CT血管造影（CTA）聯(lián)合CT灌注成像（CTP）在急性腦梗死診治中的應(yīng)用

林燕紅，肖麗霞，吳曉濤

（深圳市坪山區(qū)人民醫(yī)院 放射科，廣東 510515，）

急性腦梗死是一種臨床常見(jiàn)的腦血管疾病，屬于突然中斷大腦血管導(dǎo)致的腦組織壞死疾病，其發(fā)病相關(guān)于多種病變，如供血?jiǎng)用}粥樣硬化、血栓形成［1］。急性腦梗死起病急，病情嚴(yán)重且進(jìn)展迅速，患者預(yù)后情況較差，是中老年患者致殘、致死的主要原因［2］。因此，早期診斷、早期治療對(duì)患者預(yù)后改善及康復(fù)效果提升有著重要的意義。隨著不斷發(fā)展的影像學(xué)技術(shù)，腦血流灌注情況的評(píng)價(jià)、微血管分布情況的觀(guān)察開(kāi)始廣泛應(yīng)用全腦CT灌注成像（CTP）。該項(xiàng)技術(shù)操作簡(jiǎn)單，在短時(shí)間內(nèi)完成掃描，用于診斷急性缺血性腦血管病時(shí)，可提供詳細(xì)的影像學(xué)信息，利于提高診斷的準(zhǔn)確率［3］。CT 血管造影（CTA）具備無(wú)創(chuàng)性的特點(diǎn)，用其診斷急性腦梗死時(shí)，能夠客觀(guān)地評(píng)估梗死區(qū)供血腦動(dòng)脈，便于醫(yī)生準(zhǔn)確地掌握狹窄和閉塞情況，從而選擇合理的治療方案，促進(jìn)疾病康復(fù)［1］。本院診斷急性腦梗死患者時(shí)，即采用CTA聯(lián)合CTP的方式，診斷結(jié)果較為準(zhǔn)確。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的急性腦梗死患者60例為研究對(duì)象，收治時(shí)間為2020年11月-2021年11月。隨機(jī)將其分為兩組，對(duì)照組與觀(guān)察組各30例。對(duì)照組中，男 17例，女 13例；年齡 43-81歲，平均（57.36±5.41）歲。觀(guān)察組中，男18例，女12例；年齡41-79歲，平均（57.18±5.53）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①與急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］相符；②發(fā)病時(shí)間均未超過(guò)48h；③偏癱、失語(yǔ)、意識(shí)障礙等急性腦血管病變表現(xiàn)明顯存在；④腦損傷癥狀持續(xù)時(shí)間達(dá)到1h以上；⑤知情同意，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在CTA、CTP檢查禁忌癥；②不配合檢查；③CT掃描發(fā)現(xiàn)血性病變；④對(duì)比劑過(guò)敏。經(jīng)比較，兩組一般資料無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組應(yīng)用CTP診斷：①檢查前4h，囑咐患者禁食禁水；②檢查前，頭頸部的飾品去除干凈，如佩戴義齒，義齒也要摘下。告知患者頭頸部在整個(gè)檢查過(guò)程中要保持靜止不動(dòng)，禁止做出吞咽動(dòng)作；③檢查時(shí)，儀器采用256排revolution CT，先開(kāi)展頭顱CT平掃，以平掃結(jié)果為依據(jù)。將感興趣的CTP動(dòng)態(tài)掃描層面確定，如平掃中發(fā)現(xiàn)患者有早期梗死病灶，那么CTP掃描中心層面選擇梗死最大層面，如平掃中并未發(fā)現(xiàn)明顯異常，則CTP掃描中心層面選擇基底節(jié)層面；造影劑選擇碘帕醇注射液，劑量50ml，利用雙筒高壓注射器靜脈注射，注射速率5mL/s，0.9%生理鹽水 40ml以4.5-5mL/s的速率注射；開(kāi)始注射對(duì)比劑時(shí)，動(dòng)態(tài)CT橫軸位掃描即同步在感興趣層面開(kāi)展，掃描間隔時(shí)間1.5s，速度是每圈0.75s，共進(jìn)行32次循環(huán)，層厚5mm，獲取感興趣層面的圖像；評(píng)價(jià)時(shí)可選擇顯示病變最大的層面，對(duì)照同層面大腦的前動(dòng)脈或中動(dòng)脈，獲取時(shí)間-密度曲線(xiàn)，再利用專(zhuān)門(mén)的軟件處理CTP圖像，得到相應(yīng)的參數(shù)；④檢查完成后，分析和評(píng)價(jià)CTP圖像。以中軸線(xiàn)作為中線(xiàn)，在梗死區(qū)及對(duì)側(cè)腦區(qū)相應(yīng)區(qū)域進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的測(cè)量，具體指標(biāo)包含腦灌注值、強(qiáng)化峰值、達(dá)峰時(shí)間、腦血容量。測(cè)量操作由2名醫(yī)生進(jìn)行，取2名醫(yī)生測(cè)量結(jié)果的平均值。

觀(guān)察組應(yīng)用CTP聯(lián)合CTA診斷，CTP檢查方法與對(duì)照組相同。CTA檢查方法：CTP檢查完成后，讓患者等待10min，之后再追加非離子型對(duì)比劑，開(kāi)展CTA檢查。從主動(dòng)脈弓開(kāi)始，直到顱頂均是覆蓋范圍，掃描方式為螺旋掃描；碘帕醇注射液劑量為80ml，按照5mL/s的速率經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，并注射40ml 0.9%生理鹽水；延遲掃描時(shí)間為CTP測(cè)定的靶血管中對(duì)比劑濃度達(dá)到高峰的時(shí)間。電壓、電流分別設(shè)置為120kV、300mA，螺距、層厚分別設(shè)置為0.923：1、1mm；最大密度投影、容積再現(xiàn)圖像利用相應(yīng)軟件獲得；狹窄程度按照狹窄百分比確定，狹窄不超過(guò)30%時(shí)判定為輕度狹窄，狹窄超出30%但未超過(guò)70%判定為中度狹窄，狹窄超過(guò)70%判定為重度狹窄。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察兩組診斷符合情況；觀(guān)察CTP、CTA的表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 診斷符合率比較

對(duì)照組30例患者中，明確診斷為急性腦梗死24例，診斷符合率80.00%（24/30）；觀(guān)察組30例患者均明確診斷為急性腦梗死，診斷符合率100.00%（30/30）。經(jīng)比較，觀(guān)察組診斷符合率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 CTP與CTA表現(xiàn)

2.2.1 CTP表現(xiàn)

本研究60例患者均行CTP檢查，結(jié)果顯示，梗死區(qū)的腦灌注值、腦血容量、強(qiáng)化峰值低于對(duì)側(cè)腦區(qū)，達(dá)峰時(shí)間高于對(duì)側(cè)腦區(qū)，差異顯著（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 梗死區(qū)與對(duì)側(cè)腦區(qū)CTP表現(xiàn)比較（±s）

表1 梗死區(qū)與對(duì)側(cè)腦區(qū)CTP表現(xiàn)比較（±s）

注：與對(duì)側(cè)腦區(qū)相比，*P＜0.05。

n=60 腦灌注值（Hu） 強(qiáng)化峰值（Hu） 達(dá)峰時(shí)間（s） 腦血容量（ml/100g）梗死區(qū) 20.24±5.96* 4.50±0.51* 12.98±1.14* 1.99±0.34*對(duì)側(cè)腦區(qū) 67.07±27.44 7.28±0.52 9.65±0.22 4.65±1.29

2.2.2 CTA表現(xiàn)

觀(guān)察組30例患者接受了CTA檢查，結(jié)果顯示：共檢出41處血管病變，其中，8處為輕度狹窄，占比19.51%；16處為中度狹窄，占比39.02%；13處為重度狹窄，占比31.71%；4處完全閉塞，占比9.76%。

3 討論

腦梗死的主要發(fā)病原因?yàn)橥蝗恢袛嗄X動(dòng)脈血液，使缺氧、缺血性壞死發(fā)生在局部腦組織中。患者發(fā)病后以神經(jīng)功能缺失障礙為主要癥狀表現(xiàn)，如失語(yǔ)、偏癱。急性腦梗死在臨床中較為常見(jiàn)，具有較高的致死率和致殘率，對(duì)患者生命安全、生活質(zhì)量均產(chǎn)生嚴(yán)重影響。研究發(fā)現(xiàn)，在急性腦梗死患者中，約有90%的腦灌注改變要比形態(tài)學(xué)變化出現(xiàn)得早［6］。通常，急性腦梗死發(fā)生后，靜脈溶栓治療需在3h內(nèi)進(jìn)行，才能最大程度地發(fā)揮治療作用，促進(jìn)患者預(yù)后改善［7］。因此，灌注異常區(qū)域的及早發(fā)現(xiàn)、側(cè)支循環(huán)血流情況的科學(xué)評(píng)價(jià)，對(duì)急性腦梗死的診治有著十分重要的意義。

以往，臨床診斷急性腦梗死時(shí)，多采用常規(guī)CT掃描，其影像圖能準(zhǔn)確地顯示病灶位置、病灶大小等信息。初期可較好地診斷腦出血，且含腦出血等病變的患者可有效排出，但當(dāng)患者發(fā)病時(shí)間未超過(guò)24h，或僅有較小的病灶時(shí)，常規(guī)CT掃描并不能準(zhǔn)確檢出［8-9］。隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，臨床采用MRI來(lái)診斷急性腦梗死，雖然提高了診斷的準(zhǔn)確率，但有較高的設(shè)備硬件和軟件要求，且檢查用時(shí)長(zhǎng)，一定程度上限制了其在該疾病診斷中的應(yīng)用［10］。CTP是采用快速掃描技術(shù)和對(duì)比劑團(tuán)注的方法，其原理如下：以中心容積定律、放射性示蹤劑稀釋原理為基礎(chǔ)，將連續(xù)多層次掃描與對(duì)比劑注射同步開(kāi)展，有助于獲得選定層面的每一像素的“時(shí)間-密度”曲線(xiàn)；再根據(jù)該曲線(xiàn)，將各項(xiàng)灌注參數(shù)計(jì)算出來(lái)；同時(shí)，經(jīng)相應(yīng)偽彩或灰度顯示，使灌注圖像形成；最后醫(yī)生參照灌注圖像對(duì)組織器官的灌注狀態(tài)做出評(píng)價(jià)。此種方式有助于較早發(fā)現(xiàn)病灶，且早于形態(tài)學(xué)改變之前［11-12］。本研究?jī)山M患者均給予CTP檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)梗死區(qū)的腦灌注值、腦血容量、強(qiáng)化峰值低于對(duì)側(cè)腦區(qū)，達(dá)峰時(shí)間高于對(duì)側(cè)腦區(qū)，差異顯著（P＜0.05），提示CTP檢查可將急性腦梗死的缺血部位、缺血程度準(zhǔn)確反映出來(lái)。腦灌注值、腦血容量并不會(huì)受到體質(zhì)量、心輸出量的影響，血管床容積才是其主要決定因素。在狹窄或閉塞發(fā)生在供血?jiǎng)用}后，腦血管會(huì)啟動(dòng)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，以能代償性擴(kuò)張狹窄遠(yuǎn)端血管、代償性開(kāi)放側(cè)支血管，使腦血流量維持在正常水平。如果能充分建立側(cè)支循環(huán)，即使完全閉塞供血?jiǎng)用}，也不會(huì)明顯改變梗死腦區(qū)內(nèi)的血管床容積［13］。強(qiáng)化峰值、達(dá)峰時(shí)間的影響因素主要有兩個(gè)，一是供血情況，二是注射速度、延遲時(shí)間等增強(qiáng)方式。因本次研究中所有患者灌注掃描方式相同，因此決定因素僅有感興趣腦區(qū)的供血情況，而梗死區(qū)明顯降低了強(qiáng)化峰值、延長(zhǎng)了達(dá)峰時(shí)間，表明這兩項(xiàng)指標(biāo)的敏感性更高，利于梗死病灶的早期發(fā)現(xiàn)［14］。

研究顯示，急性腦梗死患者發(fā)病后，多數(shù)患者病灶區(qū)域會(huì)合并嚴(yán)重的血管病變情況，如血管狹窄、血管閉塞，而頭頸部血管病變的準(zhǔn)確檢測(cè)有助于明確梗死范圍及梗死程度，進(jìn)而幫助醫(yī)生選擇更加適合的治療方案，改善患者預(yù)后［15］。CTA是專(zhuān)門(mén)用于觀(guān)察血管情況的影像學(xué)手段，具有無(wú)創(chuàng)性的優(yōu)點(diǎn)，十分有利于早期評(píng)估血管堵塞程度。頭頸部CT檢查的覆蓋范圍比較廣，從主動(dòng)脈開(kāi)始，一直到顱頂，可將顱內(nèi)動(dòng)脈和頸段動(dòng)脈有效重建，使缺血區(qū)域內(nèi)供血?jiǎng)用}發(fā)生的病變情況準(zhǔn)確顯示出來(lái)，利于判斷腦缺血原因［16］。本研究?jī)H觀(guān)察組患者聯(lián)合CTA檢查，結(jié)果顯示，共檢出41處血管病變。其中，8處為輕度狹窄，占比19.51%；16處為中度狹窄，占比39.02%；13處為重度狹窄，占比31.71%；4處完全閉塞，占比9.76%。由此可知，臨床診斷急性腦梗死患者時(shí)，CTA檢查可對(duì)病變血管情況做出準(zhǔn)確的觀(guān)察與判斷。CTP檢查單次開(kāi)展情況下，全腦灌注顯示不能完成，掃描層面的病變情況無(wú)法探測(cè)，還需與臨床實(shí)際情況相結(jié)合，聯(lián)合開(kāi)展其他影像學(xué)檢查；CTA可將供血?jiǎng)用}狹窄情況、阻塞部位、側(cè)支血管血流供應(yīng)情況準(zhǔn)確地顯示出來(lái)；CTP聯(lián)合CTA后，形成一站式檢查流程，可實(shí)現(xiàn)定量分析急性腦梗死的損傷程度和范圍，利于將顱腦腫瘤、血管畸形等病變有效排除，便于醫(yī)生開(kāi)展后續(xù)治療，促進(jìn)患者預(yù)后情況改善。

綜上，臨床診治急性腦梗死患者時(shí)，CTA與CTP聯(lián)合檢查的方式，可將更全面的病理學(xué)信息、生理學(xué)信息提供給醫(yī)生，便于醫(yī)生準(zhǔn)確掌握病情，提高診斷的準(zhǔn)確率。同時(shí)，在此基礎(chǔ)上可制定科學(xué)合理的治療方案，促進(jìn)治療效果提升，挽救患者生命，提高生存質(zhì)量。