創(chuàng)瘍再生醫(yī)療技術(shù)聯(lián)合自體微粒皮種植治療Wagner 5 級糖尿病足臨床體會

尤世杰 丁明華

糖尿病足是糖尿病患者因下肢遠(yuǎn)端周圍神經(jīng)及血管病變導(dǎo)致的足部感染、 潰瘍或深層組織破壞［1］, 具有致殘率高、 死亡率高等特點(diǎn), 是造成糖尿病患者截肢的主要原因之一。 流行病學(xué)研究資料顯示, 糖尿病足截肢患者平均生存時間僅為5.38年, 截肢后糖尿病足患者5 年內(nèi)死亡率高達(dá)45.8% ～67.0%, 嚴(yán)重威脅了患者的生命安全［2－3］。 為盡可能保留糖尿病足患肢功能、 減少截肢率、 降低死亡率, 本研究筆者將創(chuàng)瘍再生醫(yī)療技術(shù)與自體微粒皮種植聯(lián)合應(yīng)用于33 例Wagner 5 級糖尿病足患者的治療, 取得了滿意的臨床療效, 現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

納入2017 年11 月至2019 年11 月中鐵十二局集團(tuán)有限公司中心醫(yī)院收治的33 例Wagner 5 級糖尿病足患者作為研究對象, 其中男性17 例、 女性16 例, 年齡 54 ～82 歲, 平均 69 歲。 納入標(biāo)準(zhǔn): 符合2 型糖尿病及Wagner 5 級糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn),且糖尿病足為感染缺血混合型 (干濕型)； 2 型糖尿病病史5 年及以上, 且伴有輕度或中度雙下肢動脈硬化； 對本研究知情同意, 并自愿簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn): 合并有嚴(yán)重高血壓、 心腦血管疾病等基礎(chǔ)疾病； 合并有重度小腸功能缺失； 合并有糖尿病腎病等其他嚴(yán)重并發(fā)癥； 對本研究所用藥物成分過敏或為過敏體質(zhì)。 本研究經(jīng)中鐵十二局集團(tuán)有限公司中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn), 且所有患者均簽署了知情同意書。

2 方法

2.1 基礎(chǔ)治療

所有患者入院后均積極予以胰島素調(diào)控血糖、抗生素抗感染、 低分子肝素鈉抗凝、 調(diào)節(jié)血脂、 改善微循環(huán)、 營養(yǎng)神經(jīng)以及營養(yǎng)支持等對癥支持治療。

2.2 創(chuàng)面治療

所有患者創(chuàng)面均采用創(chuàng)瘍再生醫(yī)療技術(shù)聯(lián)合自體微粒皮種植治療, 局部創(chuàng)面經(jīng)壞死組織剜除術(shù)、蠶食清創(chuàng)術(shù)治療后均勻涂抹濕潤燒傷膏, 厚1.5 ～2.0 mm, 并依次填塞覆蓋濕潤燒傷膏藥紗及無菌紗布包扎, 每天換藥2 次, 每次換藥時用無菌干紗布拭凈創(chuàng)面殘余藥膏、 液化物及壞死組織。 待創(chuàng)面肉芽組織生長良好后行自體微粒皮種植: 常規(guī)碘伏消毒鋪巾, 刮勺反復(fù)搔刮創(chuàng)面至少量滲血, 并將創(chuàng)面肉芽組織修剪至與皮緣平齊, 生理鹽水反復(fù)沖洗后, 用植皮鑷及植皮針將微粒皮 (選健側(cè)大腿前外側(cè)或小腿脛后側(cè)為供皮區(qū), 常規(guī)消毒麻醉后, 按供皮區(qū)面積與創(chuàng)面面積比例為1∶10 ～20 輥軸式切取刃厚皮片, 并剪成直徑為1.0 mm 大小的微粒皮,置于生理鹽水中備用； 供皮區(qū)創(chuàng)面行濕潤燒傷膏藥紗及無菌干紗布加壓包扎治療, 每天換藥1 次, 直至創(chuàng)面完全愈合) 以間隔2.0 ～4.0 mm、 深2.0 ～3.0 mm 為準(zhǔn)種植于創(chuàng)面, 繼而覆蓋濕潤燒傷膏藥紗及碘伏紗布加壓包扎固定5 d； 而后繼續(xù)使用濕潤燒傷膏換藥治療, 每天1 次, 直至創(chuàng)面完全愈合。

3 結(jié)果

3.1 治療結(jié)果

33 例患者中除1 例患者未愈出院外, 其余32例患者創(chuàng)面均完全愈合, 愈合時間為77 ～104 d,平均88 d, 且治療過程中均未發(fā)生創(chuàng)面感染； 治療結(jié)束后1 年隨訪, 32 例患者愈后創(chuàng)面均未復(fù)發(fā),愈后患足功能良好。

3.2 典型病例

患者, 男性, 61 歲, 因 “右足破潰流膿10 d”收入院。 患者于入院前10 d 無明顯誘因出現(xiàn)右足拇指紅腫、 感覺異常, 未予特殊處理, 后遠(yuǎn)趾關(guān)節(jié)處皮膚出現(xiàn)破潰流膿, 于家中自行應(yīng)用碘伏換藥治療, 未見好轉(zhuǎn)且拇指逐漸發(fā)黑壞死、 創(chuàng)面逐漸增大、 腫脹加重蔓延, 為求進(jìn)一步治療, 遂來本院就診。 專科檢查: 右足、 右小腿高度腫脹, 腘動脈、足背動脈搏動減弱； 右足拇指處皮膚破潰流膿伴惡臭, 探查可見第一跖趾關(guān)節(jié)面、 拇伸肌腱外露, 探骨試驗陽性, 拇指遠(yuǎn)節(jié)、 近節(jié)趾骨發(fā)黑壞死, 病理性離斷。 臨床診斷: 糖尿病足 (Wagner 5 級)； 2型糖尿??； 糖尿病周圍神經(jīng)病變； 雙下肢動脈硬化閉塞癥； 低蛋白血癥； 營養(yǎng)不良； 重度貧血； 電解質(zhì)紊亂。

患者入院后在積極抗感染、 活血化瘀、 改善微循環(huán)、 糾正電解質(zhì)紊亂以及加強(qiáng)營養(yǎng)等對癥支持治療的基礎(chǔ)上, 局部創(chuàng)面行蠶食清創(chuàng)后予以創(chuàng)瘍再生醫(yī)療技術(shù)聯(lián)合自體微粒皮種植治療 (方法同2.2),治療85 d, 創(chuàng)面完全愈合, 患者出院； 出院后1 年隨訪, 患足功能良好, 愈后創(chuàng)面未復(fù)發(fā)。 治療過程典型圖片見圖1 －8。

圖1 －2 蠶食清創(chuàng)術(shù)后創(chuàng)面情況； 圖3 創(chuàng)面行濕潤燒傷膏換藥治療； 圖4 濕潤燒傷膏治療55 d 后,肉芽組織生長良好, 包裹外露肌腱； 圖5 自體微粒皮種植術(shù)后5 d 創(chuàng)面情況； 圖6 自體微粒皮種植術(shù)后20 d, 創(chuàng)面基本上皮化； 圖7 自體微粒皮種植術(shù)后25 d, 創(chuàng)面基本愈合； 圖8 左大腿供皮區(qū)創(chuàng)面治療10 d 后, 創(chuàng)面愈合, 愈后皮膚無瘢痕增生Fig.1 －2 The wound after encroached debridement on admission； Fig.3 The wound was treated with dressing change of MEBO； Fig.4 After 55 days of treatment with MEBO, granulation tissues grew well to cover the exposed tendons； Fig.5 The wound on day 5 of autologous microskin implantation； Fig.6 The wound on day 20 of autologous microskin implantation； Fig.7 The wound was basically healed on day 25 of autologous microskin implantation； Fig.8 The donor-site wound at left thigh was healed and no hypertrophic scar was observed on day 10 of treatment

4 討論

糖尿病足是局部皮膚組織缺血、 缺氧、 感覺異常導(dǎo)致的慢性進(jìn)行性疾病, 多由血管、 周圍神經(jīng)病變以及機(jī)械性損傷所致［4］。 目前, 臨床治療糖尿病足的方法較多, 如外用敷料、 生長因子、 組織工程、 干細(xì)胞移植等, 但諸多治療方法雖取得了一定的臨床療效［5］, 截肢率及遠(yuǎn)期死亡率卻仍較高, 尤其是Wagner 5 級糖尿病足創(chuàng)面組織缺損較大, 局部皮瓣轉(zhuǎn)移、 異體皮移植等條件欠佳, 皮瓣成活率較低, 截肢率更是居高不下, 如何有效保留患肢功能、 降低截肢率仍是臨床研究的重點(diǎn)及難點(diǎn)［6］。

自體微粒皮種植是一種可以重復(fù)操作的創(chuàng)面修復(fù)方法, 其所用微粒皮含有表皮、 真皮和皮下組織等皮膚全層結(jié)構(gòu), 各層結(jié)構(gòu)能夠快速延伸、 擴(kuò)展,與創(chuàng)面皮膚連接, 實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面快速愈合, 且具有排斥反應(yīng)小、 供皮量少、 成活率高等優(yōu)點(diǎn)［7－8］。 創(chuàng)瘍再生醫(yī)療技術(shù)是通過激活創(chuàng)面組織內(nèi)的潛能再生細(xì)胞, 實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面缺損組織再生修復(fù)的一種治療技術(shù),其內(nèi)含有的有效成分可激活創(chuàng)面組織內(nèi)的潛能再生細(xì)胞, 并將其轉(zhuǎn)化為干細(xì)胞, 再在原位增殖、 分化為創(chuàng)面各層組織細(xì)胞, 且其內(nèi)含有的碳水化合物、脂肪酸、 氨基酸、 維生素等成分, 還可為創(chuàng)面的再生修復(fù)提供豐富的營養(yǎng)物質(zhì), 促進(jìn)創(chuàng)面愈合［9］； 可與創(chuàng)面壞死組織發(fā)生水解、 酶解、 酸敗、 皂化、 酯化和脂化等一系列生物化學(xué)反應(yīng), 無損傷地液化排除壞死組織, 將創(chuàng)面置于生理性濕潤環(huán)境內(nèi), 利于創(chuàng)面的愈合［10－11］； 可在創(chuàng)面表層形成一層保護(hù)膜,隔絕外界病原微生物對創(chuàng)面的侵襲, 防治創(chuàng)面感染［12］。 本研究將創(chuàng)瘍再生醫(yī)療技術(shù)與自體微粒皮種植聯(lián)合應(yīng)用于Wagner 5 級糖尿病足的治療, 結(jié)果顯示, 除1 例患者未愈出院外, 其余32 例患者創(chuàng)面均完全愈合, 且治療過程中均未發(fā)生創(chuàng)面感染, 隨訪1 年愈后創(chuàng)面未復(fù)發(fā)、 患足功能良好。 可見, 創(chuàng)瘍再生醫(yī)療技術(shù)在糖尿病足愈合早期清除壞死組織后, 為創(chuàng)面提供了生理性濕潤環(huán)境, 抑制了細(xì)菌生長； 在糖尿病足愈合中期為創(chuàng)面肉芽組織的生長提供了豐富的營養(yǎng)物質(zhì), 且不會破壞正常組織的修復(fù)進(jìn)程, 為微粒皮的移植創(chuàng)造了良好的條件；在糖尿病足愈合后期為微粒皮的快速成活、 擴(kuò)張?zhí)峁┝顺渥愕臓I養(yǎng)物質(zhì), 實(shí)現(xiàn)了與創(chuàng)面周圍皮膚的“無縫對接”, 促進(jìn)了創(chuàng)面的愈合［13］。

綜上所述, 創(chuàng)瘍再生醫(yī)療技術(shù)聯(lián)合自體微粒皮種植能夠有效促進(jìn)Wagner 5 級糖尿病足創(chuàng)面愈合,提高治愈率, 降低截肢率, 最大限度保留患足功能, 療效顯著, 臨床應(yīng)用價值較高, 值得進(jìn)一步深入研究探討。 特別是近年來隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展, 創(chuàng)瘍再生醫(yī)療技術(shù)、 負(fù)壓封閉引流技術(shù)、異體生物材料被廣泛應(yīng)用于糖尿病足、 壓瘡、 創(chuàng)傷等各種急慢性創(chuàng)面的治療［14］, 尤其是為創(chuàng)面的植皮治療提供了良好條件, 并取得了較好的臨床療效［15］, 如何將異體生物材料、 創(chuàng)瘍再生醫(yī)療技術(shù)、負(fù)壓封閉引流技術(shù)以及自體微粒皮種植等多技術(shù)合理聯(lián)合應(yīng)用于Wagner 5 級糖尿病足的治療值得深入研究探討。