醫(yī)院- 基層- 家庭三級護理模式的可行性。

1 資料與方法

1.1 基線資料

本文的研究對象是保定市蓮池區(qū)三個社區(qū)的1856 名社區(qū)健康居民及832 例癌癥患者。1856名社區(qū)健康居民至調查結束時均身體健康，未患癌癥。這些社區(qū)居民以工人、干部和離退休人員為主（三者共占81.1%），其中有男性1032 名（占55.6%），女性824 名（占44.4%）；文化程度為中學（含高中和中專）的社區(qū)居民占46.3%，文化程度為大專及大專以上的社區(qū)居民占36.6%。詳見表1。832 例癌癥患者以離退休人員為主（占47.8%），其年齡為27 ～73 歲，平均年齡為（57.85±3.32 歲）；其中文化程度為中學（含高中和中專）的患者占67.2%。詳見表2。

表1 被調查社區(qū)居民基本情況表

表2 被調查癌癥患者基本情況表

1.2 方法

1.2.1 設計問卷 本研究采用河北大學附屬醫(yī)院中西醫(yī)結合科自行編寫的《腫瘤的防治及護理常識》問卷對研究對象進行問卷調查。該問卷除了包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度等基本內容外，還包括癌癥防治的基本常識（如高危人群、癌前病變、癌癥的早期癥狀）、了解癌癥防治知識的渠道、發(fā)現(xiàn)患癌的途徑、癌癥的常見并發(fā)癥、癌癥的護理、理想的就診醫(yī)院及期待的病情轉歸等內容。

1.2.2 調查方式 由接受過河北大學附屬醫(yī)院中西醫(yī)結合科護理人員指導的社區(qū)醫(yī)護人員進行調查問卷的發(fā)放及填寫指導（現(xiàn)場填寫），研究對象只需在選中的一欄中打√即可。由研究對象本人或陪同家屬填寫問卷，對于填寫困難者，可通過調查者提問填寫者回答的方式協(xié)助其填寫。

2 結果

2.1 研究對象了解癌癥防治知識的渠道及發(fā)現(xiàn)患癌的途徑

本研究中有78.2% 的社區(qū)居民了解癌癥防治知識的渠道是通過媒體報道（包括網(wǎng)絡、電視廣播、報紙雜志）。詳見表3。本研究中有46.2% 的癌癥患者了解癌癥防治知識的渠道是通過醫(yī)院宣傳，有68.1% 的患者是在身體出現(xiàn)不適后發(fā)現(xiàn)患癌，有19.5% 的患者是在體檢時發(fā)現(xiàn)患癌。詳見表4。

表3 社區(qū)居民了解癌癥防治知識渠道調查表

表4 癌癥患者了解癌癥防治知識渠道及發(fā)現(xiàn)患癌途徑調查表

2.2 癌癥患者與社區(qū)居民了解癌癥基本知識與日常護理的情況

本研究中，癌癥患者對癌癥高危人群、癌癥高危人群的日常注意事項、癌前病變、早期癌癥的癥狀及基本日常護理方面知識的了解程度均明顯高于社區(qū)居民；有53.7% 的社區(qū)居民希望自己患癌后被如實告知，有46.3% 的社區(qū)居民希望自己患癌后病情被隱瞞。詳見表5。

表5 癌癥患者與社區(qū)居民了解癌癥基本知識與日常護理情況調查表[ 例（%）]

2.3 癌癥患者的就醫(yī)行為

本研究中，有79.9% 的癌癥患者在疑似患癌后均選擇在三級綜合醫(yī)院就診并接受診治，有76% 的患者不排斥中醫(yī)治療，有63.9% 的患者正在接受中西醫(yī)結合治療，有20.1% 的患者拒絕接受中醫(yī)治療，有3.9% 的患者選擇放棄治療。詳見表6。

表6 癌癥患者就醫(yī)行為調查表

2.4 癌癥患者及其家屬對癌癥護理的了解程度

本研究中，有59.0% 的癌癥患者及其家屬對癌癥護理的相關知識了解較少，有90.9% 的患者能接受帶癌長期生存。詳見表7。

表7 癌癥患者及其家屬對癌癥護理了解程度調查表（單位：家庭）

3 討論

3.1 癌癥的流行病學數(shù)據(jù)及治療現(xiàn)狀

2019 年1 月，國家癌癥中心發(fā)布了最新一期的全國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)：“2015 年惡性腫瘤發(fā)病人數(shù)約為392.9 萬例，死亡人數(shù)約為233.8 萬例。與歷史數(shù)據(jù)相比，癌癥負擔呈持續(xù)上升態(tài)勢。近10 多年來，惡性腫瘤的發(fā)病率均保持在每年3.9% 左右的增幅，死亡率每年保持在2.5% 左右的增幅。城鄉(xiāng)惡性腫瘤的發(fā)病水平逐漸接近，城市地區(qū)新發(fā)病例數(shù)約為235.2 萬例，占全國新發(fā)病例總數(shù)的59.86% ；城市地區(qū)惡性腫瘤死亡人數(shù)約為133.1 萬例，占全國惡性腫瘤死亡病例的56.93%?！?近年來隨著我國人口老齡化程度的不斷加深、工業(yè)化和城鎮(zhèn)化進程的加快及人們生活習慣和飲食習慣的改變，癌癥的發(fā)病率逐年升高，癌癥的防控形勢日益嚴峻[3]。通過本次調查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)居民對于癌癥防治知識比較匱乏，了解癌癥防治知識的渠道不是很專業(yè)，其對癌癥高危人群、癌前病變、早期癌癥的癥狀、癌癥的日常護理不甚了解；社區(qū)居民在患癌后才對癌癥高危人群、癌癥高危人群的日常注意事項、癌前病變知曉，但其對癌癥的早期癥狀、患癌后護理的了解程度不高。在治療方面，多數(shù)癌癥患者對三級綜合醫(yī)院及專科醫(yī)院比較信賴，多數(shù)患者不排斥中醫(yī)治療和社區(qū)護理，有90.9% 的癌癥患者接受帶癌長期生存，有63.9% 的患者目前正在接受中西醫(yī)結合治療。

3.2 癌癥防治知識普及方式與護理方式亟待改變

本研究對1856 例社區(qū)居民進行調查發(fā)現(xiàn)，其中有77.6% 的社區(qū)居民了解癌癥防治知識的渠道是通過媒體報道，但與其詳細溝通后發(fā)現(xiàn)其中約有75% 的社區(qū)居民對癌癥知識有錯誤理解。在832 例癌癥患者中，有59.0% 的癌癥患者及其家屬對癌癥護理的相關知識了解較少。上述情況的出現(xiàn)可能與以下4 個方面有關：1）智能手機的普及使人們對各種信息的了解由原來的報紙雜志逐漸轉向網(wǎng)絡。2）網(wǎng)絡中的媒體（包括公眾號、自媒體等）對癌癥防治知識的宣傳多帶有廣告性質，對一些抗癌藥物的宣傳過于“妖魔化”“神藥化”，傳遞了錯誤的癌癥防治知識。3）對癌癥防治知識及癌癥護理關注比較多是中老年人群、退休人群或有癌癥患者的家庭，青年人一般對此不甚關注。3）癌癥患者在住院治療期間，院方未對其實施全面的健康宣教，護理方式單一，導致患者及其家屬對癌癥相關知識的知曉率不高[4]。因此，在癌癥防治知識的宣傳及癌癥護理知識的普及方面，需要改變目前現(xiàn)有的方式，加強醫(yī)院宣傳。對住院治療的患者積極進行健康宣教，告知其患癌后正確的護理方式（如飲食護理、運動護理等），并教會患者及其家屬簡單的護理操作[5]。此外，應積極探尋易被患者接受和便于操作的護理模式，為患者提供行之有效的具有延續(xù)性、持續(xù)性的護理服務。

3.3 以醫(yī)聯(lián)體為平臺，構建醫(yī)院-基層-家庭癌癥三級護理模式

近年來我國的醫(yī)改進一步深化，分級診療政策體系逐步完善，力爭到2020 年分級診療模式逐步形成，基本建立符合我國國情的分級診療制度?；诖?，各地區(qū)針對自身的現(xiàn)狀組成了規(guī)模不一的醫(yī)聯(lián)體，形成“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院，康復回基層”的合理就醫(yī)格局[6]。基層醫(yī)療服務是醫(yī)院服務的延續(xù)，是連接醫(yī)院與家庭的重要紐帶，可結合醫(yī)院在醫(yī)療資源上的優(yōu)勢和基層衛(wèi)生機構在地理位置上的便捷[7]，實現(xiàn)醫(yī)院與基層、家庭的分工合作，建立有效的協(xié)作機制，有利于提高整個衛(wèi)生體系的慢性病延續(xù)護理服務能力[8]。醫(yī)院- 基層- 家庭三級護理模式是指醫(yī)院、基層、家庭三個護理單位以患者為中心，協(xié)同對患者進行護理的一種護理模式。該護理模式以三級診療制度為基礎，以醫(yī)聯(lián)體為平臺，以患者為核心，以現(xiàn)代治療與護理觀念為指導，將院內護理與社區(qū)護理有機結合，從醫(yī)院延伸至社區(qū)、家庭。三方護理人員除了要加強對患者身體狀況的關注外，還需關注患者歸家后所處的環(huán)境及個體心理狀態(tài)等方面的因素對其病情的影響，加強對其實施健康教育，調整其日常飲食，指導其進行功能鍛煉，為其營造一個舒適的康復環(huán)境，并針對其癌癥并發(fā)癥（如疼痛、便秘等）進行有針對性的護理干預，使其保持積極的心態(tài)，緩解其精神壓力[9]。三方護理人員要相互配合、取長補短，并隨時交流，保證護理方案的持續(xù)性、規(guī)范性，最終達到為患者提供有效治療和舒適護理服務的目的。

3.3.1 確立“以人為本”的人文理念 醫(yī)院- 基層- 家庭癌癥三級護理模式的核心是“以人為本”，強調患者自身在疾病治療過程中的主動性，使其主動改變不良的生活方式，促進健康行為和生活方式的建立?！耙匀藶楸尽本唧w體現(xiàn)在以下幾個方面：1）護理期間除了要關注患者的病情外，更應關注其生活質量與心理感受[10]。2）重視患者自身在疾病康復中起到的作用，而不僅僅以藥物治療作為促進其康復的唯一手段。在進行各項護理操作時要關注護患之間在心理、倫理等非技術性方面的醫(yī)療關系[11]，結合現(xiàn)代人心理、生理、飲食習慣及生活習慣等方面的特點，因時、因地、因人制宜，為患者制定科學、合理的護理方案。3）向患者灌輸以“我”為本的生態(tài)平衡理念，強調人體自身的協(xié)調，鼓勵患者積極配合中醫(yī)藥方案進行治療[12]，減輕精神、心理、不良生活習慣等“致病因素”的影響，從而使患者達到帶癌長期生存的目的。

3.3.2 融入“治未病”理念 “治未病”理論出自《黃帝內經》：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也”?！爸挝床　彼枷胧菍膊☆A防觀的具體體現(xiàn)[13]?！爸挝床　崩碚搹娬{從整體出發(fā)，重視家庭環(huán)境、生活習慣、情志等因素在疾病發(fā)展、預后方面所起到的作用，精神、生理調養(yǎng)并重。將“治未病”中的“未病先防”“既病防變”和“病后防復”[14]運用在醫(yī)院- 基層- 家庭癌癥三級護理模式中，并貫穿于患者病程的始終，可達到增強體質、提高機體抗病能力、防止癌細胞擴散、緩解癌痛、減輕負性情緒的目的。

3.3.3 以傳統(tǒng)中醫(yī)為特色 在癌癥的中醫(yī)治療中，除了采用中藥內治法來減輕患者的病痛外，還應采取一些外治手段來調節(jié)患者的情志，恢復其機體的平衡狀態(tài)。常用的中醫(yī)外治法包括中藥貼敷療法、針灸療法、推按按摩療法等。研究指出，用中醫(yī)藥療法治療癌癥能在一定程度上提高患者的生存質量，延長其生存期[15]。

綜上所述，目前我國癌癥的發(fā)病率和致死率均較高，而社區(qū)居民對癌癥防治知識的認知水平較低。以醫(yī)聯(lián)體為平臺，構建醫(yī)院- 基層- 家庭癌癥三級護理模式既能彌補醫(yī)院對癌癥管理的不足，又能提高基層衛(wèi)生機構的護理及管理水平，使得醫(yī)院、基層、家庭三方達到優(yōu)勢互補，符合我國慢病管理新模式的要求。